1、更年期与性激素治疗更年期与性激素治疗（THTH）内内 容容 更年期定义更年期定义 更年期综合征更年期综合征 激素种类激素种类 激素治疗激素治疗2更年期与性激素治疗（TH）有关定义有关定义 更年期更年期 卵巢功能开始衰退至完全消失的一段卵巢功能开始衰退至完全消失的一段过过渡时期渡时期。包括绝经前期、绝经期、绝经后。包括绝经前期、绝经期、绝经后期。主要的特征是绝经，主要的生理变化期。主要的特征是绝经，主要的生理变化是卵巢功能的下降。是卵巢功能的下降。45-55岁。岁。3更年期与性激素治疗（TH）1994.6 WHO人类生殖特别规划委员会召开人类生殖特别规划委员会召开90年年代绝经研究进展工作会议，
2、提出废除更年期代绝经研究进展工作会议，提出废除更年期(climacteric)，推荐采用围绝经期，推荐采用围绝经期(perimenopause)国际绝经学会（国际绝经学会（IMS）投票赞同保留）投票赞同保留“更年期更年期”和和“更年期综合征更年期综合征”4更年期与性激素治疗（TH）三三、绝经的生理变化绝经的生理变化 卵巢：体积缩小，卵泡数减少卵巢：体积缩小，卵泡数减少 体内性激素的变化特点体内性激素的变化特点5更年期与性激素治疗（TH）雌激素雌激素 绝经前期：不排卵的周期数增加绝经前期：不排卵的周期数增加,失去正常周期变失去正常周期变化的特点化的特点。绝经前期，高低波动不定。绝经前期，高低波动
3、不定。绝经后期，雌激素水平逐渐下降，为卵泡期绝经后期，雌激素水平逐渐下降，为卵泡期10%雌酮为主要雌激素，来源于肾上腺皮质产生的雄雌酮为主要雌激素，来源于肾上腺皮质产生的雄烯二酮在外周组织的转化烯二酮在外周组织的转化6更年期与性激素治疗（TH）孕激素孕激素：绝经后卵巢不在产生孕激素，血中浓度极绝经后卵巢不在产生孕激素，血中浓度极低，为卵泡期的低，为卵泡期的1/3，来自肾上腺，来自肾上腺 睾酮：睾酮：绝经后相对浓度增加绝经后相对浓度增加 促性腺激素：促性腺激素：FSH、LH增高，先是增高，先是FSH增高，后是增高，后是LH增高；增高；FSH升高幅度升高幅度LH7更年期与性激素治疗（TH）卵巢储备
4、卵巢储备下降加速下降加速生殖激素生殖激素波动性变化波动性变化绝经症状绝经症状逐渐出现逐渐出现生育生育能力下降能力下降卵巢功能逐渐卵巢功能逐渐动态衰退动态衰退月经出血月经出血模式改变模式改变慢性疾病慢性疾病危险性上升危险性上升8更年期与性激素治疗（TH）定定 义义 HRT/HT(Hormone Replacement Therapy,)是一种是一种医疗措施，医疗措施，当机体缺乏性当机体缺乏性激素，并由此发生或将发生健康问题时，激素，并由此发生或将发生健康问题时，外源给予具有性激素活性的药物外源给予具有性激素活性的药物,以纠正性以纠正性激素不足有关的健康问题。激素不足有关的健康问题。9更年期与性激
5、素治疗（TH）HT的发展史 6060年代：确立雌激素治疗（年代：确立雌激素治疗（ETET）在临床上的重要地）在临床上的重要地位位,为应用为应用HTHT的第一个高潮的第一个高潮 7070年代：由于雌激素替代治疗（年代：由于雌激素替代治疗（ERTERT）致子宫内膜）致子宫内膜癌的副作用，癌的副作用，HTHT进入第一次低谷进入第一次低谷 8080年代：建立雌、孕激素联合疗法，迎来了年代：建立雌、孕激素联合疗法，迎来了HTHT的第的第二个高潮二个高潮 9090年代：在美国曾将年代：在美国曾将ETET列入冠心病的列入冠心病的级预防指南级预防指南中，使中，使HTHT进入第二个高潮延续期进入第二个高潮延续期
6、 本世纪初：研究发现雌、孕激素联合疗法对冠心病本世纪初：研究发现雌、孕激素联合疗法对冠心病无预防作用，使无预防作用，使HTHT迅速陷入第二个低谷迅速陷入第二个低谷10更年期与性激素治疗（TH）临床常用雌激素的种类临床常用雌激素的种类 非甾体类合成雌激素：乙烯雌酚非甾体类合成雌激素：乙烯雌酚 甾体类合成雌激素：乙炔雌二醇（甾体类合成雌激素：乙炔雌二醇（EE）尼）尼尔雌醇尔雌醇 天然雌激素：倍美力、补佳乐天然雌激素：倍美力、补佳乐/克龄蒙、诺克龄蒙、诺更宁更宁 组织特异的甾体激素（组织特异的甾体激素（Tissue Specific Steroid):利维爱利维爱(7-异甲基炔诺酮异甲基炔诺酮),选
7、择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator,SERM)：三苯氧胺、雷洛昔酚三苯氧胺、雷洛昔酚 *是一类人工合成的类似雌激素的化合物，它们选择地作是一类人工合成的类似雌激素的化合物，它们选择地作用于不同组织的雌激素受体用于不同组织的雌激素受体,产生类或抗雌激素作用产生类或抗雌激素作用 Phytoestrogens11更年期与性激素治疗（TH）常用方案常用方案 周期序贯周期序贯 连续序贯连续序贯 周期联合周期联合 连续联合连续联合12更年期与性激素治疗（TH）2004/2009 HT2004/2009 HT临床应用指南临
8、床应用指南美国妇产科协会特别工作组：激素治疗（美国妇产科协会特别工作组：激素治疗（2004.102004.10）美国、澳大利亚、荷兰专家组：绝经后激素治疗的临美国、澳大利亚、荷兰专家组：绝经后激素治疗的临床实践指导（床实践指导（2005.52005.5）欧洲男女更年期协会欧洲男女更年期协会2004/20052004/2005关于围绝经期和绝经关于围绝经期和绝经后激素补充治疗的立场声明：更年期医学（后激素补充治疗的立场声明：更年期医学（2005.52005.5）国际绝经协会执行委员会的立场声明：绝经过渡期与国际绝经协会执行委员会的立场声明：绝经过渡期与绝经后激素治疗指导（绝经后激素治疗指导（20
9、05.52005.5）中华妇产科分会绝经学组：激素补充治疗临床应用指中华妇产科分会绝经学组：激素补充治疗临床应用指南（南（2004.4,2004.4,）06.506.5重新修定，重新修定，0909年再次修订年再次修订 IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy（07年）年）13更年期与性激素治疗（TH）指南要点指南要点中到重度绝经症状应选用中到重度绝经症状应选用 HT HT 全身或局部应用全身或局部应用 HT,HT,均可有效治疗均可有效治疗泌尿生殖泌尿生殖道萎缩问题道萎缩问题对有绝经症状的妇女，首选对有绝经症状的妇
10、女，首选HTHT预防绝经后骨质预防绝经后骨质疏松症及疏松症及骨折骨折为保护子宫内膜要加用孕激素，为保护子宫内膜要加用孕激素，调整或预防子调整或预防子宫出血宫出血，预防子宫内膜增生和癌，预防子宫内膜增生和癌14更年期与性激素治疗（TH）植物雌激素不能用做植物雌激素不能用做 ET ET 的替代物的替代物 绝经后绝经后HT HT 增加静脉血栓（增加静脉血栓（VTVT）危险，尤）危险，尤其在最初其在最初1 12 2年内，对年内，对VTVT有高危险的妇有高危险的妇女，可选用经皮途径女，可选用经皮途径 年轻健康的绝经后妇女使用年轻健康的绝经后妇女使用 HTHT，心血心血管疾病（管疾病（CVDCVD）危险依
11、然未知，尚待研究）危险依然未知，尚待研究 年轻绝经后妇女应用年轻绝经后妇女应用 HT HT，可能减少老可能减少老年痴呆症的危险，尚需临床证明年痴呆症的危险，尚需临床证明15更年期与性激素治疗（TH）HTHT是否少量增加乳癌的危险或者促进原先已存在是否少量增加乳癌的危险或者促进原先已存在肿瘤的生长，尚待研究肿瘤的生长，尚待研究利维爱在处理绝经症状，预防骨丢失的作用与雌利维爱在处理绝经症状，预防骨丢失的作用与雌激素相同，利维爱还改善性能力；激素相同，利维爱还改善性能力；雷诺昔芬预防椎体骨丢失和骨折，可能减少乳腺雷诺昔芬预防椎体骨丢失和骨折，可能减少乳腺癌的危险癌的危险没有必要限制没有必要限制 HT
12、 HT 的期限，的期限，应该每年基于个体的应该每年基于个体的需要需要、愿望和可得到的最好的证据，知情同意，、愿望和可得到的最好的证据，知情同意，权衡利弊，决定是否停用权衡利弊，决定是否停用HTHT。16更年期与性激素治疗（TH）IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy Climacteric 2007;10:181-19417更年期与性激素治疗（TH）HT HT 指导原则指导原则HTHT是绝经后妇女健康的整体（饮食、运动是绝经后妇女健康的整体（饮食、运动）治疗）治疗策略中的一部分，必须个体化策略中的一部分，必须个
13、体化围绝经期和老年妇女使用的风险和益处是不同围绝经期和老年妇女使用的风险和益处是不同4545岁以前绝经（尤其是岁以前绝经（尤其是4040岁），患岁），患CVDOPCVDOP风险更高，风险更高，从从HTHT获益更多，治疗应持续到正常的绝经年龄（获益更多，治疗应持续到正常的绝经年龄（5050岁）岁）咨询时以简单的名词表达风险和益处，用绝对数而咨询时以简单的名词表达风险和益处，用绝对数而不用相对危险度不用相对危险度/数数18更年期与性激素治疗（TH）无明确适应症的情况下无明确适应症的情况下,不推荐使用不推荐使用HTHT对治疗时间不作强制性限制，取决于治疗的目标和对治疗时间不作强制性限制，取决于治疗的
14、目标和目的，对获益和风险的估计目的，对获益和风险的估计逐步确定最低有效剂量逐步确定最低有效剂量 HTHT使用者，应每年至少进行一次随访使用者，应每年至少进行一次随访低剂量局部用雌激素治疗泌尿生殖道症状，不需要低剂量局部用雌激素治疗泌尿生殖道症状，不需要联合孕激素联合孕激素有子宫妇女，全身使用雌激素，应加用孕激素有子宫妇女，全身使用雌激素，应加用孕激素19更年期与性激素治疗（TH）HT HT 适应证适应证绝经症状严重影响生活质量：绝经症状严重影响生活质量：HTHT对血管运动功能不稳定症状有特效，神经对血管运动功能不稳定症状有特效，神经精神症状可能有效精神症状可能有效防治绝经后骨质疏松症：防治绝经
15、后骨质疏松症：低骨量、骨质疏松症、多次骨折，骨质低骨量、骨质疏松症、多次骨折，骨质疏松的高危人群疏松的高危人群萎缩性泌尿生殖道问题萎缩性泌尿生殖道问题20更年期与性激素治疗（TH）HTHT的益处的益处血管舒缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖道症血管舒缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖道症状，仍然是最有效的治疗方法状，仍然是最有效的治疗方法其他：关节肌肉疼痛、情绪波动，睡眠障碍其他：关节肌肉疼痛、情绪波动，睡眠障碍和性功能障碍可得到改善和性功能障碍可得到改善可能降低结肠癌的风险可能降低结肠癌的风险对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘联合抗胆碱能药物是治疗尿急或膀胱过度活联合抗胆碱能药
16、物是治疗尿急或膀胱过度活动的一线用药动的一线用药性生活和生活质量得到提高性生活和生活质量得到提高21更年期与性激素治疗（TH）HT HT 禁忌证禁忌证乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、脑膜瘤乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、脑膜瘤原因不明的阴道出血原因不明的阴道出血严重肝、肾疾病严重肝、肾疾病近近6 6个月内血栓栓塞性疾病个月内血栓栓塞性疾病红斑狼疮、耳硬化等红斑狼疮、耳硬化等血卟啉症血卟啉症22更年期与性激素治疗（TH）HT HT 应用方式应用方式 单用雌激素：单用雌激素：适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜 单用孕激素：单用孕激素：周期用多用于绝经过渡期周期用多用于
17、绝经过渡期24更年期与性激素治疗（TH）HTHT与肿瘤与肿瘤25更年期与性激素治疗（TH）HTHT与宫颈癌与宫颈癌 HuntHunt（19871987）认为外源性雌激素不增加）认为外源性雌激素不增加宫颈癌的发病危险；宫颈癌的发病危险；LaceyLacey（20002000）认为雌激）认为雌激素是宫颈腺癌发生的危险因素；目前的共识素是宫颈腺癌发生的危险因素；目前的共识,对宫颈鳞癌患者，若无其它禁忌证，经与患者对宫颈鳞癌患者，若无其它禁忌证，经与患者良好沟通和权衡利弊之后，可以采用良好沟通和权衡利弊之后，可以采用HTHT。26更年期与性激素治疗（TH）HTHT与卵巢癌与卵巢癌 早期的观察性研究似乎
18、倾向于早期的观察性研究似乎倾向于HTHT对卵巢癌对卵巢癌有益，而近期的一些研究表明有益，而近期的一些研究表明HTHT可能轻微增可能轻微增加卵巢癌的危险；加卵巢癌的危险；CoughlnCoughln综合综合1515篇文献发现篇文献发现HTHT很轻微地增加卵巢癌危险，但是没有统计很轻微地增加卵巢癌危险，但是没有统计学显著性（学显著性（RRRR1.11.1，9595CI 0.9CI 0.91.31.3）。）。27更年期与性激素治疗（TH）绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松预防绝经后骨质丢失，预防绝经后骨质丢失，HTHT是有效和合理的一线药物，尤是有效和合理的一线药物，尤其其6060岁以下和早绝经岁以下和早
19、绝经降低骨质疏松相关骨折发生率，是骨质疏松治疗的目的降低骨质疏松相关骨折发生率，是骨质疏松治疗的目的有骨折风险的有骨折风险的50-6050-60岁绝经后妇女岁绝经后妇女HTHT是用药指征是用药指征6060岁只为预防骨折，不推荐开始使用标准剂量岁只为预防骨折，不推荐开始使用标准剂量HTHT，继，继续使用应权衡利弊续使用应权衡利弊低危者可以用小剂量低危者可以用小剂量为了减少为了减少HTHT的副作用，可用小剂量的副作用，可用小剂量HTHT或非口服途径给药或非口服途径给药对骨密度的保护作用，在停止对骨密度的保护作用，在停止HTHT后仍然一定程度存在后仍然一定程度存在钙、维生素钙、维生素D D和运动不可
20、少和运动不可少28更年期与性激素治疗（TH）心血管疾病心血管疾病是绝经后妇女发病率和死亡率的主要原因是绝经后妇女发病率和死亡率的主要原因绝经是妇女绝经是妇女CHD的危险因素的危险因素高血压和糖尿病较男性是心血管疾病更重要的高危因高血压和糖尿病较男性是心血管疾病更重要的高危因素素如心绞痛发展到心肌梗塞阶段时，女性较男性预后差如心绞痛发展到心肌梗塞阶段时，女性较男性预后差多数观察性研究支持多数观察性研究支持HT对减少对减少CHD风险有潜在好处风险有潜在好处HT可降低糖尿病风险，改善胰岛抵抗可降低糖尿病风险，改善胰岛抵抗对脂代谢紊乱和代谢综合症具有正性作用对脂代谢紊乱和代谢综合症具有正性作用29更年
21、期与性激素治疗（TH）围绝经开始并长期使用围绝经开始并长期使用HT，对心血管有保护，对心血管有保护作用，提出机会或时间窗的概念作用，提出机会或时间窗的概念(window of opportunity)绝经绝经10年使用对冠状动脉有保护作用年使用对冠状动脉有保护作用60岁以下开始使用，可减低心血管疾病的发岁以下开始使用，可减低心血管疾病的发病率和死亡率病率和死亡率30更年期与性激素治疗（TH）孕激素对孕激素对CHD的作用不清，单用雌激素可能较好的作用不清，单用雌激素可能较好 60岁以上，继续使用应权衡利弊岁以上，继续使用应权衡利弊 雌激素对患有雌激素对患有CHD的老年妇女无治疗作用的老年妇女无治
22、疗作用 一级预防措施：减轻体重，降低血压、血糖及血一级预防措施：减轻体重，降低血压、血糖及血脂，戒烟，控制饮食脂，戒烟，控制饮食31更年期与性激素治疗（TH）卒中卒中 是是HTHT的危险因素的危险因素 高血压将使这种风险显著增长高血压将使这种风险显著增长 在在WHIWHI研究中研究中606060岁风险增长极少（岁风险增长极少（1/1000/year1/1000/year）32更年期与性激素治疗（TH）静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VT）问题）问题 是是HTHT的副作用的副作用 风险随年龄，风险随年龄，BMIBMI增加而增加增加而增加 非口服雌激素，避开肝脏的首过效应，对凝血的非口服雌激素，避开肝
23、脏的首过效应，对凝血的影响小，适用于有影响小，适用于有VTVT风险和倾向的患者风险和倾向的患者 经皮雌激素治疗将降低经皮雌激素治疗将降低VTVT风险风险 不同孕激素对不同孕激素对VTVT产生不同的影响产生不同的影响 不推荐进行血栓形成倾向的人群筛查，可根据个不推荐进行血栓形成倾向的人群筛查，可根据个人和家族史进行筛查人和家族史进行筛查33更年期与性激素治疗（TH）ADAD问题问题对于对于ADAD患者，有限临床试验证据显示，患者，有限临床试验证据显示，HTHT不不能改善症状和减慢疾病的进程能改善症状和减慢疾病的进程有限临床证据显示，有限临床证据显示，6464岁后开始岁后开始HTHT可能增加可能增
24、加ADAD风险风险观察的证据提示，围绝经期较年轻妇女使用观察的证据提示，围绝经期较年轻妇女使用可减少可减少ADAD的风险的风险HTHT对帕金森氏的发病率和症状的影响不清楚对帕金森氏的发病率和症状的影响不清楚一项研究，表明联合使用一项研究，表明联合使用HTHT将增加癫痫妇女将增加癫痫妇女发作频率发作频率34更年期与性激素治疗（TH）乳腺癌问题乳腺癌问题与与乳腺癌发生相关的雌激素，不是循环中的乳腺癌发生相关的雌激素，不是循环中的雌激素而是乳腺内局部产生的雌激素雌激素而是乳腺内局部产生的雌激素在具有遗传易感性的妇女中，内源性雌激素在具有遗传易感性的妇女中，内源性雌激素起主要的有害作用起主要的有害作用
25、WHIWHI研究显示联合研究显示联合HTHT（55年）增加乳腺癌的风年）增加乳腺癌的风险，单用雌激素（险，单用雌激素（7 7年）风险无增加年）风险无增加护士健康的研究显示雌激素暴露护士健康的研究显示雌激素暴露1515年，不增年，不增加乳癌的风险加乳癌的风险35更年期与性激素治疗（TH）n关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论n目前可以肯定的是目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于能风险很小（小于0.1%/0.1%/年）年）IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone T
26、herapy Climacteric 2007:10:181-194WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会36更年期与性激素治疗（TH）停用停用THTH后，乳癌的风险迅速下降，后，乳癌的风险迅速下降，5 5年后发生年后发生乳癌的风险与未使用者相同乳癌的风险与未使用者相同乳腺乳腺X X线密度与乳癌的风险相关，线密度与乳癌的风险相关，不适用于不适用于HTHT引起乳腺的密度增加，但其可影响乳腺引起乳腺的密度增加，但其可影响乳腺X X光光片诊断性读片片诊断性读片微粒化孕酮或地屈孕酮与口服或经皮雌激素微粒化孕酮或地屈孕酮与口服或经皮雌激素联用与合成孕酮相比，联用与合成孕酮相比，8 8年风险无增加，或者年风险无增加，或者可以减少风险可以减少风险37更年期与性激素治疗（TH）激素治疗的发展趋势激素治疗的发展趋势严格掌握适应证与禁忌证；严格掌握适应证与禁忌证；绝经早期应用；绝经早期应用；低剂量激素治疗；低剂量激素治疗；局部应用；局部应用；个体化用药，期限酌情；个体化用药，期限酌情；作好用药前后的监测。作好用药前后的监测。38更年期与性激素治疗（TH）
