1、房颤治疗新指南解读苏州大学附属一院苏州大学附属一院 蒋文平蒋文平20112011年年9 9月月20112011上海心律失常论坛上海心律失常论坛2021/3/71一一.前言前言2021/3/721.AF1.AF治疗仍是心律失常治疗中重要问题20102010年年ESCESC和和20112011年年ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS各自修订了各自修订了AFAF治疗指南治疗指南2021/3/73ESC GUIDELINESESC GUIDELINESGuidelines for the management of atrialGuidelines for the management o
2、f atrialfibrillationfibrillationThe Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of theThe Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of theEuropean Society of Cardiology(ESC)European Society of Cardiology(ESC)Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Dev
3、eloped with the special contribution of the European Heart Rhythm AssociationAssociation(EHRA)(EHRA)Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)Authors/Task Force Members:A.John Camm(Chairperson)(UK)Aut
4、hors/Task Force Members:A.John Camm(Chairperson)(UK)*,Paulus Kirchhof,Paulus Kirchhof(Germany),Gregory Y.H.Lip(UK),Ulrich Schotten(The Netherlands),(Germany),Gregory Y.H.Lip(UK),Ulrich Schotten(The Netherlands),Irene Savelieva(UK),Sabine Ernst(UK),Isabelle C.Van Gelder(The Irene Savelieva(UK),Sabine
5、 Ernst(UK),Isabelle C.Van Gelder(The Netherlands),Netherlands),Nawwar Al-Attar(France),Gerhard Hindricks(Germany),Bernard PrendergastNawwar Al-Attar(France),Gerhard Hindricks(Germany),Bernard Prendergast(UK),Hein Heidbuchel(Belgium),Ottavio Alfieri(Italy),Annalisa Angelini(UK),Hein Heidbuchel(Belgiu
6、m),Ottavio Alfieri(Italy),Annalisa Angelini(Italy),(Italy),Dan Atar(Norway),Paolo Colonna(Italy),Raffaele De Caterina(Italy),Dan Atar(Norway),Paolo Colonna(Italy),Raffaele De Caterina(Italy),Johan De Sutter(Belgium),Andreas Goette(Germany),Bulent Gorenek(Turkey),Johan De Sutter(Belgium),Andreas Goet
7、te(Germany),Bulent Gorenek(Turkey),Magnus Heldal(Norway),Stefan H.Hohloser(Germany),Philippe Kolh(Belgium),Magnus Heldal(Norway),Stefan H.Hohloser(Germany),Philippe Kolh(Belgium),Jean-Yves Le Heuzey(France),Piotr Ponikowski(Poland),Frans H.RuttenJean-Yves Le Heuzey(France),Piotr Ponikowski(Poland),F
8、rans H.Rutten(The Netherlands).(The Netherlands).2021/3/742011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients WithAtrial Fibrillation(Updating the 2006 Guideline):A Report of the AmericanAtrial Fibrillation(Updating the 20
9、06 Guideline):A Report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force onCollege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force onPractice GuidelinesPractice Guidelines2011 Writing Group Members,L.Samuel Wann,Anne B.Curtis,Craig T.January,2011 Wr
10、iting Group Members,L.Samuel Wann,Anne B.Curtis,Craig T.January,Kenneth A.Ellenbogen,James E.Lowe,N.A.Mark Estes,III,Richard L.Page,Kenneth A.Ellenbogen,James E.Lowe,N.A.Mark Estes,III,Richard L.Page,Michael D.Ezekowitz,David J.Slotwiner,Warren M.Jackman,William G.Michael D.Ezekowitz,David J.Slotwin
11、er,Warren M.Jackman,William G.Stevenson,Cynthia M.Tracy and Alice K.JacobsStevenson,Cynthia M.Tracy and Alice K.JacobsCirculation Circulation 2011;123;104-123;originally published online Dec 20,2010;2011;123;104-123;originally published online Dec 20,2010;DOI:10.1161/CIR.0b013e3181fa3cf4DOI:10.1161/
12、CIR.0b013e3181fa3cf4Circulation is published by the American Heart Association.7272 Greenville Circulation is published by the American Heart Association.7272 Greenville Avenue,Dallas,TXAvenue,Dallas,TX7251472514Copyright 2011 American Heart Association.All rights reserved.Print ISSN:Copyright 2011
13、American Heart Association.All rights reserved.Print ISSN:0009-7322.Online0009-7322.OnlineISSN:1524-4539ISSN:1524-4539The online version of this article,along with updated information and services,The online version of this article,along with updated information and services,isislocated on the World
14、 Wide Web at:located on the World Wide Web at:http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/123/1/104http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/123/1/1042021/3/752.AF2.AF临床评估(1)(1)是否有相伴疾病，如高血压、冠心病、心衰、糖尿病、是否有相伴疾病，如高血压、冠心病、心衰、糖尿病、卒中、卒中、COPDCOPD、外周血管病等、外周血管病等(2)(2)是否有诱发因素，如体力活动、精神刺激、酗酒等是否有诱发因素，如体力活动、精神刺
15、激、酗酒等(3)AF(3)AF症状是轻还是重症状是轻还是重(严重性按严重性按HERAHERA评分评分)，是否有血流，是否有血流 动力学障碍动力学障碍(4)AF(4)AF发作次数多还是少，持续时间短还是长发作次数多还是少，持续时间短还是长(5)AF(5)AF家族史家族史2021/3/763.3.欧洲心律协会(EHRA)(EHRA)评分表 EHRA 1 EHRA 1级级 无症状无症状 EHRA 2 EHRA 2级级 轻微症状，正常日常活动轻微症状，正常日常活动不受影响不受影响 EHRA 3 EHRA 3级级 严重症状，正常日常活动严重症状，正常日常活动受影响受影响 EHRA 4 EHRA 4级级
16、致残性症状，不能维持正致残性症状，不能维持正常日常活动常日常活动2021/3/774.AF4.AF类型初诊的初诊的AFAF 阵发性阵发性AFAF (通常通常48hr)7 (7天或要求复律天或要求复律)长持续长持续AF AF (持续持续1 1年以上年以上)持久持久AFAF (公认放弃复律公认放弃复律)2021/3/78二.房颤复律和维持窦律2021/3/791.AF1.AF复律选择 新发新发AF48hrAF48hr 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 是是 否否 电转复电转复 结构性心脏病结构性心脏病 是是 否否 胺碘酮静注胺碘酮静注 伊布利特伊布利特iviv 普罗帕酮普罗帕酮iviv 氟卡尼氟卡
17、尼iviv 2021/3/7102.ESC 2010 2.ESC 2010 指南推荐AFAF复律药物和应用剂量胺碘酮胺碘酮 5mg/kg 5mg/kg 静注静注1hr1hr，随后，随后50mg/h50mg/h维持，窦律恢复维持，窦律恢复 多比较慢，但可减慢多比较慢，但可减慢AFAF心室率心室率普罗帕酮普罗帕酮 2mg/kg2mg/kg静注静注10min10min或口服或口服450-600mg450-600mg，不适，不适 用于明确的结构性心脏病，用于明确的结构性心脏病，AFLAFL可转成可转成1:11:1房室传导加房室传导加 快心率。快心率。氟卡尼氟卡尼 2mg/kg2mg/kg静注静注10m
18、in10min或口服或口服200-300mg200-300mg，也不能，也不能 用于明确的结构性心脏病，也能增加用于明确的结构性心脏病，也能增加AFLAFL的房室传导比例。的房室传导比例。2021/3/711依布利特依布利特 1mg/10min 1mg/10min 静注，必要时相隔静注，必要时相隔10min10min，再可静，再可静 注注1mg/10min1mg/10min，转复，转复AFLAFL比较比较AFAF有效，如发生多形性室速，有效，如发生多形性室速，常需电复律。常需电复律。Vernakalant 3mg/kgVernakalant 3mg/kg静注静注10min10min，相隔，相隔
19、15min15min后第二剂，后第二剂，静脉静脉2mg/kg 10min2mg/kg 10min，最近批准应用。根据，最近批准应用。根据AVRO-STUDYAVRO-STUDY 试验，与胺碘酮试验，与胺碘酮1:11:1对比应用，对比应用，90 min90 min内胺碘酮转复率内胺碘酮转复率 5.2%(6/1165.2%(6/116例例)，VernakalantVernakalant转复率转复率51.7%(60/11651.7%(60/116例例)，复律快复律快(11min)(11min)，且无，且无TdPTdP、VFVF或多形性或多形性VTVT、持续性、持续性VTVT 发生。发生。2021/3
20、/7123.3.远期维持窦律药物 (ESC 2010 AF(ESC 2010 AF指南推荐)2021/3/7134.4.维持窦律措施(ACCF 2011)(ACCF 2011)无或轻微无或轻微 高血压高血压 冠心病冠心病 心衰心衰 心脏心脏 决奈达龙决奈达龙 LVH LVH 多菲利特多菲利特 胺碘酮胺碘酮 氟卡尼氟卡尼 (有实据有实据)决奈达龙决奈达龙 多菲利特多菲利特 普罗帕酮普罗帕酮 索他洛尔索他洛尔 无无 有有 胺碘胺碘酮酮 RFCA RFCARFCA RFCA胺碘酮胺碘酮 FRCAFRCA多菲利特多菲利特 决奈达龙决奈达龙 胺碘酮胺碘酮 氟卡尼氟卡尼 普罗帕酮普罗帕酮 索他洛尔索他洛尔
21、 胺碘酮胺碘酮 RFCA RFCARFCA RFCA 多菲利特多菲利特2021/3/7145.5.远期维持窦律药物(ACCF 2011)(ACCF 2011)(1)(1)推荐推荐DronedaroneDronedarone用于阵发性用于阵发性AFAF或持续性或持续性AFAF复律后，复律后，降低住院次数降低住院次数 (a(a、B)B)(2)(2)级心功能、或过去四周有过级心功能、或过去四周有过HFHF，尤其，尤其LVEF35%LVEF35%，不能应用此药不能应用此药 (、B)B)2021/3/7156.6.导管消融维持窦律 (ESC 2010(ESC 2010推荐级别)(1)AFL (1)AFL
22、或或AFLAFL伴伴AF AF 、B B (2)(2)阵发性阵发性AFAF，有症状，有症状，AADAAD治疗无效治疗无效 aa、A A (3)(3)持续性持续性AFAF，有症状，耐药物，有症状，耐药物 aa、B B (4)(4)持续性持续性AFAF，有症状、持续已久、耐药物，有症状、持续已久、耐药物 bb、C C (5)(5)心衰伴心衰伴AFAF，已接受包括胺碘酮在内治疗，已接受包括胺碘酮在内治疗 不能缓解症状不能缓解症状 bb、C C (6)(6)阵发性阵发性AFAF，有症状、无器质性心脏病，有症状、无器质性心脏病 未经药物治疗，就接受消融未经药物治疗，就接受消融 bb、B B2021/3/
23、7167.7.导管消融维持窦律(ACCF 2011(ACCF 2011推荐)(1)(1)症状来自症状来自AFAF，AADAAD维持维持SRSR失败，失败，LVLV功能大致正常，不符合功能大致正常，不符合 COPD COPD，建议在有经验的中心，建议在有经验的中心RFCARFCA治疗治疗 、A A(2)(2)症状性持续性症状性持续性AFAF都可接受都可接受RFCA RFCA aa、A A(3)(3)症状性阵发性症状性阵发性AFAF，LALA扩大，扩大，LVLV功能不全，功能不全，RFCARFCA治疗治疗 bb、A A2021/3/7178.8.二个指南对RFCARFCA治疗AFAF的差别(1)(
24、1)二个指南都未提示二个指南都未提示RFCARFCA作为作为AFAF的一线治疗的一线治疗(2)(2)二个指南都提到二个指南都提到RFCARFCA需在有经验、操作熟练的中心进行需在有经验、操作熟练的中心进行(3)(3)在病例选择上有所区别，症状性阵发性在病例选择上有所区别，症状性阵发性AFAF，心脏无明显，心脏无明显 器质性异常，器质性异常，AADAAD治疗无效，治疗无效，ESCESC作为作为aa、A A推荐，推荐，ACCFACCF 作为作为 、A A推荐推荐2021/3/718三.AF.AF控制心室率2021/3/7191.HR1.HR控制选择 HR HR控制控制 症状轻或无症状症状轻或无症状
25、 症状重症状重 宽松地控制宽松地控制HR HR 严严格控制格控制HRHR 静息静息HR110BPM HR110BPM 静息静息HR80BPMHR80BPM 中等度体力中等度体力 HR110BPMHR6565岁，岁，都应接受抗栓治疗都应接受抗栓治疗 、A A (2)(2)欧洲新指南推荐欧洲新指南推荐CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc和和HAS-BLEDHAS-BLED评分，评分，评估评估AFAF患者血栓和出血风险，权衡治疗得失，选择抗患者血栓和出血风险，权衡治疗得失，选择抗栓栓 治疗治疗 2021/3/7282.CHA2.CHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc血栓风险评
26、分与校正卒中率(%(%年)CHA2DS2VASc血栓风险评分血栓风险评分 据据CHA2DS2VASc评分，校正年卒中率评分，校正年卒中率%年年标记标记血栓风险因素血栓风险因素评分评分CHA2DS2-VASc计分计分分析例数分析例数7329校正校正年卒中率年卒中率%C充血性心衰充血性心衰/LVD1010%H高血压高血压114221.3%A年龄年龄752212302.2%D糖尿病糖尿病1317303.2%S卒中卒中/TIA/SE2417184.0%V血管病血管病1511596.7%A年龄年龄65-74166799.8%S性别性别(女女)172949.6%最高最高98826.7%91415.2%20
27、21/3/7293.HAS-BLED3.HAS-BLED出血风险评分 计分计分3 3为出血高危者为出血高危者标记标记风险因素风险因素计分计分H高血压高血压1A异常肾肝功能异常肾肝功能(各计各计1分分)1或或2S卒中卒中1B出血出血1LINR不稳定，偏高不稳定，偏高1E老年老年(65岁岁)1D药物、饮酒药物、饮酒(各计各计1分分)1或或2最高最高92021/3/7304.4.预防AFAF血栓选择 主要危险因素：以前有过卒中主要危险因素：以前有过卒中/TIA/TIA/体循环栓塞或年龄体循环栓塞或年龄 7575岁岁 (各评各评2 2分分)次要危险因素：心衰次要危险因素：心衰/中重度中重度LVD(EF
28、40%)/LVD(EF40%)/高血压高血压/糖糖 尿病尿病/女性女性/年龄年龄65-7465-74岁岁/外周血管病外周血管病(各评各评1 1分分)危险分类危险分类CHA2DS2-VASc 评分评分推荐抗栓治疗推荐抗栓治疗1个主要危险因素个主要危险因素2个次要危险因素个次要危险因素2口服抗凝剂口服抗凝剂(OAC)1个次要危险因素个次要危险因素1OAC或或ASA 75-325mg/d(倾向于倾向于OAC)无危险因素无危险因素0无需抗栓治疗或无需抗栓治疗或ASA(倾向于不用抗栓治疗倾向于不用抗栓治疗)2021/3/7315.AF5.AF抗栓治疗 华法林仍是华法林仍是AFAF抗栓治疗的主要药物抗栓治
29、疗的主要药物 老年人老年人ASAASA出血风险不比华法林低，而华法林抗栓效果出血风险不比华法林低，而华法林抗栓效果 远高于远高于ASAASA 老年人应用华法林，老年人应用华法林，INRINR仍推荐仍推荐2.0-3.02.0-3.0，但中国专家建议，但中国专家建议 INR1.6-2.5 INR1.6-2.5 INR3.5INR3.5，颅内出血率上升，颅内出血率上升，INRINR限在限在2.0-3.02.0-3.0，SBPSBP不高不高 于于160mmHg160mmHg，注意药物相互作用，颅内出血可控制在，注意药物相互作用，颅内出血可控制在 1%1%AFAF指南建议应用达比加群，指南建议应用达比加
30、群，ESCESC建议出血风险低的用建议出血风险低的用 150mg Bid 150mg Bid，出血风险大的用，出血风险大的用110mg Bid110mg Bid，但，但FDAFDA批准批准 二种剂量应用二种剂量应用 150mg/150mg/片、片、75mg/75mg/片片2021/3/732六.小结2021/3/733(1)(1)适度地维持窦律适度地维持窦律 AADAAD选择安全性放在首位选择安全性放在首位 AADAAD应用只要求减少应用只要求减少AFAF复发，不要求消除复发，不要求消除AFAF 因此决奈达龙推荐维持窦律一线药物，胺碘酮为二线用药因此决奈达龙推荐维持窦律一线药物，胺碘酮为二线用
31、药 消融治疗也限于那些有症状、并耐药物治疗者消融治疗也限于那些有症状、并耐药物治疗者(2)(2)宽松地控制心率宽松地控制心率 症状轻或无症状者宽松地控制室率症状轻或无症状者宽松地控制室率 宽松控制心率与严格控制心率远期效果相似宽松控制心率与严格控制心率远期效果相似 严格控制心率者应用有动态心电图复查，评估治疗安全严格控制心率者应用有动态心电图复查，评估治疗安全(3)(3)推荐推荐CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASC C血栓评分和血栓评分和HAS-BLEDHAS-BLED出血评分，综合权衡出血评分，综合权衡 选择选择AFAF的抗凝治疗的抗凝治疗 可见新指南较宽容地对待可见新指南较宽容地对待AFAF，认真地抗凝，认真地抗凝 2021/3/7342021/3/735
