1、心血管病患者的胰岛素治疗心血管病患者的胰岛素治疗 中日友好医院中日友好医院 杨文英杨文英2020/10/1812型糖尿病与心血管疾病型糖尿病与心血管疾病常见的伴随疾病常见的伴随疾病2020/10/182欧洲心脏病患者中糖调节异常的欧洲心脏病患者中糖调节异常的患病率调查患病率调查l 4961例心脏病患者参加调查，无糖尿病患者例心脏病患者参加调查，无糖尿病患者的患者进行的患者进行OGTT试验试验l 70%的患者存在糖尿病、的患者存在糖尿病、IGT或或IFGl 已知糖尿病患病率已知糖尿病患病率31%，其中，其中93%为为2型糖型糖尿病尿病l 2/3的隐匿性糖调节异常是通过的隐匿性糖调节异常是通过OG
2、TT发现的发现的Euro Heart Hournal(2004)252020/10/183糖尿病患者中心血管疾病的发生率糖尿病患者中心血管疾病的发生率l新诊断的新诊断的2型糖尿病患者型糖尿病患者25%l总糖尿病人群总糖尿病人群50%l占糖尿病死亡原因占糖尿病死亡原因65-75%Am Heart J 1999;138:53302020/10/184糖尿病患者心血管疾病住院死亡糖尿病患者心血管疾病住院死亡率远远高于非糖尿病患者率远远高于非糖尿病患者Diabetes Care 2004 27:455-60糖尿病非糖尿病2020/10/185糖尿病是心血管疾病的等危症糖尿病是心血管疾病的等危症Card
3、iovascular deaths051015202530354045507-year incidence of cardiovascular events(%)Myocardial infarctionStroke-+No diabetestype 2 diabetesprior myocardial infarction-+-+-+-+-+Haffner,NEJM 1998,229-2342020/10/186UKPDS:降低血糖显著降低心血管病变降低血糖显著降低心血管病变及死亡及死亡10203040500Relative risk reduction per 1%decrease in
4、HbA1c(%)Microvascular endpointDiabetes deathMIAll-cause mortalityStrokeAmputation/Death from PVDUKPDS 35:BMJ 2000;321:40512 any 1%decrease in HbA1c was associated with risk reduction2020/10/187糖尿病高血糖时糖尿病高血糖时降糖治疗最有效的措施降糖治疗最有效的措施l胰岛素治疗胰岛素治疗2020/10/1882型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000
5、病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 200空腹血糖空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平(mU/l)2020/10/189胰岛素剂型介绍胰岛素剂型介绍l按作用时间分类按作用时间分类 速效胰岛素类似物（诺和锐）速效胰岛素类似物（诺和锐）/短效人胰岛短效人胰岛素（素（R）中效人胰岛素（中效人胰岛素（NPH）预混人胰岛素预混人胰岛素 诺和灵诺和灵30R 诺和灵诺和灵50R2020/10/1810短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴
6、起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1至至3小时小时作用维持时间作用维持时间:8小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵R2020/10/1811中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：1.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和
7、灵 N2020/10/1812预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵30R2020/10/1813预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 1
8、0 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵50R2020/10/18142型糖尿病患者的高胰岛型糖尿病患者的高胰岛素血症实质素血症实质 高胰岛素原血症高胰岛素原血症2020/10/1815 胰岛素原的转化胰岛素原的转化 胰岛素原胰岛素原 PC3 PC2裂解裂解32,33胰岛素原胰岛素原 裂解裂解65,66胰岛素原胰岛素原 CPH CPH去去31,33胰岛素原胰岛素原 去去64,65胰岛素原胰岛素原 PC2 PC3 胰岛素（胰岛素（51肽）肽）C肽（肽（31肽）肽）2020/10/181601020304050601234胰岛素原
9、的百分比（）对照对照 DM 对照对照 DM 非肥胖非肥胖 肥胖肥胖 正常人与糖尿病患者血中的胰岛素原比例正常人与糖尿病患者血中的胰岛素原比例2020/10/1817胰岛素原是引发心血管病变的元凶胰岛素原是引发心血管病变的元凶l 瑞典瑞典Uppsala地区地区 1221例例1991年年-1995年期间年龄年期间年龄70岁岁的男性的男性l 随访随访10年年l 评价胰岛素敏感性、胰岛素原、真胰岛素与冠心病发生率评价胰岛素敏感性、胰岛素原、真胰岛素与冠心病发生率之间的关系之间的关系l 基线时与冠心病发生相关的指标有体重指数、吸烟、收缩基线时与冠心病发生相关的指标有体重指数、吸烟、收缩压、胆固醇、空腹血
10、糖压、胆固醇、空腹血糖l 校正以上指标后，胰岛素敏感性与校正以上指标后，胰岛素敏感性与CHD发生呈负相关，而发生呈负相关，而胰岛素原与胰岛素原与CHD发生呈正相关，真胰岛素与发生呈正相关，真胰岛素与CHD无关无关EASD 20042020/10/1818心血管疾病患者高血糖的原因心血管疾病患者高血糖的原因l应激性高血糖应激性高血糖 既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖生的急性高血糖l合并糖尿病，病程较长，已经出现合并糖尿病，病程较长，已经出现B细细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖胞功能衰竭而发生的慢性高血糖2020/10/1819应激性高血糖应激性
11、高血糖l无论有无糖尿病史，应激条件下随机血无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖糖11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗即应该开始胰岛素治疗2020/10/1820应激性高血糖应激性高血糖禁食状态禁食状态l静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素岛素l起始剂量起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血，每小时监测血糖，如果糖，如果1小时内血糖无变化，下一小小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增时的胰岛素剂量倍增l血糖控制目标：血糖控制目标：710mmol/l2020/10/1821 注意注意l高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，高血糖状态下机体对胰岛素往往
12、不敏感，初始胰岛素需要量较大初始胰岛素需要量较大l一旦血糖降低到一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降岛素输注量可能需要快速下降2020/10/1822胰岛素治疗降低心梗后的胰岛素治疗降低心梗后的CK-MBChaudhuri A.et al.Circulation.2004;109:849-854 2020/10/1823胰岛素治疗降低心梗患者的胰岛素治疗降低心梗患者的CRPChaudhuri A.et al.Circul
13、ation.2004;109:849-854 2020/10/1824胰岛素治疗降低心梗后的胰岛素治疗降低心梗后的PAI-1Chaudhuri A.et al.Circulation.2004;109:849-854 2020/10/1825应激状态应激状态可进餐可进餐l胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 三餐前立即注射速效胰岛素类似物三餐前立即注射速效胰岛素类似物+睡前睡前NPH 或三餐前或三餐前30分钟注射短效人胰岛素类似物分钟注射短效人胰岛素类似物+睡前睡前NPH2020/10/1826l起始全天总剂量：起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/dayl剂量分配剂量分配 早餐前早餐前20-45%午餐
14、前午餐前 20-30%晚餐前晚餐前20-30%睡前睡前N 20-30%2020/10/1827血糖监测血糖监测l血糖监测血糖监测 全天全天78点血糖谱（三餐前，餐后点血糖谱（三餐前，餐后2小时，小时，睡前、夜间睡前、夜间3点）点）l控制目标控制目标 空腹空腹57mmol/l 餐后血糖餐后血糖11mmol/l的急性心梗患者的急性心梗患者l 在溶栓和使用在溶栓和使用B阻滞剂的基础上随机分为两组：阻滞剂的基础上随机分为两组：l 常规降糖治疗组；常规降糖治疗组；l 胰岛素治疗组（静脉输注至少胰岛素治疗组（静脉输注至少24小时小时-皮下胰岛皮下胰岛素治疗至少素治疗至少3个月）个月）2020/10/182
15、9胰岛素治疗组血糖显著低于胰岛素治疗组血糖显著低于常规治疗组常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组2020/10/1830胰岛素治疗组死亡率显著低于胰岛素治疗组死亡率显著低于常规治疗组常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组2020/10/1831非应激状态非应激状态l治疗原则同普通治疗原则同普通2型糖尿病患者型糖尿病患者l胰岛素使用指征胰岛素使用指征 经饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖不经饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖不能达标者能达标者2020/10/1832胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 30201007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucos
16、ea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day2020/10/18332020/10/1834胰岛素初始之选胰岛素初始之选l在已有口服降糖药物基础上加用睡前在已有口服降糖药物基础上加用睡前NPHl初始剂量为初始剂量为0.2 units/kgl监测血糖监测血糖l3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 IUl空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 mmol/L2020/10/1835l如果睡前如果睡前NPH剂量剂量 20IU，或
17、仍不能，或仍不能使血糖达标，可改为每日使血糖达标，可改为每日2次注射预混次注射预混人胰岛素（人胰岛素（30R或或50R）l推荐保留原有的双胍类、糖苷酶抑制剂推荐保留原有的双胍类、糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物，停用胰岛素促泌或噻唑烷二酮类药物，停用胰岛素促泌剂剂l全天胰岛素剂量约全天胰岛素剂量约1 IU/Kg/day2020/10/1836替代治疗的方法替代治疗的方法l 如何利用简单方案？：如何利用简单方案？：一，两次注射一，两次注射/日：两次预混或自己混合日：两次预混或自己混合R R中长效中长效 注意点注意点1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖满意时血糖满意时1111AmAm左右低血糖左右
18、低血糖 克服克服 10 10AmAm左右左右 小量加餐小量加餐 2 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较较 难控制难控制 量血糖量血糖 波动午餐后血糖升高波动午餐后血糖升高 NPHNPH不能覆不能覆 盖盖 午餐时口服药午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双糖苷酶抑制剂或二甲双胍胍 3 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4 4）晚餐前中）晚餐前中NPHNPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPHNPH不足不足FPG FPG 控制不满意控制不满意2020/10/1837替代治疗的方法替代治疗的方法l如何使用预混胰岛素？如何使
19、用预混胰岛素？l 早餐前早餐前2/32/3日剂量左右，日剂量左右，3030R R多用：多用：l 70 70 NPH NPH覆盖白天覆盖白天 晚餐前晚餐前1/31/3日剂量左右日剂量左右 30 30R R或或 5050R(R(注意注意NPHNPH量量)R:R:以餐后血糖高低调整以餐后血糖高低调整 NPH NPH：以空腹和下餐前血糖调整：以空腹和下餐前血糖调整 2020/10/1838l空腹血糖较高者宜选用空腹血糖较高者宜选用30Rl空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用选用50Rl通常早餐前剂量为全天总量的通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚，晚餐前剂量为全天总
20、量的餐前剂量为全天总量的1/3l调整胰岛素的依据：空腹、早餐后调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小小时血糖，晚餐前、晚餐后时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前小时或睡前血糖血糖2020/10/1839 注意注意l每日每日2次预混胰岛素注射往往对午餐后次预混胰岛素注射往往对午餐后的血糖控制欠佳，可在午餐时服用二甲的血糖控制欠佳，可在午餐时服用二甲双胍或糖苷酶抑制剂双胍或糖苷酶抑制剂2020/10/1840 胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点 基础设定：基础设定：NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6 68 8小时，持续时间小时，持续时间 14 141616小时
21、。小时。睡前睡前 对对FBGFBG最好最好 故故NPH NPH 一次一次/日，日，不能全部覆盖不能全部覆盖 NPH,10Pm NPH,10Pm 基础基础 空白区空白区 2 2Pm-Pm-晚餐前晚餐前 (若用超短效晚餐后若用超短效晚餐后3 3小时小时1212N)N)因此因此NPHNPH一般两次注射一般两次注射/日：日：8 8Am Am 10Pm 10Pm 长效胰岛素，长效胰岛素，能覆盖能覆盖2424小时较好！小时较好！基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前造成餐前R R用量用量 过大过大 2020/10/1841 基础胰岛素基础胰岛素用量估计l如如 46
22、 46 /日日 55 55 /日日 BaSal BaSal 量量/日日l(1)2/3(1)2/3/日日l(2)50%(2)50%/日日l(3)40 50%(3)40 50%/日日l(4)(4)体重体重 0.3 0.3 /日日 2020/10/1842 治疗中的经验治疗中的经验l基础补充充分，约占全天剂量的基础补充充分，约占全天剂量的4040l睡前血糖下降满意睡前血糖下降满意 FBG FBG 满意满意l三餐前三餐前 R R 压力减轻压力减轻2020/10/1843胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点 ：替代治疗的胰岛素时替代治疗的胰岛素时 :如果存在胰岛素抵抗如何处理？如果存在胰岛素抵抗如何
23、处理？固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)a)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍 INS INS：控制体重上升，减少控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 ：稳定血糖，减少胰岛素用量稳定血糖，减少胰岛素用量 b)b)糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合INS INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c c）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控
24、制饮食，减轻体重，合理运动时间 2020/10/1844 胰岛素替代用量估计胰岛素替代用量估计l 2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 1.0 /kg/kg/日日l 1 1型糖尿病型糖尿病 0.70.8 0.70.8 /kg/kg/日日2020/10/1845 中国糖尿病学会推荐中国糖尿病学会推荐2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)空腹空腹非空腹非空腹4.46.1 4.46.1 4.48.04.48.07.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压(mmH
25、g)(mmHg)130/80130/80 130/80 140/90140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.51.11.11.10.91.10.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.04.02020/10/1846谢谢您的聆听与观看THANK YOU FOR YOUR GUIDANCE.感谢阅读！为了方便学习和使用，本文档的内容可以在下载后随意修改，调整和打印。欢迎下载！汇报人：XXX日期：20XX年XX月XX日
