1、发发 热热 Fever概概 述述 Overview急诊医学急诊医学发热发热 概述概述 内容内容 一、正常体温与生理变异一、正常体温与生理变异 二、发热定义二、发热定义 三、发热病理生理机制三、发热病理生理机制 急诊医学急诊医学正常人体体温范围正常人体体温范围 腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内温度直肠内温度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口腔温度稍高稍高0.30.30.5 0.5 急诊医学急诊医学正常人体温生理变异正常人体温生理变异2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐
2、后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 略升高略升高波动范围波动范围11 急诊医学急诊医学发热定义发热定义 Definition 发发 热热 是机体在内、外致热源的作用是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度般认为，口腔温度37.337.3、直肠、直肠温度温度37.6 37.6 急诊医学急诊医学病理生理机制病理生理机制机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热源外源性致热源（exogenous pyrogen ）内源性致热源内源性致热源（endogenous pyr
3、ogen）非致热源非致热源临床表现临床表现 Clinical Manifestation急诊医学急诊医学发热发热 临床表现临床表现 主要教学内容主要教学内容 一、热度一、热度 二、热程二、热程 三、热型三、热型 四、发热时相及特点四、发热时相及特点急诊医学急诊医学按发热的程度：按发热的程度：急诊医学急诊医学长期长期发热发热 指体温升高持续指体温升高持续2 23 3周以上，包周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热因发热（fever of undetermined origin,FUO）急性急性发热发热 病程在病程在2 2周以内。可分为急性感染性周以内。可
4、分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等的急性发热等.按发热的病程：按发热的病程：急诊医学急诊医学按体温升降速度：按体温升降速度：急诊医学急诊医学按体温升降速度：按体温升降速度：骤升骤骤升骤退型退型缓升渐缓升渐退型退型如疟疾、如疟疾、脓毒血症等脓毒血症等如伤寒、结如伤寒、结缔组织病等缔组织病等急诊医学急诊医学稽留热稽留热 弛张热弛张热 波状热波状热 回归热回归热 体温持续于体温持续于3940，达数日或数达数日或数周之久，周之久，24小时内体温小时内体温波动不超过波动不超过l 体温在体温在24小小时内波动达时内波动达2或更多，或更多，且均在正
5、常且均在正常水平以上水平以上体温在数日体温在数日内逐渐上升内逐渐上升至高峰，后至高峰，后逐渐下降至逐渐下降至常温或微热常温或微热状态，不久状态，不久又再发，呈又再发，呈波浪式起伏波浪式起伏高热期与无高热期与无热期各持续热期各持续数日，周期数日，周期性互相交替性互相交替不规则热不规则热 发热持续时发热持续时间不定，变间不定，变动无规律，动无规律，视为不规则视为不规则热热按发热的热型：按发热的热型：急诊医学急诊医学发热发热 概述概述 热型热型 稽留热稽留热稽留热稽留热体温持续于体温持续于3940，达数日或数周之久，达数日或数周之久，24小时内小时内体温波动不超过体温波动不超过l 常见于大叶性肺炎、
6、斑疹伤寒、伤寒常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒急诊医学急诊医学发热发热 概述概述 热型热型 弛张热弛张热弛张热弛张热体温在体温在24小时内波动达小时内波动达2或更多，且均在正常水平以上或更多，且均在正常水平以上常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症急诊医学急诊医学发热发热 概述概述 热型热型 波状热波状热波状热波状热体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏态，不久又再发，呈波浪式起伏 常见于布氏杆菌病、颅脑外伤、甲亢、广泛皮肤病等常见于布氏杆菌病、颅脑外
7、伤、甲亢、广泛皮肤病等急诊医学急诊医学发热发热 概述概述 热型热型 回归热回归热回归热回归热高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替常见于回归热、霍奇金病常见于回归热、霍奇金病急诊医学急诊医学发热发热 概述概述 热型热型 不规则热不规则热不规则热不规则热发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎病病 因因Etiology 急诊医学急诊医学发热发热 病因病因 感感 染染 性性 发发 热热 非感染性非感染性 急诊医学急诊医学发
8、热发热 病因病因v急、慢性传染病v全身感染v局灶性感染占发热病人最大多数占发热病人最大多数感染性疾病感染性疾病急诊医学急诊医学发热发热 病因病因 急性感染性发热急性感染性发热 v突然起病，伴有或不伴有寒战突然起病，伴有或不伴有寒战v全身不适感，肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛全身不适感，肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛v呼吸道症状、尿路刺激症状、恶心、呕吐及（或）腹泻呼吸道症状、尿路刺激症状、恶心、呕吐及（或）腹泻v脑膜刺激症状脑膜刺激症状v淋巴结及（或）脾的急性肿大淋巴结及（或）脾的急性肿大v血象白细胞计数高于血象白细胞计数高于12.012.010109 9/L/L或低于或低于5.05.0101
9、09 9/L/L急诊医学急诊医学发热发热 病因病因 细菌细菌v急性局灶性细菌性感染急性局灶性细菌性感染v大叶性肺炎v社区获得性肺炎v急性胆道感染v急性肾盂肾炎v急性细菌性痢疾v败血症败血症v结核病、伤寒、丹毒、细菌性脑膜炎、胸膜炎、心包炎、炭疽、土垃菌病急性感染性发热急性感染性发热 原因原因急诊医学急诊医学发热发热 病因病因 病毒病毒v 流行性感冒流行性感冒v其他病毒性上呼吸道感染v急性病毒性肝炎v传染性单核细胞增多症v流行性乙型脑炎v脊髓灰质炎v流行性出血热vSARSSARS、人禽流感、人禽流感急性感染性发热急性感染性发热 原因原因急诊医学急诊医学发热发热 病因病因 急性感染性发热急性感染性
10、发热 原因原因支原体、支原体、立克次体立克次体v肺炎支原体肺炎v鹦鹉热v斑疹伤寒v恙虫病急诊医学急诊医学发热发热 病因病因 真菌真菌急性感染性发热急性感染性发热 原因原因其他其他v螺旋体感染v寄生虫感染（原虫、蠕虫感染）v隐球菌病v念珠菌病v曲菌病急诊医学急诊医学发热发热 病因病因（1）无菌性坏死物质的吸收（吸收热）无菌性坏死物质的吸收（吸收热）v机械性、物理性或化学性损害v血管栓塞或血栓形成引起的内脏梗死或 肢体坏死v组织坏死或细胞破坏急性非感染性发热急性非感染性发热 原因原因急诊医学急诊医学发热发热 病因病因（2）抗原抗体反应抗原抗体反应v结缔组织病v血清病v药物热急性非感染性发热急性非感
11、染性发热 原因原因急诊医学急诊医学发热发热 病因病因（3）肿瘤性疾病肿瘤性疾病v急性血液病v恶性淋巴瘤v恶性组织细胞病急性非感染性发热急性非感染性发热 原因原因急诊医学急诊医学发热发热 病因病因（4）内分泌与代谢紊乱内分泌与代谢紊乱v甲亢危象v重度脱水v痛风发作v垂体危象急性非感染性发热急性非感染性发热 原因原因急诊医学急诊医学发热发热 病因病因（5）皮肤散热减少皮肤散热减少v广泛性皮肤病v鱼鳞病v慢性心力衰竭v一般为低热一般为低热急性非感染性发热急性非感染性发热 原因原因急诊医学急诊医学发热发热 病因病因（6）体温调节中枢功能失调（中枢性发热）体温调节中枢功能失调（中枢性发热）v物理性，如中
12、暑；v化学性，如重度安眠药中毒；v机械性，如脑出血、颅骨骨折；v急性非感染性发热急性非感染性发热 原因原因急诊医学急诊医学发热发热 病因病因（7）自主神经功能紊乱（功能性低热）自主神经功能紊乱（功能性低热）v原发性低热v感染后低热v夏季低热（多见于婴儿）v生理性低热急性非感染性发热急性非感染性发热 原因原因 诊断要点诊断要点Diagnosis急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 病史病史病病 程程 起起 病病 伴随症状伴随症状其其 他他 热热 型型 用药史用药史病病 史史急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 病史病史病史病史个人史、流行病学史及家族史个人史、流行病学史及家族史详尽的职业史：接触动物
13、、毒物、潜在的感染因素、可能的抗原物质等特殊的习惯和饮食嗜好：食生食、未经加热消毒的牛奶、家庭宠物、性倾向药物过敏史或过敏症其它：有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 伴随症状伴随症状 皮疹皮疹 伴随症状伴随症状 淋巴结肿大淋巴结肿大 结膜充血结膜充血 寒战寒战 急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 伴随症状伴随症状 关节肿痛关节肿痛 伴随症状伴随症状 神志改变神志改变 肝脾肿大肝脾肿大 出血出血 急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状v寒战寒战v由于致热源急剧作用于机体所引起的由于致热源急剧作用于机体所引起的v某些细菌感染：败
14、血症、感染性心内膜炎、丹毒、急性肾盂肾炎、v疟疾v结核病、伤寒、病毒感染（罕见）急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状v皮疹皮疹v发疹性传染病v变态反应v血液病v结缔组织病不同的发疹性传染病有不同的发疹特点不同的发疹性传染病有不同的发疹特点对鉴别诊断很有帮助对鉴别诊断很有帮助急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状v淋巴结肿大淋巴结肿大v局限性淋巴结肿大常提示局部急性炎症病变v全身性淋巴结肿大是泛发性淋巴组织病变或全身性疾病的病征急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状v肝脾肿大肝脾肿大v造血器官v急慢性传染
15、病v结缔组织病v急性溶血急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状v神志改变神志改变v中枢神经系统病变（感染性、非感染性）v某些全身性疾病v中毒明确发热与神志改变的先后明确发热与神志改变的先后对鉴别诊断很有帮助对鉴别诊断很有帮助急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 体格检查体格检查1体温体温心率心率呼吸频率呼吸频率2头颈部头颈部3胸部胸部肺部及心肺部及心脏听诊脏听诊4皮疹、关皮疹、关节红肿热节红肿热痛及软组痛及软组织感染织感染急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 体格检查体格检查v心率心率v甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进v心力衰竭v病毒性心肌炎v伤寒伤寒v药物热v甲状腺功能
16、减退甲状腺功能减退v中枢神经系统感染中枢神经系统感染vv体温升高体温升高1 1，心率相应增加，心率相应增加12-1512-15次次/分分急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 体格检查体格检查v呼吸呼吸v呼吸系统感染v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 体格检查体格检查v头颈部检查头颈部检查 重点重点v淋巴结v肿块v甲状腺v颈项强直颈项强直v急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 体格检查体格检查v心肺腹检查心肺腹检查 重点重点v心肺听诊v腹部v压痛、反跳痛、肌卫v肝脾肿大v肝区叩击痛v移动性浊音急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 体格检查体格检查v皮肤四肢检查皮肤四肢检查
17、重点重点v皮疹v瘀斑v关节肌肉肿痛v压疮（老年人或长期卧床）急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 辅助检查辅助检查一般来说，发热患者尤其是老年人最重一般来说，发热患者尤其是老年人最重要的检查是血、尿常规和胸片要的检查是血、尿常规和胸片 其他反映患者感染和炎症程度的指标，其他反映患者感染和炎症程度的指标，临床应用中应该联合其他项目综合考虑临床应用中应该联合其他项目综合考虑 发热患者腹部发热患者腹部X线平片不做常规检查线平片不做常规检查 急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 辅助检查辅助检查1 1、全血计数、分类计数、全血计数、分类计数l白细胞白细胞白细胞增多：增多：在化脓性细菌感染时显著，极度升高见
18、于白血病白血病与类白血病反应类白血病反应白细胞降低：降低：大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病等）、某些原虫感染（疟疾）实验室检查实验室检查急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 辅助检查辅助检查1 1、全血计数、分类计数、全血计数、分类计数l中性粒细胞核左移与中毒性变化中性粒细胞核左移与中毒性变化l核左移核左移白细胞总数减少减少：骨髓功能受抑制，并有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多增多：并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑等。实验室检查实验室检查急诊医学急诊医学发热发
19、热 诊断诊断 辅助检查辅助检查1 1、全血计数、分类计数、全血计数、分类计数l中性粒细胞核左移与中毒性变化中性粒细胞核左移与中毒性变化l中毒性变化中毒性变化中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤实验室检查实验室检查急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 辅助检查辅助检查1 1、全血计数、分类计数、全血计数、分类计数v嗜酸粒细胞计数：嗜酸粒细胞计数：v显著升高显著升高：急性寄生虫感染、过敏性肺炎v轻度升高轻度升高：猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药热v消失是诊断伤寒的有力诊断支持点消失是诊断伤寒的有力诊断支持点v单核细胞增多：单核细胞增多：伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤实验室检查实验
20、室检查急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 辅助检查辅助检查1 1、全血计数、分类计数、全血计数、分类计数v淋巴细胞计数淋巴细胞计数v绝对性增多：绝对性增多：传染性单核细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病v相对性增多：相对性增多：某些病毒性感染（如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、副伤寒、恶性网状细胞病实验室检查实验室检查急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 辅助检查辅助检查2 2、尿液分析、尿液分析3 3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血、吞噬细胞、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血、吞噬细胞4 4、生化检查、生化检查5 5、微生物学及药敏检查：血、异常体液、尿液培养、微生
21、物学及药敏检查：血、异常体液、尿液培养6 6、病原体检查、病原体检查7 7、血清抗体检查、血清抗体检查8 8、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养实验室检查实验室检查急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 辅助检查辅助检查9 9、血沉、血沉v增快：常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏以及贫血等v急性感染开始时，一般血沉不加速，3030小时小时后开始加速血沉增快主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多血沉增快主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少以及白蛋白减少实验室检查实验室检查急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 辅助检查辅
22、助检查9 9、炎症标志物检查、炎症标志物检查l降钙素原（降钙素原（PCTPCT）l正常值正常值健康人0.05ng/ml老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05ng/ml，最高可达0.1ng/ml；但一般不超过0.3ng/ml实验室检查实验室检查急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查 降钙素原（降钙素原（PCTPCT）降钙素原降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识急诊临床应用的专家共识2012急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查 降钙素原（降钙素原（PCTPCT）降钙素原降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识急诊临
23、床应用的专家共识2012急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查 降钙素原（降钙素原（PCTPCT）降钙素原降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识急诊临床应用的专家共识2012（）对于入院时已经服用抗生素的患者，（）对于入院时已经服用抗生素的患者，PCTPCT0.25ng/ml0.25ng/ml，建议停用已经使用的抗生素，建议停用已经使用的抗生素（）如果与基线值比较，（）如果与基线值比较，PCT PCT质量浓度下降质量浓度下降8080以上，建议停用抗生素；下降以上，建议停用抗生素；下降9090，强，强烈建议停用抗生素烈建议停用抗生素急诊医学急诊医学发热发热 诊
24、断诊断 辅助检查辅助检查9 9、炎症标志物检查、炎症标志物检查vC-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）v白介素（白介素（IL-1IL-1、IL-6 IL-6、IL-8 IL-8、IL-10 IL-10、IL-12 IL-12）v肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF-TNF-)v-干扰素（干扰素（IFN-IFN-)实验室检查实验室检查急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 辅助检查辅助检查v全胸片v腹部平片v胸腹部CT影像学检查影像学检查急诊医学急诊医学发热发热 诊断诊断 小结小结v重复原则：重复原则：在诊疗过程中不断完善病史采集v有的放矢：有的放矢：根据患者的具体情况，有目的地采集病史、查体，寻
25、找定位线索，有目的地进行相关检查原则：原则：急诊处理急诊处理Emergency Treatment急诊医学急诊医学发热发热 急诊处理急诊处理Emergency Treatment 急诊处理急诊处理 病因治疗病因治疗 控制体温控制体温 其他对症其他对症 治疗治疗 急诊医学急诊医学发热发热 急诊处理急诊处理Emergency Treatment 高热伴高热伴休克或心休克或心功能不全功能不全 紧急降温紧急降温 适应症适应症 高温中暑高温中暑 体温超体温超过过40 高热并惊厥高热并惊厥 或谵妄或谵妄 急诊医学急诊医学发热发热 急诊处理急诊处理Emergency Treatment 物理降温物理降温 控
26、制体温控制体温 药物降温药物降温 急诊医学急诊医学发热发热 急诊处理急诊处理Emergency Treatment1可用冰袋可用冰袋或或 冷毛巾冷毛巾2温水毛巾温水毛巾（32-34）或或酒精擦拭酒精擦拭（30-50%）3冰水灌肠冰水灌肠或或胃内灌注胃内灌注冷生理盐冷生理盐水水4及时进入及时进入空调房间空调房间物理降温措施物理降温措施急诊医学急诊医学发热发热 急诊处理急诊处理Emergency Treatment1复方氨基复方氨基比林比林2扑热息痛扑热息痛3糖皮质糖皮质激素激素4其他：其他：吲哚美辛吲哚美辛栓栓药物降温药物降温急诊医学急诊医学发热发热 急诊处理急诊处理Emergency Trea
27、tment1卧床休息卧床休息2补充水分补充水分/营养支持营养支持3纠正水电纠正水电解质失衡解质失衡4酌情使用酌情使用镇静剂镇静剂（地西泮、（地西泮、苯巴比妥苯巴比妥等）等）其他措施其他措施急诊医学急诊医学发热发热 急诊处理流程急诊处理流程Emergency Treatment急诊医学急诊医学急诊处理流程急诊处理流程 局限性感染口服抗生素局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗慢性发热门诊治疗2全身感染急诊留观全身感染急诊留观3严重感染住院治疗严重感染住院治疗4急诊医学急诊医学发热发热 诊治误区诊治误区v 低热不求医低热不求医 v 乱用退烧药或抗生素乱用退烧药或抗生素 贻误原发病贻误原发病 本节重
28、点本节重点v 发热的病因发热的病因 v 急诊需紧急降温处理的适急诊需紧急降温处理的适应症及降温措施应症及降温措施 病例分析病例分析病例一病例一急诊医学急诊医学发热发热 病例分析病例分析v 男性男性v 64岁岁v 南京人南京人v 入院日期：入院日期：2013.01一般资料一般资料急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 主诉：咳嗽、咳痰十天，发热四天，气喘三天主诉：咳嗽、咳痰十天，发热四天，气喘三天v 患者十天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰量患者十天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰量多，具体性状不详，在家中口服药物（具体不多，具体性状不详，在家中口服药物（具体不详），症状无改善详），症状无改善 病史
29、资料病史资料急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 主诉：咳嗽、咳痰十天，发热四天，气喘三天主诉：咳嗽、咳痰十天，发热四天，气喘三天v 四天前出现发热，热峰四天前出现发热，热峰40.940.9 ，伴畏寒、寒战，伴畏寒、寒战，至南京市消防医院就诊，予至南京市消防医院就诊，予“拜复乐拜复乐”抗感染治抗感染治疗，患者症状无明显改善，疗，患者症状无明显改善，v 近三天出现明显气喘近三天出现明显气喘v 否认胸痛、咯血，否认咳粉红色泡沫痰否认胸痛、咯血，否认咳粉红色泡沫痰v 既往高血压病既往高血压病 病史资料病史资料急诊医学急诊医学病例分析病例分析v T 38.5T 38.5，BP 122/86mmHgBP
30、122/86mmHg，HR113HR113次次/分，分，RR40RR40次次/分，分，SpO2 85%SpO2 85%v 神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm2.5mm，对光反，对光反射存在，射存在，v 呼吸促，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音呼吸促，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音v 心律齐，未闻及病理性杂音。心律齐，未闻及病理性杂音。体格检查体格检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性浊音阴性v 双下肢无水肿双下肢无水肿 体格检查体格检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析
31、v 血常规血常规:白细胞计数白细胞计数:26.6109/L，中性粒细，中性粒细胞百分率胞百分率:95.4%。v C反应蛋白反应蛋白:314.6mg/L辅助检查辅助检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 肝功能：谷丙转氨酶肝功能：谷丙转氨酶:189.4U/Lv 谷草转氨酶谷草转氨酶:622.8U/Lv 总胆红素总胆红素:117.8umol/Lv 直接胆红素直接胆红素:94.2umol/L，v 肾功能：尿素氮肾功能：尿素氮:32.0mmol/L，v 肌酐肌酐:878umol/L辅助检查辅助检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 心肌酶心肌酶:谷草转氨酶谷草转氨酶:675U/Lv 乳酸脱氢酶乳酸脱氢
32、酶:5000U/Lv 肌酸激酶肌酸激酶:1776U/Lv 肌酸激酶肌酸激酶MB同工酶同工酶:70U/Lv 降钙素原降钙素原:14.08ng/ml辅助检查辅助检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 血气分析：血气分析：pH 7.437,v pCO2 23.3mmHg,v pO2 69.6mmHgv BE-5.9mmol/L，v Lac 2.0mmol/Lv （无创呼吸机辅助呼吸，（无创呼吸机辅助呼吸，FiO260%）辅助检查辅助检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析辅助检查辅助检查胸部胸部CTCT急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 重症肺炎重症肺炎v 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征v 急性肾
33、损伤（急性肾损伤（RIFLE分级分级 F级）级）v 高血压病高血压病入院诊断入院诊断急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 控制体温控制体温v 抗病毒抗病毒【磷酸奥司他韦（达菲）磷酸奥司他韦（达菲）】v 抗感染（特治星）抗感染（特治星）v 气管插管、机械通气气管插管、机械通气v CRRT治疗措施治疗措施急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 咽拭子病毒核酸检测：甲流咽拭子病毒核酸检测：甲流H7N9v 确诊：重症肺炎确诊：重症肺炎2 2天后天后 病例分析病例分析病例二病例二急诊医学急诊医学发热发热 病例分析病例分析v 女性女性v 27岁岁v 南京人南京人v 入院日期：入院日期：2013.11一般资料一般
34、资料急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 主诉：发热主诉：发热4天，头痛天，头痛2天天v患者患者4 4天前受凉后出现发热，体温最高天前受凉后出现发热，体温最高39.039.0，呈稽留热型；，呈稽留热型；病史资料病史资料急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 主诉：发热主诉：发热4天，头痛天，头痛2天天v2天前出现天前出现头痛，头部活动时为著，前额部头痛，头部活动时为著，前额部及枕部明显，尚可忍受，未重视。及枕部明显，尚可忍受，未重视。病史资料病史资料急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 主诉：发热主诉：发热4天，头痛天，头痛2天天v后患者觉头痛较前加重，为整个头部隐痛，后患者觉头痛较前加重，为整个头部
35、隐痛，程度渐剧烈，自诉难以忍受，伴恶心，未程度渐剧烈，自诉难以忍受，伴恶心，未吐，四肢乏力吐，四肢乏力 病史资料病史资料急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 主诉：发热主诉：发热4天，头痛天，头痛2天天v无鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咳痰，无无鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热畏寒、发热v既往无特殊病史既往无特殊病史 病史资料病史资料急诊医学急诊医学病例分析病例分析v T：37.4，P：90次次/分，分，R：25次次/分，分，BP：115/83mmHgv 神志清神志清v 全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点v 浅表淋巴结未及肿大浅表淋巴结未及肿大体格检查体格检
36、查急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 咽稍充血，双侧扁桃体无肿大咽稍充血，双侧扁桃体无肿大v 心、肺、腹未及异常心、肺、腹未及异常体格检查体格检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 双侧额纹对称双侧额纹对称v 双侧眼球活动正常双侧眼球活动正常v 双侧瞳孔等大等圆，直径双侧瞳孔等大等圆，直径d=3.5mm，对光反射，对光反射存在存在v 双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在体格检查体格检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 颈软颈软v 四肢肌力及肌张力正常四肢肌力及肌张力正常v 生理反射存在生理反射存在v 病理反射未引出病理反射未引出v 脑膜刺激征阴性脑膜刺激征
37、阴性 体格检查体格检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 血常规血常规:WBC14.7*109/L，NE 80.6%v C反应蛋白反应蛋白:8.1mg/Lv 肝肾功能正常肝肾功能正常v 电解质正常电解质正常v 心肌酶谱正常心肌酶谱正常辅助检查辅助检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 头颅头颅CT：未见明显异常：未见明显异常v 胸部胸部+全腹部全腹部CT平扫：左肺舌叶少许索条。平扫：左肺舌叶少许索条。辅助检查辅助检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 头痛待查头痛待查v 中枢神经系统感染？中枢神经系统感染？入院诊断入院诊断急诊医学急诊医学病例分析病例分析辅助检查辅助检查 头颅头颅MRIMRI
38、T2T1DWI急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 腰椎穿刺腰椎穿刺v 脑脊液常规：无色透明，白细胞计数脑脊液常规：无色透明，白细胞计数43*106/L，淋巴细胞比率，淋巴细胞比率100%v 脑脊液生化：蛋白脑脊液生化：蛋白488.3mg/L，糖、氯化物正常，糖、氯化物正常 辅助检查辅助检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 腰椎穿刺腰椎穿刺v 脑脊液细胞学：白细胞脑脊液细胞学：白细胞53/ul，淋巴细胞，淋巴细胞93%v 脑脊液脑脊液IgG:63mg/L 辅助检查辅助检查急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 病毒性脑炎病毒性脑炎明确诊断明确诊断急诊医学急诊医学病例分析病例分析v 甲强龙甲强龙v 抗病毒抗病毒【阿昔洛韦阿昔洛韦】v 控制体温控制体温治疗措施治疗措施
