1、根管治疗根管治疗Treatment of periapical diseases一、根管治疗术概述一、根管治疗术概述v初识初识RCTRCTvRCTRCT概念概念v基本原理基本原理v主诉主诉:右下后牙咬物痛数月右下后牙咬物痛数月v检查检查:C6远合洞远合洞,牙髓无活力牙髓无活力 叩诊钝痛叩诊钝痛vX 片片:C6根尖周阴影根尖周阴影v诊断诊断:C6慢性根尖周炎慢性根尖周炎v治疗治疗:根管治疗术根管治疗术从一个病例初识从一个病例初识RCT术前术前术前术前术中术中1术中术中2术后术后1术后术后2根管治疗术概念根管治疗术概念v专用器械方法清理、成形根管专用器械方法清理、成形根管,彻底去除根管内彻底去除根
2、管内感染源感染源（根管预备）（根管预备）v然后对根管进行消毒灭菌然后对根管进行消毒灭菌（根管消毒）（根管消毒）v最后严密填塞根管最后严密填塞根管,隔绝细菌再进入隔绝细菌再进入（根管充填）（根管充填）v促进根尖周病变愈合或防止根尖周病变发生促进根尖周病变愈合或防止根尖周病变发生v牙髓病、根尖周病治疗的首选方法牙髓病、根尖周病治疗的首选方法根管治疗原理根管治疗原理v根管预备根管预备“清创清创”彻底清理感染物质彻底清理感染物质v根管消毒根管消毒“灭菌灭菌”消除残余细菌和毒素消除残余细菌和毒素v根管充填根管充填“缝合缝合”严密封闭根管系统严密封闭根管系统防止再感染防止再感染二、根管治疗术特点二、根管治
3、疗术特点v根管复杂性是治疗的挑战根管复杂性是治疗的挑战根管形态根管形态根尖解剖根尖解剖v预备和充填质量是成功保证预备和充填质量是成功保证根管清理成形是关键环节根管清理成形是关键环节充填须到位和密实充填须到位和密实有专用器械和规范方法有专用器械和规范方法v操作精细、技术依赖性较高操作精细、技术依赖性较高根管预备根管预备根管消毒根管消毒根管充填根管充填三、髓腔应用解剖三、髓腔应用解剖髓角髓角侧副根管侧副根管根管入口根管入口管间交通管间交通牙牙髓髓根尖孔根尖孔v熟悉根管解剖是手术成功先决条件熟悉根管解剖是手术成功先决条件v掌握牙齿根管的以下特点掌握牙齿根管的以下特点髓腔和根管形态髓腔和根管形态不同牙
4、位根管数目不同牙位根管数目根管入口一般位置根管入口一般位置根尖孔解剖根尖孔解剖不同根管基本长度不同根管基本长度根管弯曲方向位置根管弯曲方向位置侧副根管几率及部位侧副根管几率及部位增龄性改变（髓腔狭窄）增龄性改变（髓腔狭窄）v 与牙齿外形相似与牙齿外形相似髓室髓室牙冠牙冠根管根管牙根牙根髓腔和根管外形髓腔和根管外形12345671234567根尖缩窄根尖缩窄尖周组织尖周组织牙骨质牙骨质牙本质牙本质牙髓组织牙髓组织根尖解剖特点根尖解剖特点v根尖孔根尖孔解剖性根尖孔解剖性根尖孔生理性根尖孔生理性根尖孔根尖孔内根尖孔内0.51mm牙本质牙本质-牙骨质界牙骨质界v根尖止点根尖止点（apical stop
5、)根管预备和充填的终根管预备和充填的终止点止点v按用途分类按用途分类探测器械探测器械根管探针根管探针/根尖定位仪等根尖定位仪等根管预备器械：根管预备器械：拔髓针、根管钻拔髓针、根管钻扩孔钻及扩孔锉扩孔钻及扩孔锉根管充填器械根管充填器械多用途设备多用途设备超声根管仪超声根管仪根管治疗机根管治疗机四、根管治疗器械四、根管治疗器械v按形式按形式驱动方式：手用；机用驱动方式：手用；机用器械锥度器械锥度标准锥度器械：标准锥度器械：0.02锥度锥度非标锥度器械：非标锥度器械：0.04、0.06锥度，不连续锥度锥度，不连续锥度v按材质按材质不锈钢；不锈钢；镍钛合金镍钛合金根管预备基本器械根管预备基本器械vK
6、型扩孔钻（型扩孔钻（K-type reamer)vK型扩孔锉（型扩孔锉（K-type file）vH型扩孔锉（型扩孔锉（H-type file）根管预备器械标准化根管预备器械标准化v1976年年ISO国际通用规格国际通用规格v型号：按尖端直径型号：按尖端直径D10.01mm为号的基本单位为号的基本单位v长度：刃部长度长度：刃部长度16mmv锥度：锥度：2%v颜色标记：白黄红蓝绿黑颜色标记：白黄红蓝绿黑镍钛根管器械镍钛根管器械高弹性高弹性镍钛非标准根管预备器械镍钛非标准根管预备器械ProTaperGT filev非非ISO标准设计标准设计v根管成形能力强根管成形能力强v阻力突破能力弱阻力突破能力
7、弱v旋转推进方式旋转推进方式v逐步深入预备根管逐步深入预备根管v专用马达驱动专用马达驱动v成本较高成本较高根管充填器械根管充填器械v螺旋输送器螺旋输送器v侧方加压器侧方加压器v垂直加压器垂直加压器v热塑设备热塑设备五、五、根管治疗术适应证根管治疗术适应证急、慢性急、慢性根尖周病根尖周病各类不可各类不可逆牙髓病逆牙髓病牙髓牙周牙髓牙周联合疾病联合疾病正畸、修复正畸、修复所需所需不宜拔除不宜拔除暂时保留暂时保留六、术前准备六、术前准备v拍拍X X线片：线片：了解尖周、牙周、根管状况了解尖周、牙周、根管状况v局部处理：口腔清洗、患牙洁治等局部处理：口腔清洗、患牙洁治等v无痛处理：局部麻醉、失活等无痛
8、处理：局部麻醉、失活等v无菌处理：无菌处理：术区隔离：橡皮障术区隔离：橡皮障器械灭菌器械灭菌v去除龋坏、不良修复体去除龋坏、不良修复体v调整咬合、保护牙体组织调整咬合、保护牙体组织七、根管预备七、根管预备 Root Canal Instrumentationv根管预备的目标根管预备的目标v髓腔入口准备髓腔入口准备v根管探查和初通根管探查和初通v根管入口准备根管入口准备v测定工作长度测定工作长度v根管预备方法根管预备方法v根管冲洗和润滑根管冲洗和润滑根管预备目标根管预备目标v 清理和成形清理和成形 Cleaning&Shaping 1.生物学目标：生物学目标：去除根管系统内病变去除根管系统内病变
9、牙髓组织、细菌及其牙髓组织、细菌及其代谢产物代谢产物(毒素、酶等毒素、酶等)目的是消除感染源目的是消除感染源2.机械学目标：机械学目标：预备成入口直径最大、预备成入口直径最大、根尖孔处直径最小的根尖孔处直径最小的连续锥度形态连续锥度形态 保持根尖孔的位置和保持根尖孔的位置和大小不变；根管原有大小不变；根管原有外形、锥度趋势以及外形、锥度趋势以及解剖走向不变解剖走向不变 目的是便于彻底清理、目的是便于彻底清理、消毒、严密充填根管消毒、严密充填根管v开髓基本要求开髓基本要求揭除髓室顶揭除髓室顶暴露所有根管开口暴露所有根管开口器械能直线到达根管口器械能直线到达根管口尽可能保存牙体组织尽可能保存牙体组
10、织髓腔入口准备髓腔入口准备根管探查和初步疏通根管探查和初步疏通v手用小号不锈钢手用小号不锈钢K锉探查锉探查v在在90度范围往复旋转并推进度范围往复旋转并推进v探查至术前估计的根管长度探查至术前估计的根管长度v必要时对器械进行预弯必要时对器械进行预弯探查和初通对后续预备十分必要探查和初通对后续预备十分必要预弯器预弯器根管入口的处理根管入口的处理v目的目的敞开根管入口敞开根管入口去除牙本质领去除牙本质领建立上段直线通路建立上段直线通路v器械器械GG型钻型钻其它专用器械其它专用器械工作长度测量工作长度测量v目的目的确定根尖缩窄位置确定根尖缩窄位置v工作长度（工作长度（working length)根
11、尖止点至洞缘距离根尖止点至洞缘距离v方法方法指感法指感法患者痛感法患者痛感法X X线照片法线照片法电测法：电测法：根尖定位仪根尖定位仪电测法电测法v原理原理根尖孔到口腔黏膜电阻根尖孔到口腔黏膜电阻基本恒定基本恒定平均为平均为6.5千欧千欧v方法方法阴极固定在口腔粘膜阴极固定在口腔粘膜阳极随器械探入根管阳极随器械探入根管v准确性准确性第三代定位仪：第三代定位仪：95.2%根管预备方法根管预备方法v标准法标准法基本淘汰基本淘汰v传统逐步后退法（传统逐步后退法（step-back)缺点较多缺点较多v改良逐步后退法改良逐步后退法（modified step-back)不锈钢标准器械常用方法不锈钢标准器
12、械常用方法v逐步深入法逐步深入法（step-down,crown-down)镍钛非标准器械均采用此法镍钛非标准器械均采用此法传统逐步后退法传统逐步后退法1.根尖段预备根尖段预备2.根中段预备根中段预备3.根上段敞开根上段敞开4.根管再修整根管再修整改良逐步后退法改良逐步后退法v根管探查根管探查v冠方敞开冠方敞开(GG钻钻)v工作长度测量工作长度测量v根尖段预备根尖段预备v根中段预备根中段预备v根管再修整根管再修整1）前期开髓，初步冠部敞开、根管探查及疏通）前期开髓，初步冠部敞开、根管探查及疏通工作长度的确定已完成。工作长度的确定已完成。2）选择初尖锉：常选用）选择初尖锉：常选用10或或15#3
13、）根尖部预备：）根尖部预备：从从初尖锉开始依次预备到比初尖锉大开始依次预备到比初尖锉大3号（此时使用的锉即为号（此时使用的锉即为主尖锉），均要达工作长度。），均要达工作长度。#10 20mm#15 20mm#10 20mm#20 20mm#15 20mm#25 20mm#20 20mm改良逐步后退法的操作步骤改良逐步后退法的操作步骤预备要求：预备要求：1 主尖锉能无阻力进入根管至主尖锉能无阻力进入根管至 全工作长度全工作长度 2 加压使主尖锉向根尖方向推加压使主尖锉向根尖方向推 进，在根尖狭窄部遇到阻力而进，在根尖狭窄部遇到阻力而 无法前进无法前进4）根中部预备：预备到主尖锉后，每增大一号器械
14、，长度较工作长预备到主尖锉后，每增大一号器械，长度较工作长度减少度减少1毫米。毫米。共退共退34步，每后退一次，均需主尖步，每后退一次，均需主尖锉回锉至工作长度，以消除后退形成的台阶锉回锉至工作长度，以消除后退形成的台阶#25 20mm#30 19mm#25 20mm#35 18mm#25 20mm#40 17mm#25 20mm5）根管冠部预备：2或或3GG钻将根管冠部扩大，再钻将根管冠部扩大，再用主尖锉回锉用主尖锉回锉#40 17mm#2 根管上1/3#3 根管上1/3#25 20mmv逐步后退法优点逐步后退法优点技术依从性好，容易掌握技术依从性好，容易掌握传统不锈钢预备器械适用传统不锈钢
15、预备器械适用v逐步后退法缺点逐步后退法缺点 锉全长切割面同时工作、较费力锉全长切割面同时工作、较费力 容易发生器械卡紧、器械断裂现象容易发生器械卡紧、器械断裂现象 根尖部难以彻底冲洗，碎屑堆积根尖部难以彻底冲洗，碎屑堆积 容易将感染碎屑推出根尖孔容易将感染碎屑推出根尖孔 所需器械较多、交换频繁、操作耗时所需器械较多、交换频繁、操作耗时v 基本思路：基本思路：根上段清理敞开根上段清理敞开 根中段清理成形根中段清理成形 根尖段清理成形根尖段清理成形v 思路优势：思路优势：排除了根管入口处狭窄排除了根管入口处狭窄 根尖区预备前上部已清洁根尖区预备前上部已清洁 利于器械和冲洗液到达根尖区利于器械和冲洗
16、液到达根尖区 便于有效清除根尖区感染碎屑便于有效清除根尖区感染碎屑 减少碎屑推出根尖孔减少碎屑推出根尖孔 根尖预备时具有良好的手感反馈根尖预备时具有良好的手感反馈v 传统器械不宜逐步深入预备传统器械不宜逐步深入预备逐步深入法逐步深入法机用镍钛旋转根管预备器械机用镍钛旋转根管预备器械逐步深入技术（step-down technique)冠方预备根方预备操作步骤 确定根管入口长度 确定临时工作长度 确定实际工作长度冠方预备根方预备逐步深入达工作长度并达主尖锉A.预估操作长度进行G钻前预备B、C.G钻预备敞开根管中上段D.逐步深入达临时工作长度E.逐步深入达工作长度与常规器械相比，该器械在预备弯曲根
17、管时可减少根管迁移（transportation）。但由于原CM器械由不锈钢（stainless steel,SS）制造，而SS柔韧性低，在弯曲根管中产生较大的回复力，易造成器械的磨损及断裂 镍钛器械镍钛器械 旋转推进旋转推进 逐步深入逐步深入根管冲洗根管冲洗v冲洗操作基本要求冲洗操作基本要求足量：每次不小于足量：每次不小于2ml2ml反复：每更换器械均需冲洗反复：每更换器械均需冲洗深入：冲洗器深入：冲洗器无阻挡无阻挡至中下段至中下段v冲洗剂要求冲洗剂要求溶解坏死组织和碎屑溶解坏死组织和碎屑无毒，对尖周组织无害无毒，对尖周组织无害杀菌和润滑作用作用杀菌和润滑作用作用v常用冲洗剂常用冲洗剂3%H
18、3%H2 2O O2 2、生理盐水、生理盐水次氯酸钠、次氯酸钠、EDTAEDTA根管润滑根管润滑v根管润滑剂根管润滑剂主要成分为螯合剂乳化悬浮预备碎片阻止碎屑重新粘附减小阻力提高效率防止器械折断未用润滑剂未用润滑剂使用润滑剂使用润滑剂一、药物消毒一、药物消毒樟脑酚 CP甲醛甲酚 FC氢氧化钙糊劑二、电解消毒二、电解消毒三、微波消毒三、微波消毒四、激光治疗四、激光治疗五、暂封五、暂封八、八、根管消毒根管消毒常用根管消毒药物常用根管消毒药物螺旋导入器螺旋导入器九、根管充填九、根管充填Root Canal Obturationv目标：严密堵塞根尖孔，消除根管死腔，目标：严密堵塞根尖孔，消除根管死腔，
19、并借助根管封闭剂缓慢而持续的消毒作并借助根管封闭剂缓慢而持续的消毒作用，消除根管内残余感染，促进尖周病用，消除根管内残余感染，促进尖周病变的愈合变的愈合v位置：根管充填应该到达根尖的牙本质位置：根管充填应该到达根尖的牙本质-牙骨质交界处牙骨质交界处(根尖止点根尖止点)v时机：根管预备及消毒后，如无自觉症时机：根管预备及消毒后，如无自觉症状、无明显叩痛、无恶臭、无大量渗出状、无明显叩痛、无恶臭、无大量渗出物、无急性发作可能，即可充填根管物、无急性发作可能，即可充填根管充填材料的性能充填材料的性能v 操作简便，容易置入根管操作简便，容易置入根管v 能够封闭根尖孔和根管的侧壁能够封闭根尖孔和根管的侧
20、壁v 凝固后体积无收缩凝固后体积无收缩v 在根管内长期存在，不被溶解或吸收在根管内长期存在，不被溶解或吸收v 具有抑菌作用或至少不促进细菌生长具有抑菌作用或至少不促进细菌生长v X X线阻射线阻射v 不使牙齿染色不使牙齿染色v 不刺激根尖周组织不刺激根尖周组织v 应该无菌或能够被快捷灭菌应该无菌或能够被快捷灭菌v 必要时容易从根管内去除必要时容易从根管内去除根管充填材料根管充填材料 v硬性材料硬性材料包括牙胶、塑料、金属等，牙胶是目前应用包括牙胶、塑料、金属等，牙胶是目前应用最为广泛的根管充填材料最为广泛的根管充填材料传统牙胶尖由传统牙胶尖由 牙胶制成，与标准化根管器牙胶制成，与标准化根管器械
21、相适应械相适应非非ISOISO器械配有相应的专用牙胶尖器械配有相应的专用牙胶尖 经过处理的经过处理的 牙胶在熔点、黏性和附着性上牙胶在熔点、黏性和附着性上更适合热塑充填更适合热塑充填 ISOISO标准牙胶尖标准牙胶尖 大锥度牙胶尖大锥度牙胶尖 ThermafilThermafil牙胶牙胶 v糊剂性材料糊剂性材料氧化锌丁香油（氧化锌丁香油（ZOEZOE）类）类氢氧化钙类氢氧化钙类CRCSCRCS、SealApexSealApex玻璃离子类玻璃离子类树脂类树脂类AH plus AH plus 1 根管糊剂根管充填使用到的器械根管充填使用到的器械种类较多种类较多!v主要成分是环氧树脂，具有低毒性、低
22、溶解主要成分是环氧树脂，具有低毒性、低溶解性，体积收缩轻微、组织相容性好、高性，体积收缩轻微、组织相容性好、高X X线线阻射、结固时间短、无牙齿染色等优点阻射、结固时间短、无牙齿染色等优点 2 输送糊剂使用的器械螺旋充填器2 输送糊剂使用的器械扩大针扩大针根管充填方法根管充填方法 v冷牙胶侧方加压充填冷牙胶侧方加压充填优点：设备要求简单，容易掌握，操作可控性好，再优点：设备要求简单，容易掌握，操作可控性好，再治疗方便治疗方便缺点：根管弯曲度较大、根管形态异常时难以获得较缺点：根管弯曲度较大、根管形态异常时难以获得较好的充填效果好的充填效果 但它可以满足临床大多数根管治疗的要求，因但它可以满足临
23、床大多数根管治疗的要求，因此仍是目前使用最为广泛的充填方法此仍是目前使用最为广泛的充填方法v热牙胶垂直加压充填热牙胶垂直加压充填优点：能够将牙胶和封闭剂充填至各种不规则根管，优点：能够将牙胶和封闭剂充填至各种不规则根管，甚至侧副根管甚至侧副根管不足：步骤繁琐、可控性较差、技术要求高、设备复不足：步骤繁琐、可控性较差、技术要求高、设备复杂、一般需要四手操作杂、一般需要四手操作主牙胶尖选择主牙胶尖选择v选择与主锉同样大小的牙胶尖作为主尖选择与主锉同样大小的牙胶尖作为主尖v初步判断主尖是否合适初步判断主尖是否合适根据目测主尖插入长度根据目测主尖插入长度主尖在根尖处是否有回抽阻力主尖在根尖处是否有回抽
24、阻力患者反应患者反应v最后用最后用X X线透照法证实线透照法证实 一般以一般以X X线片上主尖距根尖线片上主尖距根尖0.51mm0.51mm为宜为宜侧压针选择侧压针选择 v 大小与主锉同号或比主锉大一号大小与主锉同号或比主锉大一号v 与预备锥度相适应与预备锥度相适应v 侧压针应能够顺利插至距工作长度侧压针应能够顺利插至距工作长度12mm12mm处处v 侧压针上应有长度游标侧压针上应有长度游标v 根管弯曲时侧压针应预弯或选用镍钛侧压针根管弯曲时侧压针应预弯或选用镍钛侧压针v 根据牙位选择长柄或短柄器械根据牙位选择长柄或短柄器械 封闭剂使用封闭剂使用v封闭剂用来填补牙胶难以封堵的部位封闭剂用来填补
25、牙胶难以封堵的部位v理想的稠度允许充足的临床操作时间和最小理想的稠度允许充足的临床操作时间和最小体积变化体积变化v封闭剂应送至封闭剂应送至WLWL并涂布满根管壁并涂布满根管壁v封闭剂输送器械有手动和机动两种，可根据封闭剂输送器械有手动和机动两种，可根据习惯选择使用习惯选择使用 侧压和加入副尖侧压和加入副尖 v主尖放置到位后，用热器械切除多余部分主尖放置到位后，用热器械切除多余部分v然后将侧压针以然后将侧压针以“旋转旋转+垂直加压垂直加压”方式插入方式插入根管取得间隙根管取得间隙v侧压针的力量应适宜，过大压力可能导致根裂侧压针的力量应适宜，过大压力可能导致根裂v到达预定位置后停留到达预定位置后停
26、留10s10s左右退出，放置副尖左右退出，放置副尖v依此反复直至侧压针只能进入根管依此反复直至侧压针只能进入根管24mm24mm冷牙胶侧方加压充填冷牙胶侧方加压充填 基本步骤：基本步骤：v根管内放置封闭剂根管内放置封闭剂v放置主牙胶尖放置主牙胶尖v侧压针侧方加压侧压针侧方加压v加入副牙胶尖加入副牙胶尖v反复侧压和加入足够的副尖反复侧压和加入足够的副尖v用热器械在根管口切断牙胶尖用热器械在根管口切断牙胶尖v最后垂直充填器压实最后垂直充填器压实热塑根管充填技术热塑根管充填技术热牙胶垂直加压充填热牙胶垂直加压充填 简要操作步骤简要操作步骤v 干燥根管干燥根管v 试合主尖试合主尖v 预试加压器预试加压
27、器v 涂布封闭剂涂布封闭剂v 插入主尖插入主尖v 去除髓腔多余牙胶去除髓腔多余牙胶v 用热加压器垂直加压牙胶块，完成根尖充填用热加压器垂直加压牙胶块，完成根尖充填v 逐步回填，完成根管充填逐步回填，完成根管充填 拍术后拍术后x光片检查充填情况光片检查充填情况欠填欠填:距根尖距根尖2mm以以上上,根尖部仍遗留有根尖部仍遗留有根管根管x线影像线影像超填超填:根充物超出根根充物超出根尖孔尖孔恰填恰填:根充物充填严根充物充填严密密,距根尖距根尖0.52mm,根尖部无根管根尖部无根管x线影线影像像根管充填质量评价根管充填质量评价v症状：无明显临床症状症状：无明显临床症状v体征：牙体、牙周情况体征：牙体、
28、牙周情况vX X 线：线：密度：是否密实均一密度：是否密实均一长度：是否至工作长度长度：是否至工作长度锥度：是否反映根管形态锥度：是否反映根管形态v随访时间：术前病变越大，愈合随访时间：术前病变越大，愈合时间越长时间越长v3 3个月为观察期，个月为观察期，6 6个月为初步评个月为初步评价期，此时如见病变缩小，表明价期，此时如见病变缩小，表明正在愈合；如继续扩大，为失败，正在愈合；如继续扩大，为失败，需重新做需重新做RCTRCT十、根管治疗疗效评价十、根管治疗疗效评价根管治疗成功的标准根管治疗成功的标准v患者感受：无不适症状,咀嚼功能正常，对医疗过程和结果满意，对患牙功能及外形满意v临床检查：无
29、叩痛，无窦道或窦道在治疗后12周内闭合v X线片：牙周膜间隙正常或轻度增厚；原有根尖病变缩小或消失；根管腔隙致密的三维充填，根充物距线片的根尖0.51.5mm术前术中术后B6 慢性牙髓炎慢性牙髓炎A7 慢性牙髓炎慢性牙髓炎A5,A6 慢性尖周炎慢性尖周炎术术前前术术中中术术后后安安X，C6 慢性尖周炎慢性尖周炎术术前前术术中中术术后后术前术前术后术后3月月D3D7 术前术前D3D7 根管充填后术者术者 王胜朝王胜朝 博士博士X线片线片 下下6下下4X线片线片 上上1、2上上6十一、根管治疗并发症十一、根管治疗并发症v急性炎症反应急性炎症反应v根管内器械分离根管内器械分离v髓腔穿孔髓腔穿孔v皮下气肿皮下气肿v牙折牙折v器械误吞或误吸器械误吞或误吸v根管成形扩大器械根管成形扩大器械减速手机level 1=0.9 N.cmlevel 2=2 N.cmlevel 3=4 N.cmlevel 4=6 N.cm大量使用专业器械大量使用专业器械C+锉：根管扩大锉：根管扩大 根管寻迹根管寻迹ProFile手动ProTaper机动显微镜和超声设备显微镜和超声设备辅助器械辅助器械
