1、急诊与灾难医学急诊与灾难医学 出血出血欧阳森林欧阳森林概 念：咯血是指喉腔、气管、支气管和肺组织出血，由咳嗽动作经口腔排出大咯血指一次咯血量200ml或24小时内咯血量500ml概 述 临床特点临床特点辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断急诊处理急诊处理咯血病因与分类咯血病因与分类 常见咯血原因的临床特点常见咯血原因的临床特点 辅辅 助助 检检 查查 痰液检查痰液检查动脉血气分析动脉血气分析血常规血常规出凝血出凝血纤维支气管镜纤维支气管镜影像学检查影像学检查鉴鉴 别别 诊诊 断断 咯咯 血血支气管扩张支气管扩张 肺结核肺结核 肺肺 癌癌 先天性先天性肺囊肿肺囊肿 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别
2、急急 诊诊 处处 理理对症治疗对症治疗控制病因控制病因防治并发症防治并发症防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅大咯血大咯血抢抢 救救支气管扩张支气管扩张临床特点临床特点1生命指征评估生命指征评估2急诊处理急诊处理3支气管扩张常见病因支气管扩张常见病因 临临 床床 特特 点点影像学影像学实验室实验室体体 征征症症 状状病病 史史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓性痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变生命指征评估生命指征评估 评估感染症状与体征，体温变化评估感染症状与体征，体温变化1 评估咯血量评估咯血量2 评估意识
3、、窒息先兆症状评估意识、窒息先兆症状3 观察止血措施的效果和副作用观察止血措施的效果和副作用4急急 诊诊 处处 理理咯咯 血血急急 救救控制感染控制感染引引 流流 通通 畅畅 止血措施止血措施防治窒息防治窒息 介入性治疗介入性治疗手术手术治疗治疗肺肺 结结 核核临床特点临床特点诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急诊处理急诊处理呼吸症状呼吸症状全身中毒全身中毒症症 状状体体 征征临临 床床 特特 点点诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病病 史史体体 征征 实验室及辅助查实验室及辅助查 1）病原学检查病原学检查 2）胸部影像学胸部影像学 3）纤维支气管镜纤维支气管镜 鉴鉴 别别诊诊 断断肺肺 癌癌 （一）（一
4、）病理类型病理类型 （二）（二）临床表现临床表现 （三）（三）辅助诊断方法辅助诊断方法 （四）（四）治疗原则治疗原则临床表现临床表现肺外转移或肺外表现肺外转移或肺外表现（伴癌综合征）（伴癌综合征）咳嗽、咯血咳嗽、咯血 喘憋、胸闷喘憋、胸闷 消瘦、发热消瘦、发热 胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难 吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑 原发肿瘤所致原发肿瘤所致 侵犯或压迫周侵犯或压迫周 围组织所致围组织所致 辅助诊断方法辅助诊断方法胸部胸部X线线CT扫描扫描磁共振磁共振（MRI）痰脱落细胞痰脱落细胞纤维支气管镜纤维支气管镜治治 疗疗 原原 则则原发病原发病肿瘤治疗肿瘤治疗对对 症症控制咯血、防止窒息、改
5、善呼控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛吸困难、镇咳、止痛肺癌大咯血急诊诊疗流程图肺癌大咯血急诊诊疗流程图 消化道出血消化道出血（gastrointestinal hemorrhage）上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 呕血（呕血（hematemesis）便血（便血（hematochezia）表表 现现 部部 位位概概 述述 消化道出血消化道出血 概述概述1 临床特点临床特点2 出血征象和生命指征评估出血征象和生命指征评估3 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 急诊处理急诊处理5上消化道出血病因分类上消化道出血病因分类 临床特点及诊断临床特点及诊断呕血及便血呕血及便血周围
6、循环衰竭周围循环衰竭贫血贫血发热发热氮质血症氮质血症实验室与特殊检查实验室与特殊检查辅辅 助助 检检 查查实验室实验室 放射及内镜放射及内镜血常规血常规血尿素氮血尿素氮隐血试验隐血试验其他其他X线检查线检查选择性血管造影选择性血管造影放射性核素显像放射性核素显像内镜内镜结肠镜结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法方法 内内 镜镜急诊急诊内镜内镜出血后出血后2448小时内作胃镜检查，小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行般在生命体征平稳后进行生命指征评估生命指征评估病情和预病情和预后评估后评估活动性
7、出活动性出血的判断血的判断 治疗治疗失血量失血量 评评 估估 急性上消化道出血病情程度分级急性上消化道出血病情程度分级 再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统 注：注：*收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分分诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断出血病因和出血病因和 部位的诊断部位的诊断 假性黑便假性黑便 假性呕血假性呕血 呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 处理原则处理原则 一般处理一般处理 出血征象监测出血征象监测 治疗要点治疗要点 食管胃静脉曲张出血救治要点
8、食管胃静脉曲张出血救治要点 消化性溃疡出血救治要点消化性溃疡出血救治要点 下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点 处处 理理 原原 则则监测、评估监测、评估治治 疗疗12一一 般般 处处 置置 卧床，活动性出血期间暂禁食卧床，活动性出血期间暂禁食1 保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧2 立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3 查血型、配血和备血查血型、配血和备血4 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5治治 疗疗 要要 点点补充血容量补充血容量控制活动控制活动性出血性出血防治防治并发症并发症消化消化性溃性溃疡出疡出血的血的救治救治要点要点血管造影及介入治
9、疗血管造影及介入治疗 止血药物应用止血药物应用 内镜下止血内镜下止血 手术治疗手术治疗 抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血止血药物应用止血药物应用 内镜治疗内镜治疗 气囊填塞止血气囊填塞止血 放射介入治疗放射介入治疗 预防肝性脑病预防肝性脑病 外科手术外科手术 预防再出血预防再出血 内镜内镜止血药物止血药物 外科治疗外科治疗血管造影及血管造影及介入介入下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点v 病案讨论病案讨论v 某患者，男，58岁。因脑出血术后5天住宁远人民医院ICU，患者呈昏迷状态，T；39度，Hp；80/50次/分，p；120次/分，R；30次/分，SpO2；85%，呼吸机辅助呼吸，急性病危面容，口鼻有鲜红色分泌物渗出，双肺可闻及干性湿啰音及痰鸣音，GCS评分5分。v 院前诊断院前诊断；1）脑干出血 2）败血症？3）肺部感染 4）颅内血肿清除术后v 治疗治疗；v 两组液体及两个泵。具体用药予以对症支持处理，其它不详.v 相关辅助检查资料不详。v 讨论焦点讨论焦点；v 1）患者口鼻血性分泌物是如何引起的？v 2）此患者是否可转院？若情况不支持转院，该如何说服家属？v 3）患者家属强烈要求并承但风险及签字，作为院前急救医生如何沟通？v 4）在转院途中病情出现变化，作为医护人员该如何处置其现状及其并发症v 5）应对该病患，出诊之前该作何准备？
