1、血脂异常的危险分层与治疗李广镰1010岁开始岁开始3030岁开始岁开始4040岁开始岁开始5050岁开始岁开始斑块斑块CVDCVD事件事件斑块不稳斑块不稳定定和血栓形和血栓形成成氧化氧化炎症炎症内皮功内皮功能受损能受损胆固醇胆固醇磷磷 脂脂载脂蛋白载脂蛋白胆固醇酯胆固醇酯甘油三甘油三酯酯ECB-100脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白）图示：VLDL的结构2040密度密度(g/ml)(g/ml)直径直径(nm)(nm)510IDLCM残粒HDL32sLDLVLDL残粒残粒8060转运胆固醇转运胆固醇到肝外组织到肝外组织细胞细胞将胆固醇从将胆固醇从周围组织转
2、周围组织转运到肝脏运到肝脏将食物中的将食物中的TGTG从小肠转从小肠转运到肝脏运到肝脏转运内源性转运内源性TGTG到脂肪及到脂肪及肌肉组织肌肉组织Peter Libby,Paul M Ridker,Gran K.Hansson.Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis.NATURE (473):317-25动脉粥样硬化的慢性炎症进程动脉粥样硬化的慢性炎症进程 LDL氧化氧化LDL巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞单核细胞单核细胞炎症细胞炎症细胞平滑肌细胞平滑肌细胞2.Grundy SM,et al.
3、Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.LDL冠心病相对风险(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每变化30 mg/dL(0.8 mmol/L)冠心病相对风险亦相应改变30%(相对风险为1.0 时，LDL=40 mg/dl)1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/
4、l)HDL-胆固醇胆固醇:抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用Cockerill GW et al.Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol.1995;15:1987-943.抑制粘附分子表达1.促进胆固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表达单核细胞粘附分子细胞因子巨噬细胞HDL促进胆固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化内皮内膜氧化的LDL泡沫细胞The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA ;302:1993-2000大量流行病学研究大量流行病学研究证实：证实：HDL-C每升高每升高1mg/dL，心血管病风险降低
5、心血管病风险降低2-3%n 68项长期前瞻性研究，项长期前瞻性研究，N=302,430调整调整LDL-C水平后，水平后，HDL-C水平与水平与CVD风险风险无显著相关性无显著相关性调整调整HDL-C水平后，水平后，LDL-C水平与水平与CVD风险风险仍有显著相关性仍有显著相关性vs.108项随机对照研究项随机对照研究(其中他汀其中他汀研究研究62项项)，包括，包括299,310名有名有心血管事件风险的受试者；心血管事件风险的受试者；BMJ ;338:b92CMCM可能与可能与ASAS有关有关VLDLVLDL水平升高是水平升高是CHDCHD的危险因子的危险因子IDLIDL一直被认为具有致一直被认
6、为具有致ASAS作用作用。经过氧化或其他化学修饰后的。经过氧化或其他化学修饰后的LDLLDL，具有更强的致具有更强的致ASAS作用作用HDLHDL被认为是一种被认为是一种的血浆脂蛋白，的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。是冠心病的保护因子。各种脂蛋白的临床意义：各种脂蛋白的临床意义：LDLLDL最受关注最受关注基本项目基本项目总胆固醇总胆固醇(TC)(TC)甘油三酯甘油三酯(TG)(TG)高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(HDL-C)低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(LDL-C)额外项目额外项目载脂蛋白载脂蛋白A1(apoA1)A1(apoA1)载脂蛋白载脂蛋
7、白B(apoB)B(apoB)脂蛋白脂蛋白(a)(a)(lipoprotein(a)(lipoprotein(a)n 总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和n一般情况下，一般情况下，LDL-CLDL-C与与TCTC平行，但平行，但TCTC水平还受水平还受HDL-CHDL-C水平的影响，水平的影响，故最好采用故最好采用LDL-CLDL-C取代取代TCTC评估冠心病风险评估冠心病风险 高胆固醇血症：血清高胆固醇血症：血清TC水平升高水平升高 高甘油三酯血症：血清高甘油三酯血症：血清TG水平升高水平升高 混合型高脂血症：血清混合型高脂血症：血清TC和和TG水平升高水平升高 低高密度脂蛋白血症：
8、血清低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低水平降低 由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和的异常，通常指血浆胆固醇和(或或)TG升高升高中国人血脂异常防治指南中国人血脂异常防治指南(2007(2007年最新修订年最新修订)WOS:NEJM 1995;333:1301-1307CARE:NEJM 1996;335:1001-1009LIPID:NEJM 1998;339:1349-13574S:Lancet 1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-1622无冠心病
9、无冠心病胆固醇不高胆固醇不高积极 vs.常规他汀 vs.对照所有研究4.Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.Lancet.Nov 13;376(9753):1670-81.CTT荟萃分析：纳入至少1000名受试者参与、疗程至少2年的26项随机对照研究，包括
10、强化他汀治疗vs非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项研究，129526名受试者，随访4.8年）即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益基线基线LDL-C水平不是决定因素水平不是决定因素心血管事件发生率(%)LCL-C(mg/dl)冠心病+糖尿病冠心病+代谢综合征或IFG冠心病,无代谢综合征或IFG糖尿病，无冠心病无糖尿病，无冠心病Am J Cardiol.2006;98:14051408心血管事件随心血管事件随LDL-CLDL-C值变化风险曲线图值变化风险曲线图风险曲线：安慰剂和他汀活性对照的发病率/死亡率研究或亚
11、组分析中关于LDL-C与心血管事件发生率的相关性基于基于等研究，等研究，NCEP ATP III 对冠心病患者提出了更积极的治疗建议对冠心病患者提出了更积极的治疗建议危险分层危险分层LDL-C目标值目标值mmol/L（mg/dl）极高危：极高危：冠心病冠心病+多种主要危险因素多种主要危险因素 如糖尿病如糖尿病/ACS/有代谢综合危险因素等有代谢综合危险因素等20%)2.7 100(可选择可选择:70)中危中危 ：2个或以上危险因素个或以上危险因素(10年风险年风险10-20%)3.4 130(可选择可选择:100)低危：低危：0-1个危险因素个危险因素4.1 160首次提出极高危概念，并对中、
12、高危患者提出更积极的建议（高危首次提出极高危概念，并对中、高危患者提出更积极的建议（高危患者可选择患者可选择LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)，中危患者可选择，中危患者可选择LDL-C10%与冠心病相当的一些临床情况或疾病其中针对血脂的干预治疗对降低心血管风险的贡献最大TC240mg/dlTG，改变SLDL，升高HDL-C，从而改善致动脉粥样硬化表型单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)ATP III 2004Pravastatin血脂异常危险分层方案(2007年中国成人血脂异常防治指南)烟酸类：TG，TC、LDL-C，HDL-C 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂
13、异常的必要前提全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提 全面评估时需考虑的因素全面评估时需考虑的因素 有无冠心病及其等危症有无冠心病及其等危症 有无高血压有无高血压 其他心血管危险因素的多少其他心血管危险因素的多少冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险 与冠心病相当的一些临床情况或疾病与冠心病相当的一些临床情况或疾病 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA 周围动脉疾病周围动脉疾病 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 糖尿病糖尿病2007中国成人血脂异常防治指南TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dl低危低危 低危低危 中危中危 高危高危极高
14、危极高危TC 240mg/dlLDL-C 160mg/dl 低危低危 中危中危 高危高危高危高危极高危极高危无高血压无高血压,其他危险因素数其他危险因素数3高血压高血压,或或其他危险因素数其他危险因素数 1高血压高血压,且且其他危险因素数其他危险因素数 3冠心病及其等危症冠心病及其等危症ACS;DM+CAD/Stroke危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性160（mg/dL）LDL-C190（mg/dL）LDL-C130（mg/dL）LDL-C 160（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）LDL-C 8
15、0（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）TLC：治疗性生活方式改变2007中国成人血脂异常防治指南European Heart Journal ;32:17691818危险程度危险程度描描 述述高危高危 单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压)5%SCORE评分评分10%中危中危 1%SCORE评分评分5%低危低危 SCORE评分评分10%50%I/A高危高危单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)IIa/A中危中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)IIa
16、/CEuropean Heart Journal ;32:17691818ACS14.European Heart Journal.;32:1769-1818 15.Can J Cardiol.;25(10):567-579 16.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-413 17.Circulation.2004;110:227-239 ESC/EAS指南高危/极高危人群取消LDL-C启动值指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考虑2007 中国指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即
17、启动指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考虑)2007 中国指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C 70mg/dl，立即启动药物治疗)稳定性冠心病、T2DM、卒中NCEP ATP IIINCEP ATP III(2004(2004年最新修订年最新修订)中国人血脂异常防治指南中国人血脂异常防治指南(2007(2007年最新修订年最新修订)ESC/EAS ESC/EAS血脂异常管理指南血脂异常管理指南 AHA/ACC AHA/ACC 降低成人降低成人
18、ASCVDASCVD胆固醇治疗指南胆固醇治疗指南ESC/EASHDL-C：流行病学研究中与CVD显著相关强调LDL-C的治疗目标值-达标不设定LDL-C的治疗目标值ACC/AHA:四类他汀治疗获益人群中危 ：2个或以上危险因素(10年风险10-20%)强调血脂异常的危险分层-他汀类既有强力降低TC、LDL-C作用，也有轻度降低TG作用。每百万张处方导致致死性肌溶解的例数氟伐他汀 XL 80mg第618周时，如未达标，则剂量分别增加至最大允许剂量。中间密度脂蛋白胆固醇（根据2004年ATP不同危险分层LDL-C达标率）POSCH:回肠部分切除术N=838,PATP III 20041863年，德
19、国病理学家Virchow 提出“动脉粥样硬化的脂质浸润学说（Lipid Infiltration Theory）”稳定性冠心病、T2DM、卒中1mmol/L=39mg/dl2003;92:670.(90)(110)(130)(150)(170)(190)(210)(70)(50)10年年ASCVD风险（）风险（）LDL-C mmol/L(mg/dL)20151050(220)(240)JAMA.Patients Experiencing Major CVD Events,%LDL-C,*mg/dL95 62 104 81 101 77LDL 70mg/dln=137n=118n=153n=36
20、1n=1325n=209486%79%66%39%36%23%LDL 100mg/dl#LDL 160mg/dlLDL 130mg/dlLDL 100mg/dl,LDL100mg/dl为达标目标值#基线LDL=30%为达标目标值（根据（根据2004年年ATP不同危险分层不同危险分层LDL-C达标率）达标率）所有患者均采用他汀治疗所有患者均采用他汀治疗Ballantyne CM et al.Am J Cardiol 2001;88:265269阿托伐他汀阿托伐他汀 1080 mg辛伐他汀辛伐他汀 1040 mg洛伐他汀洛伐他汀 2080 mg氟伐他汀氟伐他汀 2080 mg普伐他汀普伐他汀 10
21、40 mgLDL-C达标率达标率(%)02040608072%52%44%30%25%n=1286n=322n=303n=332n=300 25432543例例CHDCHD患者，患者，研究起始阶段，分别给予最小剂量。第研究起始阶段，分别给予最小剂量。第618618周时，如未达标，则剂量分别增周时，如未达标，则剂量分别增加至最大允许剂量。第加至最大允许剂量。第5454周时，各组患者周时，各组患者LDL-CLDL-C达标率如图所示，仍有大部分患者未达标。达标率如图所示，仍有大部分患者未达标。Newman et al.Am J Cardiol.2003;92:670.患者比例患者比例%80 mg(N
22、=3131)40 mg(N=1983)20 mg(N=2542)10 mg(N=6093)安慰剂安慰剂(N=1789)LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅5.65mmol/L，TC或或LDL-C轻中度增高，应首选贝特类，降低轻中度增高，应首选贝特类，降低 TG，改变，改变SLDL，升高，升高HDL-C，从而改善致动脉粥样硬化表型，从而改善致动脉粥样硬化表型 如果如果TC或或LDL-C升高不显著，升高不显著，TG升高也不严重升高也不严重 -选他汀类或者贝特类都可以。选他汀类或者贝特类都可以。-如病人是冠心病或其他动脉动粥样硬化患者，则他汀类更好些如病人是冠
23、心病或其他动脉动粥样硬化患者，则他汀类更好些-血脂讲座血脂讲座 赵水平中国临床医生赵水平中国临床医生0从从19871987年他汀上市至年他汀上市至20012001年，除西立伐他汀外，年，除西立伐他汀外，他汀治疗共导致他汀治疗共导致 42 42 例致死性肌溶解和例致死性肌溶解和 30 30 例肝衰竭，例肝衰竭，约为约为10001000万张处方中万张处方中1 1例（例（100100万受治者每年约出现万受治者每年约出现1 1例）例）每每百万张处方导致致百万张处方导致致死性肌溶解的例数死性肌溶解的例数0246瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀患者患者(%)1353.2%2.5%2.5%(n=3,912)(n=1,457)(n=1,278)3.2%阿托伐他汀阿托伐他汀(n=2,899)1040 mg1080 mg1080 mg540 mg达标、安全达标、安全未达标未达标6-126-12月复查月复查调整剂量调整剂量 达标、安全达标、安全4-84-8周复查周复查 6-12 6-12月复查月复查中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20062006修订版草案）修订版草案）开始药物治疗时开始药物治疗时安全性检查安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)CV-1304-CR-0013,有效期 年3月
