1、系统性红斑狼疮的治疗决策系统性红斑狼疮的治疗决策Therapeuticstrategyforsystemiclupuserythematosus1治疗前准备n首先必须明确下列问题，然后确定治疗方案：n 1.病人是否满足系统性红斑狼疮(SLE)诊断标准?n a.如果不满足，病人活检标本满足盘状狼疮或亚急性皮肤狼疮吗?n 如果不满足，能否临床拟诊为SLE?n b.如果满足，是否排除了相关的疾病(如混合结缔组织病、硬皮病、皮肌炎)?n 2.如果病人为SLE，则重要器官是否有病变?如果无，则病人是否为n “轻型SLE”?n 3.病人最符合何种亚型?是否有疾病的特殊表现(如抗磷脂综合征、n 干燥综合征、
2、癫痫、并发纤维肌瘤)?n 4.判断疾病的炎症活动程度。2SLE治疗三原则 SLE SLE目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数病人达到病情的完全缓解。以使大多数病人达到病情的完全缓解。1.1.强调早期诊断和早期治疗，因为组织脏器中强调早期诊断和早期治疗，因为组织脏器中 的活动性损害，经过治疗往往可以逆转，而慢的活动性损害，经过治疗往往可以逆转，而慢 性病理损害则不可逆。性病理损害则不可逆。2.SLE 2.SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应是一种高度异质性的疾病，临床医生应 根据病情的轻重程度，实行个体化治疗方案。根据病情的轻重程度，实行个体化治
3、疗方案。3.3.掌握好风险及效益之比。既要明白药物给病掌握好风险及效益之比。既要明白药物给病 人带来的生机，又要清楚药物的毒副反应。人带来的生机，又要清楚药物的毒副反应。3亚临床型亚临床型SLESLE的治疗的治疗 仅有血清学检查异常，无SLE临床表现，尿常规无异常，或肾活检为I或II型改变者，不用激素等免疫抑制剂，应密切追踪病情发展。4轻型轻型SLESLE的治疗的治疗 一些轻型的SLE，虽有狼疮活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度胸膜炎，而无明显内脏损害者。可用：1 非甾体类抗炎药控制关节炎；2 羟氯喹200mg，每日1-2次控制皮疹和减轻光敏感；必要时可加用反应停（小剂量开始）
4、3 可加用小剂量激素；4 必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。5重型重型SLESLE的治疗的治疗 已累及内脏的已累及内脏的SLE需要积极治疗，分两个阶需要积极治疗，分两个阶段段:诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解：目的在于迅速控制病情，阻止或诱导缓解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复）学、症状和受损器官的功能恢复）注意过分免疫抑制的并发症，尤其是感染、注意过分免疫抑制的
5、并发症，尤其是感染、性腺抑制等。性腺抑制等。多数病人的诱导缓解期需要超过半年至多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才年才能达到缓解，不可急于求成。能达到缓解，不可急于求成。6重型重型SLESLE的治疗的治疗 糖皮质激素糖皮质激素 治疗治疗SLE的基础药物，主要起抗炎作用，能缓解急性的基础药物，主要起抗炎作用，能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。由于病情和病人对激素的敏感性慢性和持续性进展。由于病情和病人对激素的敏感性有差异，临床用药一定要根据实际情况而确定。有差异，临床用药一定要根据实际情况而确定。一般地，泼
6、尼松剂量一般地，泼尼松剂量1mg/kg，每日，每日1次，病情稳定后次，病情稳定后2周或疗程周或疗程8周内，开始以每周内，开始以每1-2周减周减10%的速度缓慢的速度缓慢减量，减至每日泼尼松减量，减至每日泼尼松0.5mg/kg后，减药速度可按病后，减药速度可按病情适当调慢，病情稳定后尽可能过度到隔日情适当调慢，病情稳定后尽可能过度到隔日1次给药，次给药，如果病情允许，维持治疗的泼尼松剂量尽量每日小于如果病情允许，维持治疗的泼尼松剂量尽量每日小于10 mg。7重型重型SLESLE的治疗的治疗环磷酰胺环磷酰胺 是目前治疗重症是目前治疗重症SLESLE最有效的药物之一，它能最有效的药物之一，它能有效地
7、诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。改善远期预后。由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所差别，所以治疗时应根据病人的具体情况，有所差别，所以治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量和冲击间隔期。掌握好剂量和冲击间隔期。8重型重型SLESLE的治疗的治疗 标准的环磷酰胺冲击疗法是：0.5-1.0g/m2体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月1次。多数病人612个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。也有学者主张每2周冲击治
8、疗1次，虽然可提高疗效，但治疗风险也相应增高，主要针对病情危重者，并在专科医生的密切监视下方可采用。9重型重型SLESLE的治疗的治疗 白细胞计数对指导治疗有重要意义，治疗白细胞计数对指导治疗有重要意义，治疗中注意避免白细胞过低，一般要求白细胞计数中注意避免白细胞过低，一般要求白细胞计数低谷时不小于低谷时不小于3.0109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左天左右白细胞开始下降，右白细胞开始下降，714天至低谷，天至低谷，21天左天左右恢复正常。右恢复正常。因此，对于间隔期少于因
9、此，对于间隔期少于3周者，应更密切注周者，应更密切注意血象监测。意血象监测。10重型重型SLESLE的治疗的治疗 除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括：治疗的副作用主要包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害。胃肠道反应、脱发、肝功能损害。少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤）：统肿瘤）：Baltus等长期随访发现，当等长期随访发现，当CTX总剂总剂量超过量超过30g时，时，CTX治疗病人恶性肿瘤的发生率治疗病人恶性肿瘤
10、的发生率对照组高对照组高10%，而总剂量，而总剂量10g以内者，则几乎是以内者，则几乎是安全的，总剂量超过安全的，总剂量超过100g时，发生恶性肿瘤的机时，发生恶性肿瘤的机会更大。会更大。出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。治疗罕见。11重型重型SLESLE的治疗的治疗硫唑嘌呤硫唑嘌呤 疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统损害、神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统损害
11、、皮疹等较好。还可起到激素递减剂的作用。皮疹等较好。还可起到激素递减剂的作用。每日口服每日口服50150mg。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤过敏者用药等。少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重脱周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在在2-3周内恢复正常。以后如果再用，即使减少剂量，周内恢复正常。以后如果再用，即使减少剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。也还会出现同样的反应，值得临床注意。12重型重型SLESLE的治疗的治疗甲氨蝶呤甲氨蝶
12、呤 疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。主要用于关节炎、期用药耐受性较佳。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLE。剂量剂量10-15mg，每周，每周1次。次。主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤肺炎。氨蝶呤肺炎。13重型重型SLESLE的治疗的治疗其它免疫抑制剂其它免疫抑制剂 MMF（骁悉）：没有性腺抑制（骁悉）：没有性腺抑制 环孢素环孢素A：显著的降尿蛋白作用，单独应：显著的降尿蛋白作用，单独应用用 时容易复发
13、时容易复发来氟米特：来氟米特：14重型重型SLESLE的治疗的治疗巩固治疗巩固治疗 目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查能使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次是必要的。一次是必要的。激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人泼尼松激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人泼尼松510mg，隔日一次维持一段时间后可试停药。，隔日一次维持一段时间后可试停药。还有些病人可能需要隔日口服泼尼松还有些病人可能需要隔日口服泼尼松1520mg和和每日口服硫唑嘌呤每日口服硫唑嘌呤50100mg才能维持。重症和才能维持。重症和顽固的顽
14、固的SLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗每疗每3个月或个月或6个月一次维持数年。个月一次维持数年。SLE必须强调长期随访，这是治疗必须强调长期随访，这是治疗SLE成功的关成功的关键键 15狼疮危象的治疗狼疮危象的治疗 狼疮危象是指狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，出现严重的系统损害，危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎
15、等。炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。器、防止后遗症。在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重型型SLE的治疗，继续诱导缓解和继之的维持巩的治疗，继续诱导缓解和继之的维持巩固治疗。固治疗。16狼疮危象的治疗狼疮危象的治疗甲基泼尼松龙冲击疗法甲基泼尼松龙冲击疗法 剂量剂量0.51g，加入，加入5%葡萄糖葡萄糖250ml，缓慢静，缓慢静脉滴注脉滴注12小时，每日小时，每日1次，连续次，连续3天为一个疗天为一个疗程。程。疗程间隔期疗程间隔期5天以上，间隔期和冲击后需每天以上，
16、间隔期和冲击后需每日口服泼尼松日口服泼尼松0.51mg/kg，或静脉注射等效，或静脉注射等效剂量的甲基泼尼松龙。剂量的甲基泼尼松龙。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立杆见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病杆见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情而定，避免过分用药。情而定，避免过分用药。17狼疮危象的治疗狼疮危象的治疗 甲基泼尼松龙冲击疗法常见副作用包括：甲基泼尼松龙冲击疗法常见副作用包括：脸红、脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、严重副作用包括：感染、上
17、消化道大出血、水钠水钠 潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，报道，所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注注60分分 钟以上；用药前需注意水钟以上；用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。电解质和酸碱平衡。甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的症甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的症状，状，疗效不能持久，必须及环磷酰胺冲击疗法配合疗效不能持久，必须及环磷酰胺冲击疗法配合使用，使用，否则病情容易反复。否则病情容易反复。
18、18狼疮危象的治疗狼疮危象的治疗静脉输注大剂量人体免疫球蛋白静脉输注大剂量人体免疫球蛋白(IVIG)可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。大剂量免疫球蛋白，一方面对大剂量免疫球蛋白，一方面对SLE本身具有免本身具有免疫疫 治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：每标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：每 日剂量日剂量0.4g/kg体重，静脉滴注，连续体重，静脉滴注，连续3-5天为天为1个个 疗程。疗程。19特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮）神经精神性狼疮神经精神性狼疮 见于见于
19、10108080的的SLESLE病人，过上病人，过上认为是中枢神经系统严重的不可逆的损害，认为是中枢神经系统严重的不可逆的损害，一旦明确诊断，应立即给予大剂量激素冲一旦明确诊断，应立即给予大剂量激素冲击治疗，但目前认为此举并非必需。击治疗，但目前认为此举并非必需。神经系统最常见的表现癫痫、脑血管神经系统最常见的表现癫痫、脑血管病变、头痛和周围神经病。病变、头痛和周围神经病。20特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮）神经精神性狼疮的治疗方案亦讲究个体化。关键要鉴别出病变是免疫性还是非免疫性的 脑部血管病变通常可分为两大类：脑血管意外：包括栓塞和出血 弥漫性损伤者，首选激素和免疫抑制剂冲 击治疗21
20、特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮）癫痫癫痫 如无其他系统狼疮活动的表现，抗癫痫药可能如无其他系统狼疮活动的表现，抗癫痫药可能是最合适的选择。大发作常用苯妥英钠和巴比是最合适的选择。大发作常用苯妥英钠和巴比妥酸盐治疗。妥酸盐治疗。如果考虑及急性炎症反应有关的新发癫痫或者如果考虑及急性炎症反应有关的新发癫痫或者伴有狼疮活动者，应给激素和免疫抑制剂冲击伴有狼疮活动者，应给激素和免疫抑制剂冲击治疗。治疗。注意排除药物、外伤、感染等其他原因引起癫注意排除药物、外伤、感染等其他原因引起癫痫的可能性。痫的可能性。22特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮）头痛 偏头痛和紧张性头痛较常见，一般对NSAlDs或对
21、乙酰氨基酚有效，也可使三环类抗抑郁药，如阿米替林5100mgd。除非有其他中枢神经系统狼疮的表现者，否则头痛通常不用特殊处理。23特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮）横贯性脊髓炎 常在狼疮活动时发生，主要表现为突发的下肢无力和(或)感觉缺失，直肠和膀胱括约肌障碍。其病理基础是脊髓血管炎。必须尽快积极治疗，通常需联用甲基泼尼松龙和CTX冲击治疗，必要时血浆置换。存活病人完全康复的很少。24特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮）狼疮性精神紊乱 主要包括精神病、认知缺陷和痴呆。对疑 为SLE性精神紊乱的病人要注意排除所有其他 可能的原因，如感染、电解质紊乱、肾衰竭、药物、肿瘤、动脉栓塞和原发精神病。治
22、疗：除积极行免疫治疗外，还应及精神 科医生密切合作，共同治疗。25特殊脏器受累的治疗（APS）继发性抗磷脂抗体综合征 SLE病人常可继发抗磷脂抗体综合征(APS),其特征是动静脉血栓、习惯性流产、血小板减少，以及血清中存在抗磷脂抗体(aPL)。高水平的IgG型抗心磷脂抗体更提示血栓发生的危险性。26特殊脏器受累的治疗（APS）治疗原则：在治疗SLE的基础上，进行 对症处理，防止血栓和流产再发生。抗凝治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓形成的病人，或aPL阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的aPL阳性病人不宜进行抗凝治疗。如有狼疮的病情活动，则根据病情加用激素或免疫抑制剂。27特殊脏器受累的治疗（A
23、PS）常用的抗凝药物：1.肝素和低分子量肝素；2.华法令：通过抑制维生素K依赖的凝血因子的合成。一般要服1224 h后才起作用，从小剂量开始，初期给子2.5-5mg/d，维持剂量因人而异，一般小于7.510mgd，平均46mgd。华法林因过量可致出血，因此需监测凝血酶原时间(PT)。3.抗血小板药：阿司匹林（50-300mg/d），双嘧达膜、培达等 4.羟氯喹：减少aPL生成，抗血小板聚集。28特殊脏器受累的治疗（APS）血栓形成治疗血栓形成治疗 急性期急性期 急性期血栓可行取栓术，静脉血栓在急性期血栓可行取栓术，静脉血栓在72 h72 h内手术，动脉血栓在内手术，动脉血栓在8-12 h8-1
24、2 h内手术。尿激酶、内手术。尿激酶、链激酶等药物溶栓效果不好。链激酶等药物溶栓效果不好。慢性期慢性期 以口服抗凝为主，以降低血栓的复发率，以口服抗凝为主，以降低血栓的复发率，但要注意出血机会也增加。必要时加用羟氯喹。但要注意出血机会也增加。必要时加用羟氯喹。29特殊脏器受累的治疗（APS）妊娠期治疗妊娠期治疗 1.1.既往无流产史，或妊娠前既往无流产史，或妊娠前1010周发生的流产，通常以小周发生的流产，通常以小剂量阿司匹林剂量阿司匹林(75mg(75mgd)d)治疗。治疗。2.2.既往有妊娠既往有妊娠1010周后流产病史，在妊娠后，皮下注射低周后流产病史，在妊娠后，皮下注射低分子肝素，直至
25、分娩前停用，必要时合用小剂量阿司分子肝素，直至分娩前停用，必要时合用小剂量阿司匹林。匹林。3.3.如果肝素和阿司匹林治疗不能预防流产，下次妊娠期如果肝素和阿司匹林治疗不能预防流产，下次妊娠期应该试用丙种球蛋白应该试用丙种球蛋白0.4g0.4g(kgd)(kgd)，每月用，每月用5 d5 d。必要时使用泼尼松必要时使用泼尼松(20-30mg/d)(20-30mg/d)和小剂量阿司匹林。和小剂量阿司匹林。4.4.既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗。抗凝治疗。5.5.产后治疗：由于产后的前产后治疗：由于产后的前3 3个月发生血栓的风险
26、很大，个月发生血栓的风险很大，故产后应该继续抗凝治疗故产后应该继续抗凝治疗612612周。周。30特殊脏器受累的治疗（APS）血小板减少的治疗血小板减少的治疗 1.对血小板数大于对血小板数大于50X109L的轻度血小板减的轻度血小板减少而不合并血栓者，可以观察；少而不合并血栓者，可以观察；2.对有血栓形成而血小板数低于对有血栓形成而血小板数低于100X109L者者要慎用抗凝治疗，血小板数低于要慎用抗凝治疗，血小板数低于50X109L者者禁止抗凝，应用泼尼松禁止抗凝，应用泼尼松12mg(kgd)和和(或或)大剂量静脉注射丙种球蛋白，待血小板上升后大剂量静脉注射丙种球蛋白，待血小板上升后再行抗凝治疗。再行抗凝治疗。3.小剂量环孢素（小剂量环孢素（50mg bid）对顽固性血小板）对顽固性血小板减少有效。减少有效。31特殊脏器受累的治疗（APS）恶性APS（1）抗凝（2）使用大剂量激素和免疫抑制治疗，（3）必要时联合使用血浆置换和静脉注射大量免疫球蛋白。3233
