1、咳嗽变异性哮喘的诊断与治疗咳嗽变异性哮喘的诊断与治疗重庆市中医院肺病（呼吸）科徐萍利病例 青年女性，8周咳嗽 多年的慢性咳嗽、夏秋季节症状明显 感冒后、冷空气、油烟刺激后加重，夜间明显 2016年1月下旬感冒后出现头痛、肌酸、咳嗽，自服泰诺感冒片后头痛、肌酸症状消失，但咳嗽持续至今，外院查X线胸片未见异常，予头孢克洛口服一周后症状无缓解 需要做哪些进一步检查？病例 追问病史，患者无明显胸闷、气急症状 追问家族史，其母亲有“哮喘”、“过敏性鼻炎”病史 行肺功能检查，在吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇）后，其FEV1改善18（290ml）诊断？病例 诊断：咳嗽变异性哮喘诊断：咳嗽变异性哮喘（Cough
2、variant asthma,CVA）治疗：（与哮喘相似）支气管扩张剂（受体激动剂，白三烯受体拮抗剂，茶碱），吸入小剂量糖皮质激素，疗程68周内容定义发病机制临床表现辅助检查诊断标准治疗中医辨证论治研究进展定义 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。2009版咳嗽的诊断与治疗指南 临床表现主要是咳嗽持续发生，或反复发作8周以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，在运动后、吸入冷空气时加重。查体时肺部无明显哮鸣音。无气道感染表现或经长期抗生素治疗无效。CVA在西方国家占慢性咳
3、嗽的16%-24%，仅次于上气道咳嗽综合征，占慢性咳嗽病因的第二位。在国内，CVA占慢性咳嗽的14%-62%，为慢性咳嗽的首位病因。发病机制气道炎症气道炎症 与典型哮喘相似，均为多种炎性细胞和炎性介质参与的慢性呼吸道炎症性疾病。国外研究表明，CVA也存在基底膜增厚，但其增厚的程度比典型哮喘组明显减轻。通过支气管镜活检发现，CVA中支气管黏膜上皮层增厚约7.1um，典型哮喘组上皮层增厚约8.6um，而正常对照组仅为5.0um。气道炎症气道炎症发病机制气道炎症气道炎症 国内部分学者认为，CVA是哮喘的早期阶段，与哮喘的发病机制相同，两者气道狭窄的程度不同，CVA患者因气道狭窄的程度未引起喘息的水平
4、，故只出现咳嗽而没有喘息的症状。发病机制神经神经-受体机制受体机制 Simonsson等发现，引起咳嗽的反射弧与支气管收缩的反射弧之间，具有类似的组成，均有上皮黏膜下的感受器、传入神经、髓质中枢、传出神经与作用肌组成。呼吸道反应性增高与咳嗽次数的增加均是由同一感受器受刺激所致。发病机制神经神经-受体机制受体机制 Mcfadden等指出，CVA主要是大气道狭窄，由于大气道咳嗽受体极其丰富，故表现以咳嗽为主，而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，从而除咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难。发病机制遗传遗传 患者本身可有较明确的过敏性病史，如过敏性鼻炎、皮疹等。部分患者可有家族史。国内的流
5、调报道，有家族史者占56.2%，伴有其他过敏病史者占52.1%。CVA在遗传学上属多基因遗传，经研究推测存在数种哮喘遗传基因，其遗传度为80%。发病机制过敏过敏 IgE介导的型变态反应在CVA的病理方面起重要作用。与典型哮喘相似，CVA的呼吸道改变表现为炎性细胞浸润，小血管充血、渗出，支气管黏膜下肥大细胞活化，引起嗜酸粒细胞聚集和支气管黏膜上皮损失，上皮细胞脱落，部分基底膜增厚。国内学者报道，CVA组用一种以上过敏原行皮肤点刺实验，阳性率为80.17%，说明CVA与过敏原密切相关。临床表现 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳
6、嗽。辅助检查辅助检查肺功能-气道反应性测定 支气管激发实验：FEV170%预计值的患者可行支气管激发试验。FEV1 下降20%为支气管激发试验阳性。气道高反应性在许多疾病中都可出现，不能因此确诊为CVA或哮喘。辅助检查辅助检查肺功能-气道反应性测定 支气管舒张实验：FEV170%预计值的患者可行支气管舒张试验。FEV1 增加12%，绝对值增加200ml为支气管舒张试验阳性，提示气道阻塞可逆，有CVA存在的可能。辅助检查辅助检查最大呼气流量 日间变异率20%即为阳性，提示存在可逆的气道阻塞。辅助检查辅助检查气道炎症评估 在CVA气道炎症检测指标方面，尚无一个公认的指标。通过诱导痰或支气管肺泡灌洗
7、液（BALF）进行细胞学分类、EOS计数等，来评估呼吸道炎症反应，并可作为哮喘诊断和预后判断的指标。辅助检查辅助检查其他辅助检查 胸部X线或CT检查正常或双肺纹理增粗。心电图正常。血常规检测可发现外周血嗜酸粒细胞计数高于正常，血清免疫球蛋白总IgE和抗原特异性IgE 水平增高。诊断诊断我国的诊断标准 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。支气管激发实验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性。支气管舒张剂治疗有效。排除其他原因引起的慢性咳嗽。诊断诊断日本的诊断标准 咳嗽持续8周以上，不伴有喘鸣和呼吸困难。既往无喘鸣、呼吸困难等症状。在8周内无上呼吸道感染病史。气道高反应性。支气
8、管扩张剂治疗有效。咳嗽敏感性正常。胸部X线检查无异常。诊断诊断欧美国家的指南 无具体诊断标准。强调气道高反应性阳性不一定就是CVA，只有经过抗哮喘药物治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA。气道高反应性阴性者基本可排除CVA。诊断要点诊断要点 孤立性持续性咳嗽。气道高反应性或呼气流量的变异率异常。支气管扩张剂治疗有效。日本咳嗽指南认为，支气管扩张药本身并非镇咳药，不能治疗其他原因引起的咳嗽，仅对CVA的咳嗽有效，是CVA诊断的主要条件。我国2009版咳嗽指南吸取了日本咳嗽指南中有关CVA诊断的这点认识，将“支气管扩张药、糖皮质激素治疗有效”改为“支气管扩张药治疗有效”。诊断流程新问题 临床上确实存在部分有气道高反应性的慢性咳嗽患者，支气管扩张药治疗无效但激素能消除咳嗽症状。这部分患者是否属于CVA？欧美国家指南认为仍可诊断为CVA 而日本咳嗽指南和中国新版指南则没有回答。此外，对于支气管扩张药治疗有效的诊断标准仅为原则描述，未规定支气管扩张药的种类、剂量和疗程。治疗治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂或氨茶碱）即可，或用两者的复方制剂。必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。治疗治疗 如果治疗8周后咳嗽消失，可暂停吸入糖皮质激素。反复复发者可长期应用。中医辨证论治 病名 病机 辨证分型 辨证论治 临证体会
