1、江泽飞军事医学科学院307医院乳腺癌内分泌治疗十个热点问题思考与讨论1RembrandtsMistress(Henrickje)“BathshebainherBath”(1654)分子分型决定乳腺癌个体化治疗乳腺癌分类治疗时代乳腺癌和激素治疗Oophorectomy in Breast CancerThomas BeatsonObserved that cows who had calves kepttheir milkPerformed more ophorectomies than hisLancet paper reportedReported a 30%response rateLan
2、cet 1896Dr.Thomas BeatsonTwo Hundred Years ofCancer Research1896 乳腺癌根治术1900 卵巢切除治疗乳腺癌1961 发现ER1968 Fisher提出全身性疾病概念1974 辅助化疗降低复发风险1977 靶向芳香化酶治疗1991 乳腺癌死亡率下降1997 靶向Her-2治疗2002 保乳手术长期随访结果7热点很多 问题不少乳腺癌内分泌治疗常见问题年龄25 35 45 55 65 75岁？淋巴结 0 1-3 4-9 10？无月经 停经 绝经？卵巢抑制 35 45 55岁？OFS+TAM？AI？OFS后 激素检查判定绝经？TAM期间内
3、膜厚度？定期诊刮？TAM 失败后？AI 失败后？问题来源临床问题复杂研究结果不一不同指南差异专家解读不一热点问题1谁能从延长TAM的疗程中获益？绝经前辅助内分泌治疗绝经前、低危 标准治疗：TAM 5年患者(%)ATLAS TAM 10年优于 5年0510155040302010005101550403020100复发率5-9年：RR 0.90(0.79-1.02)10年以后：RR 0.75(0.62-0.90)所有年份：Log-rank p=0.0025年 25.1%10年 21.4%乳腺癌死亡率5-9年：RR 0.97(0.79-1.18)10年以后：RR 0.71(0.58-0.88)所有
4、年份：Log-rank p=0.015年 15.0%10年 12.2%时间(年)时间(年)持续TAM治疗减低复发率，获益出现在7年后ATLAS,Lancet 2013;381:805-16.NSABP B-14TAM辅助治疗 10年不如5年ER+primary breast cancer,node-negative(initialrandomization to tamoxifen vsplacebo)Median f/u7 yTamoxifenn=11725 years adjuvant therapyFisher et al.J Natl Cancer Inst.2001;93:684.S
5、econd randomization(disease-free after 5 y tamoxifen)Double-blindedTamoxifenn=593Placebon=5795 years additional therapy13淋巴结阳性和ER阳性乳腺癌远期特征考虑用高复发风险作为评估后续治疗因素及依据从延长TAM的疗程中获益的患者从复发风险角度，有研究评估：年龄（40岁）、LN+的高危组患者，术后辅助化疗、内分泌治疗后晚期复发率高淋巴结阳性淋巴结阴性3级或高Ki-67值绝经前5年Tam辅助治疗后，应推荐以下患者延长治疗到10年指南推荐内容ASCOHR+辅助内分1泌治疗指南(20
6、14)重要改变：内分泌治疗推荐疗程10年而非5年HR+、绝经前或围绝经期患者初始TAM治疗5年仍为绝经前或围绝经期状态继续TAM（证据级别：强；推荐强度：强）为绝经后使用芳香化酶抑制剂5年，共治疗10年（证据级别：强；推荐强度：强）NCCN指南（2015V3）诊断时绝经前使用5年TAM（1类）仍为绝经前，考虑另外使用TAM5年至共10年或无后续内分泌治疗（1类）为绝经后，考虑芳香化酶抑制剂治疗5年，或TAM治疗至共10年中国抗癌协会乳腺癌诊2治指南（2015版）服用他莫昔芬5年仍为绝经前状态，部分患者(如高危复发)可考虑延长服用至10年；如为绝经后状态，可继续服用芳香化酶抑制剂5年，或停止用药
7、指南：延长内分泌治疗方案1.Harold J.Burstein et al。J Clin Oncol 20142.中国抗癌协会 中国癌症杂志2015年第25卷第9期问题 1 谁能从延长TAM的疗程中获益？观点 免疫组化标志物、多基因分型的评估体系仅可筛选从辅助治疗获益患者，无法筛选从延长内分泌疗程中获益者 存在术后复发危险因素而需要化疗（年龄45岁的患者，通过停药时、停药3个月和（或）6个月的性激素水平，结合妇科超声进行综合判断，如确认处于绝经状态，则开始进行AI治疗热点问题3哪些患者需要联合卵巢功能抑制？亚型例数死亡 n(%)HR(95%CI)Luminal A4040+510722838(
8、7.5)163(2.3)1.99(1.34-2.96)-Luminal B4040+613416285(12.2)289(6.5)1.47(1.13-1.91)-年轻 HR+患者 需要更适合的内分泌治疗是否在TAM标准上加用OFS需要更充分的研究证据20112009200520022007ABCSG5OFS+TAM vs CMFINT-0101OFS+TAM vs OFSEBCTCG荟萃分析OFS+TAM vs TAMABCSG12OFS+TAMZolvs OFS+AIZol既往研究均未直接比较化疗后TAM（标准治疗组）与联合OFS两个患者队列(分层)无化疗(47%)绝经前，术后12周内(中位
9、自手术时间1.8个月)既往化疗(53%)完成化疗后仍为绝经前*完成化疗8周内随机(中位自手术时间8.0个月)*根据本地评估的绝经前水平随机分组他莫昔芬5年(n=1018)他莫昔芬5年+OFS 5年(n=1015)依西美坦5年+OFS 5年(n=1014)主要终点：DFS浸润性复发(局部/区域/远处)浸润性对侧乳腺癌第二非乳腺原发浸润性恶性肿瘤非肿瘤相关死亡次要终点：无乳腺癌间期(BCFI)：浸润性复发或对侧乳腺癌无远处复发间期(DRFI)OSSOFT：SUPPRESSION OF OVARIAN FUNCTION TRIAL绝经前激素ER+和/或PR+乳腺癌ITT人群随机入组了3047例患者，
10、2003年12月-2011年1月主要分析(n=2033)；中位随访5.6年OFS=卵巢功能抑制(GnRHa：曲普瑞林；卵巢切除术或放疗)Francis P,et al.2014 SABCS S3-08.无疾病生存率(%)SOFT研究主要分析：DFS1008060402000123456自随机化后时间(年)多变量COX模型：HR=0.78;95%CI:0.62-0.98;P=0.03Francis P,et al.2014 SABCS S3-08.T(n=1018)事件数=1605年DFS=84.7%T+OFS(n=1015)事件数=1395年DFS=86.6%HR=0.83(95%CI:0.6
11、6-1.04)P=0.10中位随访5.6年无乳腺癌百分比(%)无远处复发百分比(%)SOFT研究 绝经前无化疗亚组40岁 90%，淋巴结阴性 91%，肿瘤2cm 85%，1级 41%该队列患者5年TAM预后良好Francis P,et al.2014 SABCS S3-08.10080604020001234561008060402000123456自随机化后时间(年)自随机化后时间(年)无乳腺癌间期无远处复发间期TT+OFSE+OFSTT+OFSE+OFSHR95%CITN476事件数245年%95.8T+OFSE+OFS473470231495.197.10.95 0.54-1.690.5
12、9 0.31-1.14HR95%CITN476事件数65年%98.6T+OFSE+OFS4734707398.799.31.16 0.39-3.440.52 0.13-2.07绝经前 采用OFS需要考虑的因素 年龄 35 岁 辅助化疗后绝经前雌激素水平 3级 累及4个或以上淋巴结 多基因检测的不良结果1Y/2N/9A1Y/2N/9A1Y/2N/9A1Y/2N/9A1Y/2N/9A选择联用OFS 时需要考虑的因素=35岁辅助化疗后绝经前雌激素水平3级累及4个淋巴结多基因检测的不良结果无乳腺癌百分比(%)60402000123456自随机化后时间(年)11.5%的患者(350例)35岁，其中94%
13、接受了化疗Francis P,et al.2014 SABCS S3-08.SOFT研究 35岁亚组10080TT+OFSE+OFSTT+OFSE+OFSN112121117事件数3427195年%67.778.983.495%CI57.3-76.069.8-85.574.9-89.3(%)2007年 Lancet 荟萃分析联合LHRHa治疗使年轻患者获益更显著-20-30-100复发风险降幅复发后死亡风险降幅-1540岁亚组(N=795)P=0.04P=0.01P=0.04P=0.01-1213.2%-25.2全组(N=2741)13.3%-28.340岁患者的复发风险与复发后死亡风险降幅比
14、全组更多一项LHRHa辅助治疗绝经激素受体阳性乳腺癌患者：一项来自随机辅助研究个体患者数据的荟萃分析，共纳入16项研究，11906例患者，其中激素受体阳性9022例(75.8%)LHRH-agonists in Early Breast Cancer Overview group.Lancet 2007;369:1711-1723.指南推荐内容中国抗癌协会乳腺癌诊1治指南(2015)绝经前高度风险且化疗后未导致闭经的患者；不愿意接受辅助化疗的中度风险患者；对他莫昔芬有禁忌者NCCN指南（2015V3）绝经前辅助内分泌治疗推荐他莫西芬5年（1类证据）OFS（2B类）ESMO指南2（2015）他莫
15、昔芬5-10年是标准治疗，联合OFS尚存在争议，尤其对于化疗患者；需评估患者的获益与风险StGallen共识3（2015）大多数支持以下列作为选择OFS因素：年龄35岁，化疗后绝经前激素水平，累及4个淋巴结；少于上述比例的多数支持：多基因检测不良，细胞学3级指南：绝经前卵巢功能抑制1.中国抗癌协会 中国癌症杂志2015年第25卷第9期2.E.Senkus et al.Annals of Oncology 26(Supplement 5):v8v30,20153.Coates AS,Winer EP,Goldhirsch A,et al.Ann Oncol,2015,26(8):1533-154
16、6.问题 3 哪些患者需要联合卵巢功能抑制？观点正常女性卵巢的生理功能与年龄的关系最为紧密在考虑乳腺癌患者是否需要行OFS治疗时，应以年龄作为首要考虑因素一般对40岁以下的患者可考虑 OFS热点问题4卵巢功能抑制联合TAM 还是 AI？DFS(%)TEXT&SOFT 合并分析OFS联合依西美坦比TAM改善DFS依西美坦+OFS(n=2346)他莫昔芬+OFS(n=2344)P=0.0002HR=0.72(0.60-0.85)87.3%10080604020001234565年DFS 91.1%差异3.8%时间(年)中位随访5.7年Pagani O,et al.2014 ASCO Abstrac
17、t LBA1.TEXT&SOFT：研究设计 目的 评估绝经前激素受体阳性乳腺癌女性最佳的内分泌治疗，即辅助AI（依西美坦）联合OFS是否较他莫昔芬联合OFS能改善DFS依西美坦+OFS 5年分层因素：化疗与否、淋巴结状态（阳性或阴性）、OFS方案（仅SOFT研究）OFS=卵巢功能抑制Pagani O,et al.2014 ASCO Abstract LBA1.随机TEXT(N=2672)绝经前手术后12周计划OFS可进行化疗（与OFS同步）他莫昔芬+OFS 5年依西美坦+OFS 5年 绝经前 手术后12周 无化疗或 化疗后8个月保持绝经前状态随机SOFT(N=3066)他莫昔芬 5年他莫昔芬+
18、OFS 5年依西美坦+OFS 5年TEXT？中位随访 5.7年他莫昔芬+OFS 5年合并分析(N=4690)SOFT？ABCSG-12 研究设计绝经前根治性乳腺癌手术后RTI/II期10 LN+HR+R戈舍瑞林+他莫西芬戈舍瑞林+他莫西芬+唑来膦酸戈舍瑞林+阿那曲唑戈舍瑞林+阿那曲唑+唑来膦酸治疗持续3年N=1803TAMAI主要研究终点：DFS中位随访时间：62个月Gnant M et al.NEJM 2009;360:679-91Gnant M et al.Lancet Oncol 2011;12:631-41中位年龄45岁T1肿瘤75%LN+34%1/2级75%术前化疗5%OS 1.75
19、(1.08-2.83)p=0.02ABCSG-12 研究结果DFS 1.08(0.81-1.44)p=0.591AI+OFS与TAM+OFS结果相似甚至更差！中位随访时间：62月Gnant et al,Lancet oncol,2011Pfeiler et al,J Clin Oncol,2011=35岁辅助化疗后绝经前雌激素水平3级累及4个淋巴结多基因检测的不良结果OFS+AI 而非OFS+TAM时考虑的因素2015 ESMO 原发乳腺癌指南绝经前辅助内分泌治疗 TAM联合OFS至少等效于CMF化疗，为可选治疗；OFS+TAM：高风险且化疗后未闭经的患者OFS+AI：基于TEXT与SOFT联
20、合分析 也可考虑联合应用问题4 卵巢功能抑制联合TAM 还是 AI？观点 对绝经前患者，术后综合评估复发危险因素，进而综合考虑化疗、内分泌治疗的方案 如存在淋巴结阳性、分级3级等，辅助化疗后采用OFS联合AI 治疗35 LNM 5/16 HR+AC-T OFS+AI 药物性OFS患者的临床问题化疗后停经，是否绝经？OFS后测激素水平再决定用TAM还是AI？OFS+TAM期间检查激素决定是否换AI？OFS+AI期间检查激素决定是否停OFS？热点问题 5药物性OFS是否需要监测激素水平？SOFT研究入组条件 完成化疗的8个月内入组 一旦经当地实验室证实雌激素水平处于绝经前状态 在随机化前可进行口服
21、内分泌药物治疗临床实践中很难操作！需要OFS的患者，一般年龄40岁，化疗对月经的影响大多数为可逆性 在化疗后对激素水平进行反复检测，以此决定是否进行OFS治疗既不可靠、又可能延误治疗 研究表明，LHRHa 治疗 23周即可将雌性激素抑制到绝经后水平 1 年轻患者雌激素存在生理周期波动，且受内分泌药物影响，激素水平的检测结果无法直接代表患者的月经状态事实上1Tan SH,Wolff AC.Clin Breast Cancer,2007,7(6):455-464.问题 5 观点在化疗开始前就判断患者是否绝经，选择内分泌治疗方案（是否OFS）；对需要药物性OFS治疗的患者，无需在药物OFS治疗过程中
22、监测激素水平（未绝经才用OFS!)TAM可能对子宫内膜的影响内膜息肉内膜不典型增生内膜癌热点问题 6TAM治疗患者是否都需要监测子宫内膜厚度？增加内膜病变风险的危险因素 延长TAM使用时间增加了内膜癌的累积风险美国妇产科协会关于TAM与子宫内膜恶性肿瘤的建议绝经前患者，正常月经周期内膜厚度有正常生理变化化疗期间闭经患者，化疗后可能因即将恢复月经出现内膜增厚测量内膜厚度无助于判断患者的月经状态 内分泌治疗开始前应进行妇科检查，除外治疗前病变 B超检查子宫内膜厚度 若子宫仍保留，应至少每12个月进行一次妇科检查 对化疗后月经正常、暂时闭经的年轻患者如无其他高危因素，无需增加监测次数；常规进行内膜厚
23、度监测，会造成医患困惑和不必要的诊断性刮宫等妇科操作 应遵循并严格把握指征，避免过度检查及创伤性操作问题 6观点1、TAM 5 年2、TAM 2-3年 序贯 AI 2-5年3、AI 5 年4、其他热点问题 7绝经后 HR+初始内分泌治疗选择？绝经后 激素受体阳性乳腺癌辅助治疗49NCCN Guideline 2015 V3ESMO指南（2015年）AI 和 TAM都可选 AI 可用于初始治疗2-3年TAM后5年TAM后续强化如果使用AI，是否应从起始治疗开始?在所有患者中风险较高的患者 可以向所有绝经后HR+患者推荐 尤其具备高复发、有TAM禁忌、使用TAM满 5年后的高风险患者BIG 1-9
24、8研究设计54Regan,etal.LancetOncol.2011Epub;54改变临床实践的研究 随访 120 个月 5年AI 优于5年TAM 对于可耐受的绝经后、HR（+）患者，首选5年AI 作为初始选择 对于绝经后初始使用TAM治疗的患者，在治疗期内都可以换用5年AI治疗问题 7观点药物类别不良反应注意眼毒性TAM常见：面部潮红、阴道出血、阴道排液视网膜病变、角膜病变、黄斑裂孔少见：静脉血栓形成、子宫内膜癌、眼毒性禁用：有肺栓塞史及深静脉血栓形成史的患者AI关节疼痛、骨质疏松、高血压、血脂异常亦有视网膜出血的小样本研究（可能与雌激素水平下降有关）药物不能耐受 考虑更换患者不能耐受时，可
25、考虑短时停药（24周），判断是否与药物相关，再考虑替换为另一类药物，即TAM 更换为 AI，或AI更换为 TAM热点问题8完成5年AI治疗 绝经后 HR+患者后续内分泌治疗选择？1、停用内分泌2、继续AI3、换用TAM58AI治疗5年后，应推荐患者接受进一步他莫昔芬治疗 3-5年不采取进一步治疗进一步AI治疗 3-5年34.1+42.9=77%同意继续治疗研究方案0年5年10年OxfordOverviewTAMATAC，BIG1-98AI？BIG1-98AITAMIES,BIG1-98,ITA,ARNO,ABCSG8,NSASBC-03,TEAMTAMAIMA.17,NSAPBB-33,ABC
26、SG6aTAMAIATLAS,ATTOMTAMTAM绝经后女性的辅助内分泌治疗研究自诊断起年份指南推荐内容NCCN指南（2015V3）AI治疗满5年（1类）ESMO指南1（2015）使用AI大于5年尚无证据；尽管目前无最佳内分泌治疗时间，基于ATLAS研究延长内分泌治疗的获益，应与所有患者（除极低危外）讨论延长内分泌治疗ASCOHR+辅助内分2泌治疗指南(2014)目前证据不足以支持芳香化酶抑制剂治疗超过5年(证据质量：高，推荐的强度：强)若患者接受芳香化酶抑制剂少于5年，可以更换为他莫昔芬治疗达到5年。(证据质量：低，推荐的强度：弱)指南：绝经后AI治疗5年后1.E.Senkus et al
27、.Annals of Oncology 26(Supplement 5):v8v30,20152.Harold J.Burstein et al。J Clin Oncol 2014 5年AI 治疗可耐受，也可视为内分泌依赖 5年内分泌治疗已不再是标准，10年可能更好 5年TAM治疗，后续 5年 AI/TAM治疗更优 5年AI 后患者可以考虑再用 5年TAM治疗问题 8 完成5年AI治疗后？观点热点问题9TAM辅助治疗失败晚期内分泌治疗？绝经后经TAM治疗复发转移ER(+)/Her2(-)患者1、AI2、氟维司群3、AI+63RobertsonJR,etal.2015MBC一线内分泌治疗III期
28、研究的比较Bonneterre etal.Cancer 2001(n=1021)Mouridsenetal.JClinOncol2001(n=916)Paridaensetal.ClinOncol20018(n=371)FIRST(n=205)中位TTP(月)TAM ANATAMLETTAMEXEANAFx5007.010.76.09.45.89.913.123.4 对于TAM治疗后复发的患者，AI是晚期一线内分泌治疗的首选 氟维司群500mg 有可能成为TAM治疗失败后的另一选择问题 9 观点热点问题10“后AI时代”晚期内分泌治疗的选择？绝经后 AI辅助后复发转移ER(+)/Her2(-)
29、1、氟维司群2、依西美坦+依维莫司3、内分泌联合CDK4/6抑制剂4、其他66问题10“后AI时代”晚期内分泌治疗的选择？绝经后 AI 辅助后复发转移ER+/Her2-方案一：氟维司群500mg，从药物作用机制来讲氟维司群可以成为AI治疗失败的选择，而且全球临床CONFIRM研究和中国研究者完成的ChinaCONFIRM研究均包括辅助治疗中使用AI的患者，特别是ChinaCONFIRM研究在经AI治疗亚组，氟维司群500mg组较250mg组PFS延长1倍（5.8个月vs2.9个月，HR=0.65），证实氟维司群500mg对于AI治疗失败患者的临床优势。67问题10“后AI时代”晚期内分泌治疗的
30、选择？绝经后 AI 辅助后复发转移ER+/Her2-方案二：依西美坦联合依维莫司，III期研究BOLERO223证实在非甾体类AI治疗失败后使用依西美坦联合mTOR抑制剂依维莫司可显著改善患者无进展生存（PFS）。注意安全管理68问题10“后AI时代”晚期内分泌治疗的选择？方案三：内分泌药物联合CDK4/6抑制剂PALOMA1研究中入组的两个队列中分别有10%和14%的患者在辅助治疗过程中接受过阿那曲唑的治疗，结果表明来曲唑联合 CDK4/6抑制剂Palbociclib，疗效明显优于单用来曲唑，显著提高了PFS。PALOMA3研究表明，Palbociclib联合氟维司群较氟维司群可改善PFS（
31、9.2个月 vs 3.8个月，HR=0.422），耐受性良好，提示Palbociclib联合氟维司群是乳腺癌内分泌治疗进展后有效的治疗选择。69问题10“后AI时代”晚期内分泌治疗的选择？绝经后 AI 辅助后复发转移ER+/Her2 方案四：其他内分泌药物当AI成为绝经后乳腺癌术后辅助内分泌的标准治疗后，在复发转移后内分泌治疗还可以选择TAM或者孕激素（甲羟孕酮或甲地孕酮）。70绝经后 AI辅助后复发转移ER(+)/Her2(-)1、氟维司群2、依西美坦+依维莫司费用毒性3、内分泌联合CDK4/6抑制剂 没有4、TAM/MPA数据问题10“后AI时代”晚期内分泌治疗的选择？观点71乳腺癌治疗从个体化医疗走向精准医学精准时代的标准治疗 研究证据 临床经验 个人意愿 分类 循证 个体 精准 读书看病 开刀开会 治病救人74以上观点 仅供参考不足之处 敬请批评全文参见即将发表 的 2015,12;53(12)中华外科杂志感谢王晓迪医师对本文的贡献
