1、慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在肾脏及心脏共患疾病上，即心肾综合征。心肾综合征心肾综合征(CRS)(CRS)的定义：的定义：指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭加重心脏和肾脏功
2、能的共同损害和衰竭 J J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539 ADHERE登记资料，登记资料，107920例急性失代例急性失代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，Scr2mg/dl（176.8mol/l）者占）者占30，Ccr越越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后能显示预后*心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多*SOLVD研究。GFR60ml/min/1.73m2者死亡率为40%*P
3、RIME-2研究。GFR76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P10天增加3倍Jask,J Card Failure 2003;9:227临床上心脏与肾脏损临床上心脏与肾脏损伤常常共存；伤常常共存；2030%2030%的冠心病患者的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病合并有慢性肾脏疾病（CKD)CKD)；约约50%50%的的CKDCKD患者会发患者会发生心血管疾病生心血管疾病 Clin Med,2002,2:195-200美国肾脏病协会肾脏病美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，首位死亡原因，CKDCKD患者患者1
4、010年冠年冠心病风险心病风险20%20%；慢性肾脏疾病应；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进该被认为是冠心病的等危症而进行管理行管理u脑利钠肽：脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，在慢性肾脏疾病患者，BNPBNP水平与心血管疾病病死率、总病死率水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关和肾脏疾病的进展相关*脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；激素；ADHFADHF患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也患
5、者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利钠肽可使钠肽可使ADHFADHF患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作用。利钠肽的心脏保护作用。*脑利钠肽可扩张脑利钠肽可扩张ADHFADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能缩
6、血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能 。J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539ADHF患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利钠肽可使ADHF患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作用。脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球
7、滤过功能。肾功能障碍与射血分数相比前者是预示死亡的更强因素8mol/l）者占30，Ccr越低死亡率越高。因稀释后的溶液不稳定，故应现用现配3 低钙时：应及时补充含钙食品，如牛奶、钙剂、维生素D或静脉缓慢注射10%的葡萄糖酸钙10-20ml，注射注意5min，以促进钾离子向细胞内转移。ADHERE登记资料，107920例急性失代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，Scr2mg/dl（176.治疗目标：纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，防治心肾进一步损伤。2 肾性高血压 长期血压升高可使心室肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰。临床上心脏与肾脏损伤常常共存；(4)加强营养适当体育锻练以增强
8、体质增加抵抗力。（3)严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口防止污染(4)加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。消瘦或肥胖着宜酌情予以加减。随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在肾脏及心脏共患疾病上，即心肾综合征。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭心肾综合征的分型心肾综合征的分型(Ronco)(Ronco)：u急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1CRS 1型）型）u慢性心肾综合征（
9、慢性心肾综合征（CRS 2CRS 2型）型）u急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3CRS 3型型)u慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4CRS 4型）型）u继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（CRS 5CRS 5型）型）J J Am Coll cardiol Am Coll cardiol 2008;52;1527-15392008;52;1527-1539 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为肾脏疾病分为5 5期（期（K/DOQI)K/DOQI)：分期分期 描述描述 GFR(ml/min/1.73m GFR(ml/min
10、/1.73m 2 2)1 1肾损伤，肾损伤，GFR GFR 正常或增加正常或增加 9090 2 2肾损伤，肾损伤，GFR GFR 轻度下降轻度下降 60 608989 3 3GFR GFR 中度下降中度下降 30 305959 4 4GFR GFR 严重下降严重下降 15 152929 5 5肾衰竭肾衰竭 15(15(或透析）或透析）慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和舒张功能减退和(或）不良心血管事件增加或）不良心血管事件增加5050的的5 5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病5 5期肾衰患者心梗后的
11、期肾衰患者心梗后的2 2年死亡率高达年死亡率高达5050，一，一般人群心梗后的般人群心梗后的1010年死亡率为年死亡率为2525慢性肾衰患者较年龄慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险高心脏性死亡的风险高10-2010-20倍倍Am J Kindey Dis 1998;32:S112-9 左心力衰竭的机制 导致左心排血量急剧下降或充盈障碍引起肺循环压力骤然升高出现的 急性肺水肿急性肺水肿发生机制心力衰竭的诱因 感染 心律失常 过重的体力劳动或情绪激动 钠盐摄入过多 妊娠分娩 血容量增加突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼吸困难明显，病人不能平卧，只能端坐呼吸。
12、呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐惧，紧张，面色灰白，口唇发绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷等。体格检查体格检查 肺部湿性啰音 心脏体征：第二心音亢进*CKDCKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEIACEI和和受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗相关的毒副作用相关的毒副作用*研究表明：对于血肌酐水平大于研究表明：对于血肌酐水平大于210mol/L210mol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，的心肌梗死后慢性心衰患者，受体阻滞剂可受体阻滞剂可延长其生存时间，对延长其生存时间，对
13、eGFR30eGFR3045ml/min45ml/min的的患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失失*ACEI/ARB:ACEI/ARB:约约15153030的重度心衰患者的重度心衰患者应用应用ACEI/ARBACEI/ARB后出现血肌酐水平显著后出现血肌酐水平显著升高升高 eGFR60ml/min eGFR60ml/min的患者，的患者，ACEI/ARBACEI/ARB慎用慎用 eGFR30ml/min eGFR30ml/min的患者，的患者，ACEI/ARBACEI/ARB禁忌禁忌*地高辛：地高辛：eGFR50ml/mineGFR50ml/min
14、的老年患者，的老年患者，地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个重要的辅助手段重要的辅助手段*醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：可引起高钾血症，可引起高钾血症，应与袢利尿剂合用，当应与袢利尿剂合用，当eGFR30ml/LeGFR30ml/L时，应避免与时，应避免与ACEIACEI或或ARBARB合用合用地高辛：eGFR50ml/min的老年患者，地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个重要的辅助手段缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为5期（K/DOQI)：2 严密监测病人
15、的心率和血压心肾联合损害临床较为常见，必须充分认识心脏和肾脏之间的相互关系8mol/l）者占30，Ccr越低死亡率越高。心血管疾病是慢性肾脏疾病患者消瘦或肥胖着宜酌情予以加减。（3)严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口防止污染(4)加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。Clin Med,2002,2:195-200在慢性肾脏疾病患者，BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关（3）度心衰应卧床休息，以减轻心脏负担，避免劳累及情绪激动。脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血
16、流动力学参数和肾小球滤过功能。5 观察病人的咳嗽情况，痰液的性质，量。应用利尿剂的观察及护理：醛固酮受体拮抗剂：可引起高钾血症，应与袢利尿剂合用，当eGFR30ml/L时，应避免与ACEI或ARB合用(4)加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭肾功能障碍预示预后不良每日摄入的钠盐量不超过2克，相当于食盐5克,高血钾时应积极处理或进行透析治疗。*血液滤过或血液透析：血液滤过或血液透析：包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静静脉血液滤过，常用包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静静脉血液滤过，常用
17、于药物治疗无效、对利尿剂无反应时于药物治疗无效、对利尿剂无反应时 单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应 缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力轻心脏前负荷，提高心肌收缩力 注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱急救口诀 急性左心衰发生后的急救口诀：坐位下垂降前荷，酒精高氧吗啡静，利尿扩管两并用，强心
18、解痉激素添。急救要点1 体位；患者取坐位，双腿下垂，15分钟四肢轮扎止血带（宽橡皮，肩以下10厘米，腹股沟下15厘米，每次结扎3个肢体，每肢体15-20分钟，压力稍低于收缩压，应可扪及脉搏），以减少静脉回心血量。2 吸氧：高流量（6-8升/分）鼻导管给氧或面罩给氧，配合20%-30%酒精湿化氧气吸入，以降低肺泡表面张力。急救要点 3迅速建立静脉通道遵医嘱正确用药：（1）镇静；吗啡（5-10毫克静脉缓注）（2）强心：西地兰（20-40毫克稀释后静脉推注）（3）利尿：呋塞米（20-40毫克静推2分钟推注完）（4）扩血管：泵用硝普钠或硝酸甘油 （5）解痉：氨茶碱（泵用或静脉滴注）（6）激素：地塞米松
19、，甲泼尼龙急救要点4 监护：监测血清电解质，血细胞计数，血气分析，维持气道通畅，记录尿量5 观察病人的咳嗽情况，痰液的性质，量。协助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅。护理问题 气体交换受损：与急性肺水肿有关 心博出量不足：与急性心功能不全有关 恐惧：与窒息，呼吸困难有关 潜在并发症：心源性休克，猝死有关护理措施 一般护理：（1）度心衰不必过分限制活动（2）度心衰应避免剧烈工作及弯腰等活动缩短工作时间（3）度心衰应卧床休息，以减轻心脏负担，避免劳累及情绪激动。（4）密切观察病情变化1530 min巡视1次，协助患者生活护理。（5）准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、24 h出入量特别是尿量。（6）训练
20、患者床上解便，切忌下床排便以免加重心脏负担导致病情恶化甚至猝死。（7）协助患者定时翻身预防褥疮的发生，严格控制饮水量及输液量。针对各种诱因的护理 1.感染的控制 由于慢性肾衰抵抗力极低易发生呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤黏膜感染等而呼吸道感染是诱发心衰的重要因素。（1）尽量避免去公共场合注意保暖防止受凉。（2）病室应单独设置不与其他病种同处一室，保持病室空气清新流通。每周空气消毒、每月空气培养。（3)严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口防止污染 (4)加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。针对各种诱因的护理2 肾性高血压肾性高血压 长期血压升高可使心室肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰。因
21、此坚持规律服药积极控制血压是慢性肾衰病情稳定延长生命的有效方法之一。应严格控制水、钠入量并配合利尿剂及降压药物治疗尿毒症患者通过透析疗法超滤原理排出体内过多的水、钠。对难以控制的恶性高血压可静脉使用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，监测血压降压要适度。应根据血压下降的速度与幅度调节泵入速度，不宜过速和过低。针对各种诱因的护理3 水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱 水、钠潴留高血钾、低血钙、酸中毒等均可引起心衰甚至心脏骤停。当有水、钠潴留时可予利尿剂。每日摄入的钠盐量不超过2克，相当于食盐5克,高血钾时应积极处理或进行透析治疗。4 贫血贫血 贫血是导致心肌缺血、心力衰竭的重要因素。对于
22、贫血的慢性肾衰患者给予营养支持对极度贫血患者可输入少量新鲜血或红细胞悬液。心博出量不足：与急性心功能不全有关住院后肾功能恶化的程度更能显示预后（4）扩血管：泵用硝普钠或硝酸甘油研究表明：对于血肌酐水平大于210mol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，受体阻滞剂可延长其生存时间，对eGFR5min，以促进钾离子向细胞内转移。73m2者死亡率为40%急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。吗啡（5-10毫克静脉缓注）每日摄入的钠盐量不超过2克，相当于食盐5克,高血钾时应积极处理或进行透析治疗。应用利尿剂的观察及护理：表情：恐惧，紧张，面色灰白，口唇发绀，烦躁不安，大汗淋漓
23、，皮肤湿冷等。用药的护理 应用血管扩张剂的观察及处理：1 观察心力衰竭症状有无缓解 2 严密监测病人的心率和血压 3 静滴硝普钠时应注意：硝普钠见光易变质分解，应避光输液。因稀释后的溶液不稳定，故应现用现配 避免大剂量长期使用 用药的护理 应用利尿剂的观察及护理：1 水肿有无消退，呼吸困难有无好转，尿量有无增加，2 记录24小时出入量，每天同一时间监测体重。3 观察电解质有无紊乱4 大剂量应用注意监测病人的血压饮食护理 应给高热量、高维生素、高钙、低盐、低磷、优质低蛋白、易消化的饮食。饮食护理蛋白质的摄入量：要求60以上的蛋白质必须是富含必要氨基酸的蛋白，如鸡蛋瘦肉和牛奶等。热量：每日约125
24、.5千焦耳/公斤。消瘦或肥胖着宜酌情予以加减。其他除有水肿高血压和少尿要限制食盐外一般不宜过分限制。只要求尿量每日超过1升一般无需限制饮食中钾，对尿少及水肿和心力衰竭者应严格控制进液量，但对尿量超过1000 ml而无水肿者，则不宜限制水的摄入。2 高钾患者：避免食含钾较高的食品，如萝卜、白菜、葡萄、西瓜、香蕉等。3 低钙时：应及时补充含钙食品，如牛奶、钙剂、维生素D或静脉缓慢注射10%的葡萄糖酸钙10-20ml，注射注意5min，以促进钾离子向细胞内转移。出院指导1 注意卫生，预防感染，注意休息，防止劳累。2监测血压，控制血压在135/75毫米汞柱以下，每日测量体重，尿量，以便对摄入液体量加以
25、控制，减轻心脏负担。3按时服药，避免使用肾毒性药物，4 定期随访，保持愉快心情，积极面对人生，减轻悲观情绪。慢性心肾综合征（CRS 2型）4 大剂量应用注意监测病人的血压每日摄入的钠盐量不超过2克，相当于食盐5克,高血钾时应积极处理或进行透析治疗。4 监护：监测血清电解质，血细胞计数，血气分析，维持气道通畅，记录尿量心衰合并肾衰治疗策略（2）强心：西地兰（20-40毫克稀释后静脉推注）慢性心肾综合征（CRS 2型）感染的控制 由于慢性肾衰抵抗力极低易发生呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤黏膜感染等而呼吸道感染是诱发心衰的重要因素。心脏体征：第二心音亢进脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏
26、前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能。临床上心脏与肾脏损伤常常共存；心血管疾病是慢性肾脏疾病患者（2）病室应单独设置不与其他病种同处一室，保持病室空气清新流通。8mol/l）者占30，Ccr越低死亡率越高。首位死亡原因，CKD患者10年冠J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539（2）度心衰应避免剧烈工作及弯腰等活动缩短工作时间呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。对难以控制的恶性高血压可静脉使用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，监测血压降压要适度。2 肾性高血压 长期血压升高可使心室
27、肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰。蛋白质的摄入量：要求60以上的蛋白质必须是富含必要氨基酸的蛋白，如鸡蛋瘦肉和牛奶等。应用利尿剂的观察及护理：单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应GFR60ml/min/1.心肾联合损害临床较为常见，必须充分认识心脏和肾脏之间的相互关系（3）度心衰应卧床休息，以减轻心脏负担，避免劳累及情绪激动。(4)加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539心肾联合损害临床较为常见，必须充分认识心脏和肾脏之间的相互关系应给高热量、高维生素、高钙、低盐、
28、低磷、优质低蛋白、易消化的饮食。应用血管扩张剂的观察及处理：肾损伤，GFR 轻度下降每日摄入的钠盐量不超过2克，相当于食盐5克,高血钾时应积极处理或进行透析治疗。（3）度心衰应卧床休息，以减轻心脏负担，避免劳累及情绪激动。（3)严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口防止污染(4)加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。导致左心排血量急剧下降地高辛：eGFR50ml/min的老年患者，地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个重要的辅助手段1 注意卫生，预防感染，注意休息，防止劳累。Clin Med,2002,2:195-200因稀释后的溶液不稳定，故应现用现配2 肾性高血压 长期血压升高可使心室肥厚
29、、心脏扩大、心律失常而出现心衰。缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力u心肾联合损害临床较为常见，必须充分认识心脏和心肾联合损害临床较为常见，必须充分认识心脏和肾脏之间的相互关系肾脏之间的相互关系u心肾衰竭治疗的关键是维持患者心肾衰竭治疗的关键是维持患者脆弱脆弱的水电平衡的水电平衡u治疗目标：纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，治疗目标：纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，防治心肾进一步损伤。不必将全部病理改善症状，防治心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可u治疗心肾综合征需要多学科的通力协作治疗心肾综合征需要多学科的通力协作,结合心脏、结合心脏、肾脏、重症监护的知识，取得肾脏、重症监护的知识，取得CRSCRS的共识的共识
