1、重性精神疾病社区与调查随访与康复治疗第一讲风险评估与干预措施指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。这是一个数逾千万的庞大群体之一者需向上级医院转诊：2、文娱体育活动训练：在患者病情不稳，特别是有攻击性倾向时，家属应该从以下几个方面做好安全护理：4级：持续的打砸和为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。1、充分尊重病人，与他们建立平等、和睦、协作的关系，给病人以情感上的支持，取得他们的信任与配合；3、布制或木制玩具，各种模型制作，书籍装订、园艺种植等。嘲讽、辱骂、诅咒或威胁性的言语内容患者往往行为退缩，情感淡漠，活动减少、生
2、活懒散，仪表不整，甚至完全不能处理日常生活。干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）：Mental health is for all by all!干预要求：若无其它异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月随访一次。附表1重性精神疾病患者个人信息补充表）外出购物与遵守社会规范等自杀危机干预自杀行为的自杀行为的核心问题核心问题是：是：缺乏自信和绝望感缺乏自信和绝望感，所以，所以，医生和家属应采取：医生和家属应采取：n提供强有力的支持和护理；提供强有力的支持和护理；n鼓励患者在遭遇应激因素时表达他们的需要，增强鼓励患者在遭遇应激因素时表达他们的需要，增强他们的自信；他们的自信；n
3、密切观察病人动态变化，及早发现自杀征兆；密切观察病人动态变化，及早发现自杀征兆；n关注疗效，加强与患者的沟通关注疗效，加强与患者的沟通n建立安全管理措施建立安全管理措施n加强心理护理，激发患者生活的勇气加强心理护理，激发患者生活的勇气n对突发自杀事件的处理对突发自杀事件的处理 ：专人守护，采取保护性：专人守护，采取保护性约束，立即转专科医院治疗。约束，立即转专科医院治疗。暴力风险第二讲调查随访与双向转诊精神问题就在我们身边n上至国家领导下至黎民上至国家领导下至黎民百姓都难逃百姓都难逃-精神问精神问题，例如题，例如 总统亚伯拉总统亚伯拉罕罕林肯和温斯顿林肯和温斯顿伦伦纳德纳德斯宾塞斯宾塞丘吉尔丘
4、吉尔爵士爵士n著名演员翁美龄和歌唱著名演员翁美龄和歌唱家张国荣。家张国荣。n我们身边的百姓们我们身边的百姓们.一、信息摸底n从居委会及居民中了解相关信息从居委会及居民中了解相关信息n查看专科医院的就治记录查看专科医院的就治记录n入户排查入户排查二、评估筛查n危险体征筛查：危险体征筛查：对所有的患者都要检查是否存在以下危险体征：嗜睡或昏迷、吞咽困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐或高热伴肌强直。有这些体征的患者应紧急转到上级综合性医院或精神病专科医院病情稳定的患者病情稳定的患者病情基本稳定的患者病情基本稳定的患者病情不稳定的患者病情不稳定的患者六、双向转诊n双向转诊原则：双向转诊原则：1、确保患者的安
5、全和有效治疗；、确保患者的安全和有效治疗；2、尽量减轻患者的经济负担；、尽量减轻患者的经济负担；3、最大限度发挥社区医生与专科医生各、最大限度发挥社区医生与专科医生各自的优势和协同作用。自的优势和协同作用。以下情况需转出：对于对于初诊初诊重性精神病患者有下列情况之一者重性精神病患者有下列情况之一者需向上级医院转诊：需向上级医院转诊：n首次发病的患者，只要确诊为重性精神病者；首次发病的患者，只要确诊为重性精神病者；n患者病情特殊，严重影响他人或自身安全，有冲动、伤人、患者病情特殊，严重影响他人或自身安全，有冲动、伤人、毁物行为者；毁物行为者；n有严重消极厌世情绪者；有严重消极厌世情绪者；n拒绝服
6、药，不听家人劝阻和管理，到处乱跑或木僵状态者；拒绝服药，不听家人劝阻和管理，到处乱跑或木僵状态者；n病情明显，但患者坚决拒绝治疗，长期延误治疗有恶化的可病情明显，但患者坚决拒绝治疗，长期延误治疗有恶化的可能能n患者神志不清、抽搐、或合并脑炎、肝炎、心脏病等躯体疾患者神志不清、抽搐、或合并脑炎、肝炎、心脏病等躯体疾病，在社区治疗有困难者；病，在社区治疗有困难者；n家中无人监护照顾者；家中无人监护照顾者；以下情况需转出：对于对于复诊复诊重性精神病患者有下列情况重性精神病患者有下列情况之一者需向上级医院转诊：之一者需向上级医院转诊：n重性精神疾病急性期；重性精神疾病急性期；n兴奋、冲动、有伤人或毁物
7、行为，影响到周围社区兴奋、冲动、有伤人或毁物行为，影响到周围社区的人身及财产安全者；的人身及财产安全者；n有自杀观念和行为者；有自杀观念和行为者；n在社区维持治疗过程中病情复发、症状加重或拒绝在社区维持治疗过程中病情复发、症状加重或拒绝治疗者；治疗者；n出现药物副作用难以在家庭维持治疗者；出现药物副作用难以在家庭维持治疗者；n患者及家属不愿意在社区治疗。患者及家属不愿意在社区治疗。以下情况需转入（由专科医院转向以下情况需转入（由专科医院转向社区）：社区）：n诊断明确者；诊断明确者；n治疗方案确定者；治疗方案确定者；n处于缓解期和恢复期的患者。处于缓解期和恢复期的患者。第三讲第三讲健康教育与康复
8、治疗n这是一个这是一个倍受歧视的群倍受歧视的群体！体！他们因病失去了尊严和自由 有的在牢笼内过着非人的生活 他们家徒四壁，是最贫困的群体长期拖累家人使家人陷入绝望 谢某一家四口，妻子（左）及两个孩子都是精神病患者，照片是他死去的儿子，而躺在破屋里的女儿已奄奄一息不少患者挣扎在死亡线上他们还带来各种社会问题精神病人闹市行凶致1人死亡16人受伤这是一个世界性的难题这是一个数逾千万的庞大群体一、精神病社区康复目的和意义 目的：目的：通过综合性的防治康复措施，在通过综合性的防治康复措施，在社区中对精神病人进行预防、治疗、管理、社区中对精神病人进行预防、治疗、管理、康复、安置，为精神病人创造一个有利于其
9、康复、安置，为精神病人创造一个有利于其巩固疗效、促进康复和回归社会的环境，最巩固疗效、促进康复和回归社会的环境，最终使他们能正常生活和正常工作终使他们能正常生活和正常工作意义：意义：1 1、绝大多数精神障碍者长期生活在社区，、绝大多数精神障碍者长期生活在社区，就就 地、就近的服务是他们最期盼的地、就近的服务是他们最期盼的2 2、扩大了对精神障碍患者的服务覆盖面，使之不脱离社会，有、扩大了对精神障碍患者的服务覆盖面，使之不脱离社会，有助提升服务水平助提升服务水平3 3、有利于整合和利用社会各种服务资源、有利于整合和利用社会各种服务资源4 4、促进全社会对精神卫生问题的重视，推进社、促进全社会对精
10、神卫生问题的重视，推进社 会文明会文明 所以对社区医务人员的要求：所以对社区医务人员的要求：心理治疗的方法：心理治疗的方法：n支持性心理治疗n认知疗法n行为治疗（强化原则、行为塑造、生物反馈疗法及森田疗法等）评估评估（信息资料（信息资料收集）收集）n心理治疗的程序：心理治疗的程序：了解患者了解患者的需要的需要分析患者分析患者的需要的需要提出解决问提出解决问题的方法题的方法心理康复心理康复的实施的实施效果效果评价评价问题问题解决解决实施实施（行动）（行动）计划计划（决策）（决策）诊断诊断（信息分（信息分析）析）（遗留问题）（遗留问题）心理康复程序心理康复程序职业康复不是以营利为目的，而是有计划、
11、有目标地通过有针对性的、从简到繁、从易到难、循序渐进的康复训练，使患者恢复或建立一定的职业技能，解决他们的就业问题，这样才能达到真正康复的目的。从最初建立关系开始观察外表与举止嘲讽、辱骂、诅咒或威胁性的言语内容自杀行为的核心问题是：缺乏自信和绝望感，所以，医生和家属应采取：“我理解你现在非常愤怒，而且鉴于你今晚的处境，你的愤怒还是有一定道理的。随访的主要是了解目前精神症状、用药和家庭护理等方面的信息，目的是督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。每次填写重性精神疾病患者随访服务记录表4、注意引导患者积极介入心理康复的全过程，而不是让他们被动地接
12、受服务。用点头或“是的”，“请接着讲”等短语来向其表示你对其谈话的关心与鼓励。患者拒绝服药的对策：针对拒服药原因（如药物副作用、怕麻烦、认为病好了不需要服药及自知力缺乏等等），采取相应的对策。随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。鼓励病人去看医生而不要去求助神，以免失去早期治疗；如果患者处于紧张状态，则你的双手要能让他看得见患者病情特殊，严重影响他人或自身安全，有冲动、伤人、毁物行为者；上饶市紫阳路社区卫生服务中心工作实践有无出现严重躯体疾病。有无出现严重躯体疾病。调整过一次剂量后，连续46周，若无效果，转诊到上级医院1、改善家庭态度和行为与精神病患者沟通的技巧：与精神病患者沟通的
13、技巧：n讲话要缓慢、平和、内容明确，如果要向他提出问题，或者讲话要缓慢、平和、内容明确，如果要向他提出问题，或者吩咐他做事，每次只能说一件事。一下子说好几件事，他就吩咐他做事，每次只能说一件事。一下子说好几件事，他就会无所适从；会无所适从；n讲话的态度要专注而亲切，即使他看来注意力分散，也不要讲话的态度要专注而亲切，即使他看来注意力分散，也不要忽视他。忽视他。n经常用语言和行动来表现你对他的关爱，有时也可以谈谈对经常用语言和行动来表现你对他的关爱，有时也可以谈谈对童年生活的回忆，或许可以创造一个比较愉快的气氛。童年生活的回忆，或许可以创造一个比较愉快的气氛。n不论他在生活和工作中，有了多么微小
14、的进步，都要充分地不论他在生活和工作中，有了多么微小的进步，都要充分地加以鼓励，借此来重建患者的自尊；尽量避免抱怨和责备。加以鼓励，借此来重建患者的自尊；尽量避免抱怨和责备。n对于患者明显脱离现实的想法，不要试图去说服他，更不要对于患者明显脱离现实的想法，不要试图去说服他，更不要同他争辩或嘲笑他，这样做不公于事无补，反而会招来麻烦同他争辩或嘲笑他，这样做不公于事无补，反而会招来麻烦。n培养患者更多的兴趣爱好，适当地为患者提供社交的机会，培养患者更多的兴趣爱好，适当地为患者提供社交的机会，鼓励他表达自己的喜怒哀乐。鼓励他表达自己的喜怒哀乐。n在同患者充分协商的基础上，为患者制定一个生活日程表。在
15、同患者充分协商的基础上，为患者制定一个生活日程表。2、保障患者的安全、保障患者的安全在患者病情不稳，特别是有攻击性倾向时，家属应该在患者病情不稳，特别是有攻击性倾向时，家属应该从以下几个方面做好安全护理：从以下几个方面做好安全护理：n患者居住的环境中不能有危险物品患者居住的环境中不能有危险物品n保管好抗精神病药物保管好抗精神病药物n注意观察病情变化注意观察病情变化n关心爱护患者关心爱护患者3、帮助患者服药，提高服药依从性、帮助患者服药，提高服药依从性n药物的保管药物的保管n服药时注意核对药名、规格、剂量，然后看病人当服药时注意核对药名、规格、剂量，然后看病人当面服下，切不可随意停药或换药，以防
16、因药量不足面服下，切不可随意停药或换药，以防因药量不足达不到效果。达不到效果。n患者拒绝服药的对策：针对拒服药原因（如药物副患者拒绝服药的对策：针对拒服药原因（如药物副作用、怕麻烦、认为病好了不需要服药及自知力缺作用、怕麻烦、认为病好了不需要服药及自知力缺乏等等），采取相应的对策。乏等等），采取相应的对策。n家属要随时观察患者服药后的效果、有无不良反应家属要随时观察患者服药后的效果、有无不良反应，并记录下来，复诊时告诉医生，便于及时调整合，并记录下来，复诊时告诉医生，便于及时调整合理用药。建议家属从以下几个方面观察：睡眠、饮理用药。建议家属从以下几个方面观察：睡眠、饮食、大便、小便、脉搏、口水
17、、锥体外系症状、情食、大便、小便、脉搏、口水、锥体外系症状、情绪、性功能、体重及皮肤、有无不明原因发热等等绪、性功能、体重及皮肤、有无不明原因发热等等。4、日常生活护理、日常生活护理n饮食睡眠饮食睡眠n心理支持心理支持n鼓励参与鼓励参与饮食睡眠：饮食睡眠：n要做到生活有规律，定时进食，既不要进食不足也要做到生活有规律，定时进食，既不要进食不足也不要进食太多；不要进食太多；n创造良好的睡眠环境；创造良好的睡眠环境；n合理安排休息时间，白天尽量参加一些力所能及的合理安排休息时间，白天尽量参加一些力所能及的劳动，午休不要太长，睡前禁浓茶、咖啡等，每晚劳动，午休不要太长，睡前禁浓茶、咖啡等，每晚不少于
18、不少于810小时睡眠。小时睡眠。心理支持心理支持n正确认识精神疾病：它与躯体疾病一样，得了病并正确认识精神疾病：它与躯体疾病一样，得了病并不耻辱，不要背相思包袱；不耻辱，不要背相思包袱；n鼓励病人去看医生而不要去求助神，以免失去早期鼓励病人去看医生而不要去求助神，以免失去早期治疗；治疗；n家属对患者的态度要和蔼，多关心患者，不要与患家属对患者的态度要和蔼，多关心患者，不要与患者发生争执，不要当患者的面过多的谈论其病情；者发生争执，不要当患者的面过多的谈论其病情；n患者最好与家人同住，不要独居或关锁；患者最好与家人同住，不要独居或关锁；n对于有明显诱因的患者，要避免诱因的再刺激；对于有明显诱因的
19、患者，要避免诱因的再刺激；n分析患者在社交中存在的问题，稳定其情绪，帮助分析患者在社交中存在的问题，稳定其情绪，帮助患者重建社交能力患者重建社交能力鼓励参与鼓励参与n监护人要鼓励患者多参与活动，如家务、亲监护人要鼓励患者多参与活动，如家务、亲友往来和文体活动等；友往来和文体活动等；n对工作能力尚存的患者，单位应尽量让其参对工作能力尚存的患者，单位应尽量让其参加工作加工作n过份照顾或对患者置之不理，只能挫伤其自过份照顾或对患者置之不理，只能挫伤其自尊心，不利于康复。尊心，不利于康复。5、帮助患者恢复自知力、帮助患者恢复自知力n主动涉及症状，不要怕刺激患者；主动涉及症状，不要怕刺激患者；n谈话时语
20、气要平等，以商量、讨论的方式同患者交谈话时语气要平等，以商量、讨论的方式同患者交换看法，避免说教；换看法，避免说教；n谈话要自然，要以现实生活中的事情为素材；谈话要自然，要以现实生活中的事情为素材；n掌握说话的分寸；在同患者分析症状时，要时刻注掌握说话的分寸；在同患者分析症状时，要时刻注意患者的反应，患者愿意听则讲，不愿意听则不讲意患者的反应，患者愿意听则讲，不愿意听则不讲或换个时间再讲，要适可而止；或换个时间再讲，要适可而止；n对患者的每一个症状都要充分分析。自知力的恢复对患者的每一个症状都要充分分析。自知力的恢复一定要全面彻底，这就要求家属要准确地掌握患者一定要全面彻底，这就要求家属要准确
21、地掌握患者的全部症状，逐一询问，逐一帮助患者分析。的全部症状，逐一询问，逐一帮助患者分析。6、家庭康复训练、家庭康复训练家庭生活技能训练：家庭生活技能训练：7、预防复发、预防复发常见的复发先兆有：常见的复发先兆有：n自知力动摇自知力动摇n睡眠障碍睡眠障碍n生活能力突然变化生活能力突然变化n工作或学习效率下降工作或学习效率下降n性格改变性格改变n躯体不适躯体不适n出现原来发病时的异常表现出现原来发病时的异常表现（三）、其他康复措施n技能训练技能训练n治疗治疗n职业康复职业康复1、技能训练、技能训练社会技能训练的内容具体包括：社会技能训练的内容具体包括：n服药服药n休闲娱乐休闲娱乐n个人仪表和卫生
22、个人仪表和卫生n钱财管理钱财管理n良好的会谈良好的会谈n使用交通工具使用交通工具n待客与约会待客与约会n准备食品准备食品n操持生活环境整洁操持生活环境整洁n外出购物与遵守社会规范等外出购物与遵守社会规范等社会技能训练步骤：社会技能训练步骤：n训练前的评估：即对患者的社会生活能力加以评估训练前的评估：即对患者的社会生活能力加以评估。n制定训练目标：可与患者或家属共同商讨。制定训练目标：可与患者或家属共同商讨。n训练操作：行为矫正、情景模仿、示范指导、作业训练操作：行为矫正、情景模仿、示范指导、作业练习等。练习等。n实际运用：设置问题让病人解决，或在生活中让病实际运用：设置问题让病人解决，或在生活
23、中让病人参与社会交往，并运用所学到的技能。人参与社会交往，并运用所学到的技能。n技能保持：最好的技能保持方法就是反复实践。技能保持：最好的技能保持方法就是反复实践。2、治疗、治疗工娱治疗在社会精神病康复中具有非常重要的工娱治疗在社会精神病康复中具有非常重要的地位，具体有：地位，具体有：n音乐治疗音乐治疗n舞蹈治疗舞蹈治疗n影视治疗影视治疗n体育治疗体育治疗n简单作业训练简单作业训练n工艺制作训练工艺制作训练n职业劳动训练职业劳动训练 1 1、日常生活活动训练：、日常生活活动训练：n对象对象：病期较长的慢性衰退患者。患者往往行为退缩，情感淡漠，活动减少、生活懒散，仪表不整，甚至完全不能处理日常生
24、活。n具体措施具体措施：具体措施可着重培训个人卫生、洗刷、饮食、着衣、排便等活动，坚持每日数次手把手地督促教导和训练，并可结合奖励刺激。除了严重衰退者缺乏效果外，大多在23周内即明显改善。但这种能力训练必须持之以恒，一旦放松，即可回复原状。至于其他未出现衰退的患者，由于急性发病期过后的尚残留某些精神障碍，也可影响日常生活活动。通常表现较为被动，懒散以及对事物缺乏情感关注等，则需进行督促和引导。2 2、文娱体育活动训练：、文娱体育活动训练：着重于培养社会活动能力，加强社会适应力，提高情趣和促进身心健康。文娱体育活动的内容应按患者的具体情况加以选择。除一般的游乐和观赏活动外，可逐渐增加带有提高学习
25、和竞技性质的参与性内容。如歌咏、舞蹈、书画、乐器演奏、体操、球类比赛等。又如举行智力竞赛，音乐欣赏等。3 3、学习行为的训练、学习行为的训练 学习行为的训练是训练患者学会善于处理、应付各种实际问题的行为技能。训练的内容包括一般教育性活动和家庭生活技能两部分。n 一般性教育活动一般性教育活动，如卫生常识教育、科技知识教育。以提高其常识水平，及培养学习新事物的新知识的习惯，以免过份脱离社会现实。n 家庭生活技能训练：家庭生活技能训练：在社区康复中，应训练精神病残疾者重新掌握家庭生活技能，包括家庭清洁卫生、家庭布置、物品采购、食物烹饪、钱财管理及社交礼节等。4 4、工作行为的康复训练、工作行为的康复
26、训练工作行为训练指劳动作业与职业活动方面的技能训练。n简单劳动作业简单劳动作业：又称“工疗”，一般集体进行，工种较简单易做的，如贴信封、糊纸袋、拆纱团、参加病房卫生工作，帮助开膳等。n工艺制作活动工艺制作活动：内容包括：1、各种编织：织毛衣、织网袋、编篮筐等；2、各种美术品：绘画、书法、摄影、雕刻等；3、布制或木制玩具，各种模型制作，书籍装订、园艺种植等。n管理管理：上述活动根据不同病程及病人要求指导参加训练。参加训练的病人，可按其完成任务多少，给予适当的物质或金钱奖励，以提高其参加操作的积极性。3、职业康复、职业康复 职业康复意义：职业康复意义：职业康复不是以营利为目的，而是有计划、有职业康复不是以营利为目的，而是有计划、有目标地通过有针对性的、从简到繁、从易到难、循目标地通过有针对性的、从简到繁、从易到难、循序渐进的康复训练，使患者恢复或建立一定的职业序渐进的康复训练，使患者恢复或建立一定的职业技能，解决他们的就业问题，这样才能达到真正康技能，解决他们的就业问题，这样才能达到真正康复的目的。复的目的。职业康复的过程：职业康复的过程：n工作技能的评估工作技能的评估n工作适应性训练工作适应性训练n职业技能训练职业技能训练n庇护性就业庇护性就业n过渡就业过渡就业n工作安置工作安置n职业保持职业保持家庭随访
