1、省级双相障碍规范化省级双相障碍规范化治疗治疗 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗2诊断诊断10/14/2022省级双相障碍规范化治疗3DSM-IVA.心境异常高涨心境异常高涨,旺盛或易激惹旺盛或易激惹,最少持续一周最少持续一周B.在心境异常期间在心境异常期间,持续有持续有3-4项下述症状项下述症状,并且症状并且症状 达到显著的程度达到显著的程度:(1)自我评价过高或夸大自我评价过高或夸大(2)睡眠需要减少睡眠需要减少(3)言语比平时增多言语比平时增多,或要说个不停或要说个不停(4)意念飘忽意念飘忽,或主观体验到思想在或主观体验到思想在“奔驰奔驰”(5)注意力不集中或容易被无关的外界刺激
2、所吸引注意力不集中或容易被无关的外界刺激所吸引(6)目的指向活动目的指向活动(社交、工作、学习或性本能社交、工作、学习或性本能)增增 多多,或有精神运动性激越或有精神运动性激越(7)过多地参加很可能带来痛苦后果的图一时快乐过多地参加很可能带来痛苦后果的图一时快乐的活动的活动CCMD-3注意力不集中或随镜转移注意力不集中或随镜转移语量增多语量增多思维奔逸思维奔逸自我评价过高或夸大自我评价过高或夸大精力充沛精力充沛鲁莽行为鲁莽行为睡眠需要量减少睡眠需要量减少性欲亢进性欲亢进10/14/2022省级双相障碍规范化治疗4DSM-IV最少持续一周最少持续一周(如果需要住院如果需要住院,可短于一周可短于一
3、周)CCMD-3符合症状标准和严重标准至符合症状标准和严重标准至 少已持续少已持续1周周可存在某些分裂性症状，但可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少足躁狂发作标准至少1周周10/14/2022省级双相障碍规范化治疗5DSM-IV心境症状严重到引起职业功能、心境症状严重到引起职业功能、日常社交活动或人际关系的显日常社交活动或人际关系的显著损害，或者必须住院以防伤著损害，或者必须住院以防伤害自己或他人，或者有精神病害自己或他人，或者有精神病性症状性症
4、状CCMD-3社会功能受损（工作、生活、社会功能受损（工作、生活、社交、遵守法律、法规的能力社交、遵守法律、法规的能力等）；等）；给他人造成危害或不良给他人造成危害或不良后果后果10/14/2022省级双相障碍规范化治疗6DSM-IV症状不是由于物质（例如，症状不是由于物质（例如，成瘾药物、处方药物）或成瘾药物、处方药物）或躯体情况（例如，甲状腺躯体情况（例如，甲状腺功能亢进）的直接生理效功能亢进）的直接生理效应所致应所致CCMD-3排除器质性精神障碍，或精神排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物之所致躁活性物质和非成瘾物之所致躁狂狂心境障碍心境障碍双相障碍双相障碍10/14/2022省
5、级双相障碍规范化治疗7DSM-IV在至少在至少1周的期间内，几乎每周的期间内，几乎每天都符合躁狂发作和重性抑郁天都符合躁狂发作和重性抑郁发作标准（除持续时间外）发作标准（除持续时间外）CCMD-3发作以躁狂和抑郁症混合或迅发作以躁狂和抑郁症混合或迅 速交替（即在数小时内）为特速交替（即在数小时内）为特 征，至少持续征，至少持续2周躁狂和抑郁周躁狂和抑郁 症状均很突出症状均很突出以前至少有以前至少有1次发作符合某一次发作符合某一 型抑郁标准或躁狂标准型抑郁标准或躁狂标准10/14/2022省级双相障碍规范化治疗8DSM-IV至少持续至少持续1周周CCMD-3至少持续至少持续2周周10/14/20
6、22省级双相障碍规范化治疗9DSM-IV心境异常严重到引起职业功能、心境异常严重到引起职业功能、日常社交活动或人际关系的显日常社交活动或人际关系的显著损害，或者有精神病性症状著损害，或者有精神病性症状CCMD-3社会功能受损（工作、生活、社会功能受损（工作、生活、社交、遵守法律、法规的能力社交、遵守法律、法规的能力等）；等）；给他人造成危害或不良给他人造成危害或不良后果后果10/14/2022省级双相障碍规范化治疗10DSM-IV症状不是由于物质（例如，成症状不是由于物质（例如，成瘾药物、处方药物）或躯体情瘾药物、处方药物）或躯体情况（例如，甲状腺功能亢进）况（例如，甲状腺功能亢进）的直接生理
7、效应所致的直接生理效应所致CCMD-3排除器质性精神障碍，或精神排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物之所致躁活性物质和非成瘾物之所致躁狂狂10/14/2022省级双相障碍规范化治疗11急性混合发作急性混合发作n混合躁狂型和混合抑郁型混合躁狂型和混合抑郁型n诊断标准适合一次躁狂或一次重性抑郁发作诊断标准适合一次躁狂或一次重性抑郁发作:如果躁狂发作标准适合，患者必须同时具有三种或以上的抑郁症如果躁狂发作标准适合，患者必须同时具有三种或以上的抑郁症状（混合躁狂型）状（混合躁狂型）如果抑郁发作标准适合，患者必须同时具有两种或以上的躁狂症如果抑郁发作标准适合，患者必须同时具有两种或以上的躁狂症状
8、（混合抑郁亚型）状（混合抑郁亚型）n心境紊乱严重到足以导致明显的功能或活动损害。心境紊乱严重到足以导致明显的功能或活动损害。n症状不是精神活性物质或药物使用的直接后果症状不是精神活性物质或药物使用的直接后果n明显由抗抑郁治疗（如药物、电休克治疗、光疗）明显由抗抑郁治疗（如药物、电休克治疗、光疗）所导致的混合样发作需要归于双相所导致的混合样发作需要归于双相I型障碍型障碍 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗12鉴别诊断鉴别诊断10/14/2022省级双相障碍规范化治疗13一、脑器质性疾病一、脑器质性疾病n明确的脑器质性疾病病史明确的脑器质性疾病病史n有意识障碍或谵妄状态、遗忘综合征、智能障
9、碍有意识障碍或谵妄状态、遗忘综合征、智能障碍等，心境症状随原发疾病的病情消长而波动，原等，心境症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失发疾病好转，情感症状相应好转或消失n体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变相应指标的改变n既往无类似的发作史（如老年首发患者）既往无类似的发作史（如老年首发患者）10/14/2022省级双相障碍规范化治疗14二、躯体疾病二、躯体疾病n可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种类众多，临床上主要依据病史、体格检查类众多，临床上主要依据病史、体格检查
10、和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。此外，某些躯体疾病治疗药物也可诱发躁此外，某些躯体疾病治疗药物也可诱发躁狂或抑郁发作狂或抑郁发作10/14/2022省级双相障碍规范化治疗15三、物质或酒精滥用所致精神障碍三、物质或酒精滥用所致精神障碍n使用某种药物或其他精神活性物质、酒精使用某种药物或其他精神活性物质、酒精滥用后出现心境症状，特别是混合发作症滥用后出现心境症状，特别是混合发作症状状主要依据病史资料主要依据病史资料有无用药史有无用药史精神活性物质定性检测进行鉴别精神活性物质定性检测
11、进行鉴别10/14/2022省级双相障碍规范化治疗16n精神分裂症的早期常常可出现精神运动性精神分裂症的早期常常可出现精神运动性兴奋，或出现抑郁症状，或在精神分裂症兴奋，或出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现类似躁狂或抑郁发作，其鉴别恢复期出现类似躁狂或抑郁发作，其鉴别要点为：要点为：精神分裂症是以思维障碍和情感淡漠为原发症精神分裂症是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；双相障碍则以情感高涨或低落为原发症状状；双相障碍则以情感高涨或低落为原发症状四、精神分裂症四、精神分裂症10/14/2022省级双相障碍规范化治疗17四、精神分裂症四、精神分裂症n精神分裂症的思维、情感和意志行为活动是不精神分裂
12、症的思维、情感和意志行为活动是不协调的，常表现思维不连贯、情感不协调、行协调的，常表现思维不连贯、情感不协调、行为古怪；躁狂发作可表现为易激惹，亦可出现为古怪；躁狂发作可表现为易激惹，亦可出现不协调的精神运动性兴奋，若患者过去有类似不协调的精神运动性兴奋，若患者过去有类似的发作而缓解良好，或应用心境稳定剂治疗有的发作而缓解良好，或应用心境稳定剂治疗有效，可以考虑为躁狂发作效，可以考虑为躁狂发作10/14/2022省级双相障碍规范化治疗18n严重抑郁发作可出现木僵状态，但罕见有肌张力增严重抑郁发作可出现木僵状态，但罕见有肌张力增高、蜡样屈曲和空气枕头等症状，也不伴有紧张性高、蜡样屈曲和空气枕头等
13、症状，也不伴有紧张性兴奋；仔细询问时患者流露抑郁情感，或者对情感兴奋；仔细询问时患者流露抑郁情感，或者对情感刺激保持一定的反应，与精神分裂症的情感淡漠形刺激保持一定的反应，与精神分裂症的情感淡漠形成对照成对照n精神分裂症多为缓慢或潜隐起病，病程为发作进展精神分裂症多为缓慢或潜隐起病，病程为发作进展或持续进展，缓解期常残留精神症状或人格缺损；或持续进展，缓解期常残留精神症状或人格缺损；而躁狂发作常呈间歇发作病程，缓解期大多良好而躁狂发作常呈间歇发作病程，缓解期大多良好n病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均可有助于鉴别可有助于鉴别四、精神分裂症四
14、、精神分裂症10/14/2022省级双相障碍规范化治疗19五、注意缺陷与多动障碍（五、注意缺陷与多动障碍（ADHD）n青少年期双相障碍躁狂发作应与青少年期双相障碍躁狂发作应与ADHD相相鉴别，因为两者都有活动过多、行为冲动鉴别，因为两者都有活动过多、行为冲动等表现等表现后者发病年龄早，一般开始于儿童期后者发病年龄早，一般开始于儿童期无情绪高涨和精神病性症状等特征无情绪高涨和精神病性症状等特征病程为慢性而非发作性，没有相对明确的开始病程为慢性而非发作性，没有相对明确的开始和结束和结束10/14/2022省级双相障碍规范化治疗20六、经前期紧张症六、经前期紧张症n经前期紧张症的焦虑、情绪不稳、易激
15、惹经前期紧张症的焦虑、情绪不稳、易激惹与躁狂或抑郁前驱期症状类似。鉴别要点与躁狂或抑郁前驱期症状类似。鉴别要点是症状的时限性，即与月经周期有明确的关系是症状的时限性，即与月经周期有明确的关系且随着月经的来潮而自发缓解且随着月经的来潮而自发缓解10/14/2022省级双相障碍规范化治疗21七、环性心境障碍七、环性心境障碍n环性心境障碍严重程度较轻，基本特点是环性心境障碍严重程度较轻，基本特点是心境持续的不稳定，包括轻度低落和轻度心境持续的不稳定，包括轻度低落和轻度高涨，均未达到躁狂或抑郁发作诊断标准高涨，均未达到躁狂或抑郁发作诊断标准n不出现精神病性症状不出现精神病性症状n一般开始于成年早期一般
16、开始于成年早期（20岁或岁或20几岁），几岁），呈慢性病程呈慢性病程10/14/2022省级双相障碍规范化治疗22 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗23主要内容主要内容 n三个治疗流程三个治疗流程n药物治疗药物治疗n电抽搐治疗电抽搐治疗n心理治疗心理治疗10/14/2022省级双相障碍规范化治疗24ICD-10/CCMD-3明确诊断明确诊断有效有效1、锂盐锂盐+另一种心境稳定剂另一种心境稳定剂2、锂盐、锂盐+另一种心境稳定剂另一种心境稳定剂+AAPs3、心境稳定剂、心境稳定剂+AAPs4、兴奋躁动严重者短期（、兴奋躁动严重者短期（3-5天）可肌注氟哌啶醇天）可肌注氟哌啶醇停用氟哌啶醇
17、后，采用原方停用氟哌啶醇后，采用原方案，可将心境稳定剂或锂盐案，可将心境稳定剂或锂盐或或AAPs剂量加大维持治疗剂量加大维持治疗 停用氟哌啶醇后，停用氟哌啶醇后，采用原方案，可采用原方案，可将心境稳定剂或将心境稳定剂或/和和AAPs剂量加大剂量加大维持治疗维持治疗用原方案，可将用原方案，可将心境稳定剂或心境稳定剂或/和和AAPs 剂量加大剂量加大维持治疗维持治疗锂盐，或锂盐锂盐，或锂盐+AAPs，或单，或单用用AAPs对锂盐有禁忌者单用一种心对锂盐有禁忌者单用一种心境 稳 定 剂 或 心 境 稳 定 剂境 稳 定 剂 或 心 境 稳 定 剂+AAPs继续治疗继续治疗有效有效有效有效无效无效无效
18、无效兴奋躁动严重者短兴奋躁动严重者短期（期（3-5天）加用氟天）加用氟哌啶醇肌注哌啶醇肌注无效或出现无效或出现严重副反应严重副反应无效无效停用氟哌啶醇，加停用氟哌啶醇，加用用MECT有效有效有效有效重新组织讨论重新组织讨论无效无效双相急性躁狂、混合性发作，轻双相急性躁狂、混合性发作，轻躁狂发作躁狂发作 治疗流程治疗流程 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗25 双相抑郁发作治疗流双相抑郁发作治疗流程程加锂加锂加大原用锂剂量加大原用锂剂量无效无效加用抗抑郁剂：加用抗抑郁剂：SSRIs，慎用慎用TCAs继 续 治继 续 治 疗疗有效有效无效无效加大抗抑郁剂剂量加大抗抑郁剂剂量2周周换用不同作
19、用机制的抗抑郁换用不同作用机制的抗抑郁治疗治疗有效有效无效无效MECT 3次次/周，周，6次次有效有效停停MECT，余治，余治疗同前疗同前重新组织讨论重新组织讨论ICD-10/CCMD-3明确诊断明确诊断在原双相维持治疗基础在原双相维持治疗基础上上严重拒食、自杀者严重拒食、自杀者临时加临时加MECT10/14/2022省级双相障碍规范化治疗26维持治疗维持治疗选加另一种心境稳定剂选加另一种心境稳定剂ICD-10/CCMD-3明明确诊断确诊断在原用心境稳定剂维持在原用心境稳定剂维持治疗基础上治疗基础上有效有效维持治疗维持治疗加用加用AAPs加用增效剂加用增效剂有效有效无效无效加用加用MECT1-
20、2次次/周周4-6次后观察次后观察 有效有效停停MECT后维后维持以上治疗持以上治疗维持原治疗维持原治疗无效无效重新组织讨论重新组织讨论 无效无效双相快速循环发作治疗流程双相快速循环发作治疗流程10/14/2022省级双相障碍规范化治疗27治疗前准备治疗前准备体格检查和实验室检查体格检查和实验室检查n体格检查体格检查n常规检查常规检查肝肾功能肝肾功能血常规血常规电解质电解质乙肝全套乙肝全套大小便常规大小便常规心电图心电图 n脑电图、头部的脑电图、头部的CT或者或者MRIn躯体疾病的相应检查躯体疾病的相应检查10/14/2022省级双相障碍规范化治疗28药物治疗药物治疗n药物治疗的原则药物治疗的
21、原则根据病情需要，及时联合用药根据病情需要，及时联合用药 一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物 加强监测不良反应加强监测不良反应10/14/2022省级双相障碍规范化治疗29联合用药（一）联合用药（一）n心境稳定剂抗精神病药心境稳定剂抗精神病药（非典型抗精神病药）（非典型抗精神病药）n两种心境稳定剂联用两种心境稳定剂联用n心境稳定剂苯二氮卓类心境稳定剂苯二氮卓类n心境稳定剂抗抑郁药心境稳定剂抗抑郁药10/14/2022省级双相障碍规范化治疗30联合用药（二）联合用药（二）n碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右
22、的时间周左右的时间 n心境稳定剂非典型抗精神病药心境稳定剂非典型抗精神病药起效快起效快对精神病性症状疗效好对精神病性症状疗效好有效率高有效率高 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗31急性期治疗（一）急性期治疗（一）n尽快控制症状，缩短病程尽快控制症状，缩短病程n药物足量、足疗程药物足量、足疗程n时间为时间为68周周10/14/2022省级双相障碍规范化治疗32急性期治疗急性期治疗（二）（二）n药物药物双相障碍双相障碍(躁狂发作躁狂发作)n心境稳定剂心境稳定剂+抗精神病药（口服或肌注）抗精神病药（口服或肌注）双相障碍（抑郁发作）双相障碍（抑郁发作）n心境稳定剂为主心境稳定剂为主n睡眠差可
23、使用苯二氮卓类药物睡眠差可使用苯二氮卓类药物n慎用抗抑郁剂或电抽搐治疗慎用抗抑郁剂或电抽搐治疗n注意事项：注意事项：要逐渐加量，同时观察药物反应要逐渐加量，同时观察药物反应10/14/2022省级双相障碍规范化治疗33抗抑郁剂抗抑郁剂n适应证适应证抑郁发作症状十分严重抑郁发作症状十分严重抑郁持续时间长，超过抑郁持续时间长，超过4周以上周以上既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状抑郁为主要症状有抑郁症家族史有抑郁症家族史n 药物选择药物选择SSRIs不用诱发躁狂作用强的不用诱发躁狂作用强的TCAs对双相快速循环发作者，禁用抗抑郁剂对双相快速
24、循环发作者，禁用抗抑郁剂 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗34巩固期治疗巩固期治疗n从急性期症状完全缓解后即进入此期从急性期症状完全缓解后即进入此期n主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期水平不变持急性期水平不变n巩固治疗的时间巩固治疗的时间抑郁发作抑郁发作4-6个月个月躁狂或混合性发作躁狂或混合性发作2-3个月个月n 心理治疗，防止患者减药或停药心理治疗，防止患者减药或停药10/14/2022省级双相障碍规范化治疗35维持期治疗（一）维持期治疗（一）n在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期治疗期n药物
25、调整药物调整在密切观察下进行适当调整在密切观察下进行适当调整小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量或相应减少剂量使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在度在0.6-0.8mmol/L为宜为宜10/14/2022省级双相障碍规范化治疗36维持期治疗（二）维持期治疗（二）n维持治疗的时间没有定论维持治疗的时间没有定论n对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个个循环的间歇期或循环
26、的间歇期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发逐渐停药，以避免复发n停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗案，缓解后应给予更长维持治疗n应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果果10/14/2022省级双相障碍规范化治疗37如何预防复发如何预防复发n维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发 n应教育患者和家属了解
27、复发的早期表现（睡眠障应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊n复发的诱因：复发的诱因：躯体情况躯体情况明显的社会心理因素明显的社会心理因素服药依从性差或药物剂量不足服药依从性差或药物剂量不足n门诊定期随访门诊定期随访10/14/2022省级双相障碍规范化治疗38双相抑郁的治疗原则双相抑郁的治疗原则n单药治疗或联合治疗单药治疗或联合治疗锂盐锂盐抗惊厥药物抗惊厥药物抗精神病药物（非典型抗精神病药）抗精神病药物（非典型抗精神病药）其它策略其它策略n添加抗抑郁药物添加抗抑郁药物nECT10/14/2022省级双相障
28、碍规范化治疗39急性双相抑郁的治疗急性双相抑郁的治疗心境稳定剂心境稳定剂锂盐锂盐 丙戊酸盐丙戊酸盐卡马西平卡马西平抗抑郁药联合心境稳定剂抗抑郁药联合心境稳定剂拉莫三嗪拉莫三嗪非典型抗精神病药非典型抗精神病药利培酮，奥氮平，喹硫平利培酮，奥氮平，喹硫平 齐拉西酮，阿立哌唑，齐拉西酮，阿立哌唑，氯氮平氯氮平 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗40双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南n避免单独使用抗抑郁剂避免单独使用抗抑郁剂n双相双相I I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外例外n停用抗抑郁剂后易复发的双相抑郁患者，可使用停用抗
29、抑郁剂后易复发的双相抑郁患者，可使用最低有效剂量维持治疗最低有效剂量维持治疗一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂10/14/2022省级双相障碍规范化治疗41双相抑郁药物治疗优选方案双相抑郁药物治疗优选方案 碳酸锂（或碳酸锂（或ACs）+拉莫三嗪（拉莫三嗪（LTG）和）和/或或 IIAPs 用于急性期及维持治疗用于急性期及维持治疗 锂尤宜用于有严重自杀危险者锂尤宜用于有严重自杀危险者 三者合用适于严重或伴有精神病性症状者三者合用适于严重或伴有精神病性症状者 对轻、中度双相抑郁选用对轻、中度双相抑郁选用LTG或或IIAPs单用单用LTG治疗治疗BP
30、II。因其药量调整期长，适用于因其药量调整期长，适用于发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第一方案一方案单用喹硫平治疗单用喹硫平治疗BPII10/14/2022省级双相障碍规范化治疗42 双相抑郁药物治疗优选方案双相抑郁药物治疗优选方案 Val（或（或CBZ）+LTG和和/或或IIAPs 用于用于RC及混合性发作的急性期及维持治疗及混合性发作的急性期及维持治疗 MECT（ECT）+LTG和和/或或IIAPs 用于治疗难治用于治疗难治BP及及RC，混合性混合性 缓解后间断给缓解后间断给ECT数次，稳定后停数次，稳定后停 ECT，以药物维持以药物维持1
31、0/14/2022省级双相障碍规范化治疗43常用药物常用药物n心境稳定剂心境稳定剂 n抗精神病药抗精神病药n苯二氮卓类苯二氮卓类n增效剂增效剂10/14/2022省级双相障碍规范化治疗44心境稳定剂心境稳定剂n碳酸锂碳酸锂 n丙戊酸盐丙戊酸盐 n卡马西平卡马西平 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗45碳酸锂（一）碳酸锂（一）n适应证适应证轻躁狂或躁狂发作轻躁狂或躁狂发作双相障碍双相障碍抑郁症抑郁症分裂分裂-情感性精神障碍情感性精神障碍n禁忌证禁忌证 肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用12岁以下儿童、孕妇前岁以下儿童、孕妇前3个月禁用个月禁用脑器质性疾病
32、应慎用脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗46碳酸锂（二）碳酸锂（二）n不良反应不良反应 常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛恶心、呕吐、上腹痛神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进嗜睡、视物模糊、腱反射亢进 甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法用法750-2000mg/d，分，分23次服用次服用10/14/2022省级双相障碍规
33、范化治疗47碳酸锂（三）碳酸锂（三）n锂中毒锂中毒 当血锂浓度当血锂浓度1.5mmol/L，会出现不同程度中会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进当血锂浓度当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害乃至昏迷、休克、肾功能损害血锂浓度在血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命以上危及生命10/14/2022省级双相障碍规范化治
34、疗48丙戊酸盐（一）丙戊酸盐（一）n适应证适应证双相障碍重症躁狂发作双相障碍重症躁狂发作混合发作混合发作快速循环发作快速循环发作对锂盐有禁忌者对锂盐有禁忌者n禁忌证禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用慎用孕妇禁用孕妇禁用6岁以下禁用岁以下禁用10/14/2022省级双相障碍规范化治疗49丙戊酸盐（二）丙戊酸盐（二）n不良反应不良反应常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤
35、、共济失调、脱发、异常兴奋与现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害性肝损害极少数发生急性胰腺炎极少数发生急性胰腺炎药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷10/14/2022省级双相障碍规范化治疗50卡马西平（一）卡马西平（一）n
36、适应证适应证急性躁狂发作，碳酸锂治疗无效者急性躁狂发作，碳酸锂治疗无效者快速循环发作快速循环发作混合性发作混合性发作n 不良反应不良反应复视、视物模糊、眩晕、头痛、嗜睡和共济失调复视、视物模糊、眩晕、头痛、嗜睡和共济失调 口干、恶心、呕吐、腹痛和皮疹口干、恶心、呕吐、腹痛和皮疹偶见白细胞减少，血小板减少，再生障碍性贫血偶见白细胞减少，血小板减少，再生障碍性贫血及肝、肾功能异常，黄疸等及肝、肾功能异常，黄疸等可引起系统性红斑狼疮与剥脱性皮炎，应慎用可引起系统性红斑狼疮与剥脱性皮炎，应慎用10/14/2022省级双相障碍规范化治疗51拉莫三嗪拉莫三嗪（LTG）n适应证适应证 部分性癫痫发作部分性癫
37、痫发作 轻躁狂、混合发作、双相轻躁狂、混合发作、双相型抑郁发作型抑郁发作 长期治疗预防双相长期治疗预防双相型抑郁发作型抑郁发作剂量剂量前前2周为周为25 mg/d，3-4周为周为50 mg/d，再增加到，再增加到75100 mg/d，直到，直到200 mg/d目标剂量：目标剂量：100 400 mg/d不良反应不良反应眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调皮疹发生率为皮疹发生率为10%罕见罕见Stevens-Johnson综合征综合征 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗53心境稳定剂的选择心境稳定剂的选择n轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，轻躁狂、躁
38、狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。者，则选用丙戊酸盐。n对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗联合用药治疗n对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用可卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂1
39、0/14/2022省级双相障碍规范化治疗54第一代抗精神病药第一代抗精神病药n适应证适应证具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合性发作患者，伴有精神病性症状的躁狂或混合性发作患者，伴有精神病性症状的抑郁发作患者抑郁发作患者n 药物药物氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶醇氟哌啶醇n缺点缺点影响认知功能，诱发抑郁。不宜长期维持用药影响认知功能，诱发抑郁。不宜长期维持用药10/14/2022省级双相障碍规范化治疗55第二代抗精神病药第二代抗精神病药n药物药物奥氮平奥氮平利培酮利培酮喹硫平喹硫平阿立哌唑阿立哌唑齐拉西酮齐拉西酮氯氮平氯氮平 n适应证适应证双相障碍躁狂
40、发作、混合发作或抑郁发作双相障碍躁狂发作、混合发作或抑郁发作伴有精神病性的双相障碍伴有精神病性的双相障碍 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗56 常用第二代抗精神病药常用第二代抗精神病药 药物名称药物名称剂量剂量不良反应不良反应注意事项注意事项阿立哌唑阿立哌唑10-30mg/d 激越，焦虑激越，焦虑定期检查肝肾功能、心定期检查肝肾功能、心电图电图齐拉西酮齐拉西酮80-160mg/d心动过速，体位性低血压，心动过速，体位性低血压，厌食，呕吐，肌痛厌食，呕吐，肌痛定期检查肝肾功能、心定期检查肝肾功能、心电图电图喹硫平喹硫平300-800mg/d困倦，头晕，便秘，体位困倦，头晕，便秘，体位性
41、低血压，口干，以及肝性低血压，口干，以及肝酶异常酶异常定期检查肝功能、心电定期检查肝功能、心电图图氯氮平氯氮平100-450mg/d镇静，抗胆碱能作用，体镇静，抗胆碱能作用，体重增加，诱发癫痫，粒细重增加，诱发癫痫，粒细胞缺乏及引起胞缺乏及引起II型糖尿病型糖尿病定期检查血常规，肝功定期检查血常规，肝功能能奥氮平奥氮平5-20mg/d镇静，体重增加，引起镇静，体重增加，引起II型糖尿病及血脂升高型糖尿病及血脂升高定期检查血常规，血脂、定期检查血常规，血脂、血糖血糖利培酮利培酮2-6mg/d锥体外系症状，血催乳素锥体外系症状，血催乳素水平增高，镇静，头晕等水平增高，镇静，头晕等催乳素长期增高可引
42、起催乳素长期增高可引起泌泌乳乳、停经停经10/14/2022省级双相障碍规范化治疗57苯二氮卓类药物（一）苯二氮卓类药物（一）n氯羟西泮（罗拉）和氯硝西泮具有抗躁狂作用氯羟西泮（罗拉）和氯硝西泮具有抗躁狂作用n在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状n不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖可能出现药物依赖10/14/2022省级双相障碍规范化治疗58苯二氮卓类药物（二）苯二氮卓类药物（二）n氯羟西泮氯羟西泮
43、口服剂量为口服剂量为6-12mg/d，分，分2-3次口服次口服不良反应有头晕、疲劳、不安等不良反应有头晕、疲劳、不安等n氯硝西泮氯硝西泮 口服剂量为口服剂量为6-12mg/d，分，分2次口服。若肌肉注次口服。若肌肉注射，射，1-2 mg/次，次，1-2次次/d不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等速及皮疹等10/14/2022省级双相障碍规范化治疗59增效剂增效剂（一）（一）n钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 对躁狂症状有效和对抑郁发作也有一定的疗效对躁狂症状有效和对抑郁发作也有一定的疗效主要与心境稳定剂联用治疗难治性双相障碍主要与心境稳定剂联用治疗
44、难治性双相障碍维拉帕米（异博定）维拉帕米（异博定）n常用剂量常用剂量80-240 mg/d，分，分2次口服次口服n不良反应有血压下降、心动过速、头痛、恶心、呕吐、便秘等不良反应有血压下降、心动过速、头痛、恶心、呕吐、便秘等n治疗期应注意血压和心电图的变化治疗期应注意血压和心电图的变化 尼莫地平尼莫地平 n常用剂量常用剂量40-90mg/d，2-3次次/dn偶有一过性头晕头痛、面部潮红、胃肠不适等不良反应，临床上偶有一过性头晕头痛、面部潮红、胃肠不适等不良反应，临床上应避免与应避免与受体阻断剂或其他钙离子拮抗剂合用受体阻断剂或其他钙离子拮抗剂合用10/14/2022省级双相障碍规范化治疗60增效
45、剂增效剂（二）（二）n 甲状腺素片甲状腺素片n应用甲状腺素时，应注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏应用甲状腺素时，应注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏(130次次/分分)n不要长期使用，不论是否有效，均应在不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低周后停药（有甲状腺功能低下者除外）下者除外）n主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相剂治疗双相II型的难治性抑郁型的难治性抑郁nT3剂量为剂量为25ug/d，1周后可加至周后可加至37.5-50ug/d。T4剂量为剂量为80-
46、200ug/d。两。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗61 常见药物的相互作用（一）常见药物的相互作用（一）n碳酸锂碳酸锂 与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下与与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的羟色胺综合征的危险，要控制危险，要控制SSRIs 剂量剂量n丙戊酸盐丙戊酸盐与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，
47、不宜合用与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低可使二者的血药浓度和半衰期降低与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应可降低丙戊酸盐的效应10/14/2022省级双相障碍规范化治疗62常见药物的相互作用（二）常见药物的相互作用（二）n卡马西平卡马西平该药由该药由CYP3A4酶代谢，是该酶的强诱导剂及肝内其他酶代谢，是该酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，卡马西平的代谢物氧化代谢酶的诱导剂，卡马西平的代谢物CBZ-E比卡比
48、卡马西平毒性更大马西平毒性更大卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降度下降50%使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高氮平血浓度升高100%,而引起神经毒性及白细胞下降的而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用危险，不建议两药合用卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用避免联合使用10/14/2
49、022省级双相障碍规范化治疗63电抽搐治疗电抽搐治疗n适应证适应证双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作无法阻断的快速循环发作无法阻断的快速循环发作 拒食、木僵拒食、木僵 严重自伤或自杀危险严重自伤或自杀危险 极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者治疗患者躯体疾病不能接受药物治疗者躯体疾病不能接受药物治疗者 10/14/2022省级双相障碍规范化治疗64 心理治疗心理治疗(一一)n通过心理治疗，提高患者和家属的自尊心，促进通过心理治疗，提高患者和家属的自尊心，促进患者康复，提高患者和家属的应对能力患者康复，提高患者和家属的应对能力n提高患者的依从性、自觉性、主动性提高患者的依从性、自觉性、主动性n通过良好的心理治疗，提高药物治疗的效果，降通过良好的心理治疗，提高药物治疗的效果，降低复发率低复发率n改善患者家庭关系，提高家庭监护的质量改善患者家庭关系，提高家庭监护的质量10/14/2022省级双相障碍规范化治疗65心理治疗心理治疗(二二)n家庭治疗家庭治疗n夫妻治疗夫妻治疗n小组治疗小组治疗n个别治疗个别治疗10/14/2022省级双相障碍规范化治疗6610/14/2022省级双相障碍规范化治疗67
