1、缓慢心律失常及缓慢心律失常及起搏治疗起搏治疗德阳市人民医院心内德阳市人民医院心内科科 周方明周方明窦性心动过缓病因n生理性：常见于健康的青年人，运动员及睡眠生理性：常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态状态n心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸，电解质紊乱阻塞性黄疸，电解质紊乱n心脏因素：病窦心脏因素：病窦n药物因素药物因素特征：特征：窦性波频窦性波频率率 秒)，长的与短的不成或成一定倍数关系窦性停搏或窦房窦性停搏或窦房传导阻滞传导阻滞心电图特征n持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（秒秒度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征
2、特征:间期逐渐延长，直至脱落一个波群后，间期逐渐延长，直至脱落一个波群后，间期缩短，继之又延长，周而复始间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞特征特征:间期固定，波呈比例脱落，下传的波群正常间期固定，波呈比例脱落，下传的波群正常特征：特征：间期相等间期相等间期相等间期相等波与波群无固定时间关系波与波群无固定时间关系(间期不等间期不等).心房率快于心室率心房率快于心室率(间期间期 间期间期)波群正常波群正常房室传导阻滞房室传导阻滞缓慢性心律失常的治疗药物治疗：阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素、多巴胺起搏治疗：症状明显、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍的心动过缓起搏器治疗指征n脉冲发
3、生器脉冲发生器n电源或电池电源或电池n电极和导线电极和导线n阴极（负电极）阴极（负电极）n阳极（正电极）阳极（正电极）n人体组织人体组织脉冲脉冲发生发生器器电极电极阳极阳极阴极阴极起搏系统起搏系统各部分与人体各部分与人体组织结合形成一个完整的电路组织结合形成一个完整的电路()AAAAVVVV()三腔起搏器（）三腔起搏器（）不同部位起搏心电图u、右室、右室:右室心尖电轴左偏右室心尖电轴左偏 u 右室流出道电轴不偏或右偏右室流出道电轴不偏或右偏u u、左室：、左室：一、传统适应证一、传统适应证 过缓性心律失常过缓性心律失常病态窦房结病态窦房结综合征综合征房室传导阻滞房室传导阻滞(一一)病态窦房结综
4、合征病态窦房结综合征n窦性心动过缓窦性心动过缓n窦性停搏窦性停搏n窦房阻滞窦房阻滞n慢快综合症慢快综合症n变时性功能不全变时性功能不全窦房结功能不全窦房结功能不全变时性功能不全变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢(二)、房室阻滞部位房室结希氏束双侧束支程度病变部位在房室结常表现为度和度型阻滞 逸搏波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善房室阻滞()房室结阻滞n平时无症状、间歇性房室阻滞完全性平时无症状、间歇性房室阻滞完全性n正常心电图或轻度延长正常心电图或轻度延长n逸搏心律心室为窄波逸搏心律心室为窄波n希氏束电图希氏束电图()作最终诊断作最终诊断n代表心肌有病变代表心肌有病变
5、n需起搏治疗需起搏治疗房室阻滞()希氏束内阻滞n束支阻滞束支阻滞n分支阻滞分支阻滞n束支分支阻滞束支分支阻滞n室内弥漫性阻滞室内弥漫性阻滞房室阻滞()束支内阻滞右束支阻滞右束支阻滞左束支阻滞左束支阻滞交替束支阻滞交替束支阻滞束支阻滞束支阻滞度度电轴左右偏电轴左右偏室内三支阻滞室内三支阻滞n晕厥或晕厥前症状晕厥或晕厥前症状n头晕、黑蒙头晕、黑蒙n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n精神混乱精神混乱n心悸气短心悸气短n活动受限活动受限心动过缓程度伴随的心动过速心功能状态心动过缓症状心动过缓症状二、心脏起搏适应证二、心脏起搏适应证起搏器适应证分类起搏器适应证分类n 类适应证类适应证 n有证据表明和或一致认
6、为需要植入永久性起搏器有证据表明和或一致认为需要植入永久性起搏器,起起搏器植入搏器植入“有益、有用、有效有益、有用、有效”。n 类适应证类适应证 n使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧入尚有意见分歧n 类：类：证据意见的偏向有用证据意见的偏向有用 有效有效n 类：类：还不能由证据还不能由证据 意见明确说明有用有效意见明确说明有用有效 n 类适应证类适应证 有证据表明和或一致认为植入起搏器对病有证据表明和或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。人无利、无效甚至有害。起搏器适应证分类起搏器适应证分类n支持当前的建议的证据可
7、分为支持当前的建议的证据可分为、三级：三级：n级别级别:从含有大数量个体的多次随机临床试验得从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据出的数据n级别级别:从含有较少量病人的有限次试验得出的数从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据据或登记的观察数据n级别级别:专家的意见专家的意见(经验经验)一致是建议的主要来源一致是建议的主要来源窦房结功能障碍窦房结功能障碍 类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据有症状变时性功能不全 类适应证类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 ，
8、但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理检查发现窦房结功能不全()类：心率经常 (原为,)，病人于清醒时有轻微症状窦房结功能障碍窦房结功能障碍类适应证无症状窦房结功能不全,包括长期用药引起的心动过缓(秒,清醒时逸搏频率 ,尤其伴有心脏扩大和左心功能不全(,)无症状的 型，窄波(若波宽升为类,)无症状的 型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏 浦肯野系统()或 ，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻()房室阻滞房室阻滞 适应证适应证 类适应症 类：显著的 房室传导阻滞 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善()神经肌源性疾病伴 甚至任何程
9、度的,无论症状如何()房室阻滞房室阻滞 适应证适应证类适应症无症状的 ()在希氏束以上的无症状的 型()房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）()双束支和三束支阻滞（慢性）双束支和三束支阻滞（慢性）适应证适应证 类适应证间歇 房室阻滞()型房室阻滞()交替性束支阻滞()类适应证类：晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速()间期延长(毫秒)()起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞()双束支和三束支阻滞（慢性）双束支和三束支阻滞（慢性）适应证适应证 类适应证类：(新加)神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支
10、阻滞,无论是否有症状()类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞()分支阻滞伴有 房室传导阻滞但无症状()心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏秒收缩压下降 起搏器适应证 颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 适应证适应证 类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏秒()类适应证反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应()不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓()充血性心力衰竭,窦性心律，:心脏扩大二尖辨返流峰融合（心脏同步化治疗）（心脏同步化治疗）（植入式心脏复律除颤器）（植入式心脏复律除颤器）
