1、脑出血医疗专业知识脑出血医疗专业知识宣贯宣贯原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的20%-30%20%-30%；高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因；高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因；死亡率高，是猝死（死亡率高，是猝死（2424小时内）的第二位原因，小时内）的第二位原因，50%50%死亡死亡主要发生在主要发生在48-7248-72小时；小时；概念概念脑出血医疗专业知识宣贯2最常见病因最常见病因:高血压合并细、小动脉硬化高血压合并细、小动脉硬化 其他病因：其他病因：脑淀粉样病变、颅内动脉瘤、颅内血管畸形（动静脉畸形、动脑淀粉样病变、颅内动脉瘤、颅
2、内血管畸形（动静脉畸形、动静脉瘘、海绵状血管瘤、静脉畸形、毛细血管扩张症）、烟雾静脉瘘、海绵状血管瘤、静脉畸形、毛细血管扩张症）、烟雾病、夹层动脉瘤、抗栓药物应用、脑内静脉系统血栓形成、血病、夹层动脉瘤、抗栓药物应用、脑内静脉系统血栓形成、血液病、瘤卒中、外伤性脑出血、缺血性脑卒中出血转化、中枢液病、瘤卒中、外伤性脑出血、缺血性脑卒中出血转化、中枢神经系统血管炎、药物相关性脑出血、其他原因及原因不明等。神经系统血管炎、药物相关性脑出血、其他原因及原因不明等。病因病因脑出血医疗专业知识宣贯31.55-651.55-65岁好发岁好发2.2.活动、激动、饮酒后起病多活动、激动、饮酒后起病多3.3.起
3、病急进展快，数小时达高峰，多伴起病急进展快，数小时达高峰，多伴BPBP4.4.全脑症状全脑症状(见于出血量较大者见于出血量较大者):):颅高压征颅高压征+意识障碍意识障碍5.5.局灶症状局灶症状:部位不同表现有异部位不同表现有异6.6.并发症并发症:消化道出血消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等通气障碍及肺感染泌尿系感染等r 临床表现轻重主要取决于出血量和出血部位临床表现轻重主要取决于出血量和出血部位临床表现临床表现脑出血医疗专业知识宣贯4基底节区出血基底节区出血脑叶出血脑叶出血脑桥出血脑桥出血小脑出血小脑出血脑室出血脑室出血主要的出血综合征主要的出血综合征脑出血医疗专业知识宣贯5临床表现
4、临床表现(1)(1)基底节出血基底节出血壳核出血：壳核出血：最常见，约占脑出血病例的最常见，约占脑出血病例的60%60%，常有病灶对侧常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲（三偏）（三偏）。丘脑出血：丘脑出血：10%-15%10%-15%，常有，常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍对侧偏瘫、偏身感觉障碍（深浅（深浅感觉均受累，深感觉障碍更明显）。可有特征性眼征（如上感觉均受累，深感觉障碍更明显）。可有特征性眼征（如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等）。和无反应性小瞳孔等）。尾状核尾
5、状核出血：出血：较少见，一般出血量不大，多经侧脑室前脚较少见，一般出血量不大，多经侧脑室前脚破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状、破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状、神经系统神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。脑出血医疗专业知识宣贯6临床表现临床表现(2)(2)脑叶出血脑叶出血 顶叶出血顶叶出血最多最多见见,偏身感觉障碍偏身感觉障碍 空间构象障碍空间构象障碍 额叶出血额叶出血偏瘫偏瘫 尿便障碍尿便障碍 BrocaBroca失语失语 强握强握 摸索等摸索等 颞叶出血颞叶出血WernickeWernicke失语失语
6、精神症状精神症状 癫痫等癫痫等 枕叶出血枕叶出血对侧偏盲对侧偏盲脑出血医疗专业知识宣贯7临床表现临床表现(4)(4)小脑出血小脑出血出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后发病时或病后12-2412-24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅
7、速死亡。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。脑出血医疗专业知识宣贯9临床表现临床表现(5)(5)脑室出血脑室出血n 小量脑室出血小量脑室出血(多数多数)头痛头痛 呕吐呕吐 脑膜刺激征脑膜刺激征 血性血性CSFCSF 无意识障碍与局灶神经体征无意识障碍与局灶神经体征 酷似酷似SAH,SAH,可完全恢复可完全恢复,预后好预后好n 大量脑室出血大量脑室出血 起病急骤起病急骤,迅速陷入昏迷迅速陷入昏迷,频繁呕吐频繁呕吐 四肢弛缓性瘫与去脑强直发作四肢弛缓性瘫与去脑强直发作 针尖样瞳孔针尖样瞳孔,眼球分离斜视与浮动眼球分离斜视与浮动 病情危笃病情危笃,迅速死亡迅速死亡 脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出
8、血脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血脑出血医疗专业知识宣贯10n 病灶病灶圆形与卵圆形均匀高密度血肿圆形与卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚边界清楚n 1 1周后血肿周围有环形增强，血肿吸周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。收后呈低密度或囊性变。n 清楚显示出血部位、出血量大小、清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破血肿形态、是否破入入脑室脑室、血肿周血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等围有无低密度水肿带和占位效应等1.CT1.CT检查检查 首选首选 辅助检查辅助检查脑出血医疗专业知识宣贯11 无无CTCT检查条件检查条件 无颅内压增高表现无颅内压增高表现v 颅内颅内压增高压
9、增高v CSF CSF洗肉水样洗肉水样 注意脑疝风险注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿疑诊小脑出血不腰穿 2 2.CSF.CSF检查检查 辅助检查辅助检查脑出血医疗专业知识宣贯123 3.常规检查常规检查 n 血、尿常规，血、尿常规，n 血糖血脂、肝肾功能、凝血功能、电解质血糖血脂、肝肾功能、凝血功能、电解质n 心电图心电图4 4.DSA .DSA n 检出检出脑动脉瘤脑动脉瘤、脑动静脉畸形脑动静脉畸形、MoyamoyaMoyamoya病病、血管炎血管炎辅助检查辅助检查脑出血医疗专业知识宣贯13 中老年患者中老年患者在在活动与情绪激动时突然发病活动与情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫迅速出现偏瘫
10、失语等局灶性神经症状失语等局灶性神经症状，以及，以及剧烈头痛剧烈头痛 呕吐呕吐 意识障碍意识障碍 结合结合CTCT检查检查 诊断诊断 诊断诊断脑出血医疗专业知识宣贯14 GlasgowGlasgow昏迷计分法是依据对睁眼昏迷计分法是依据对睁眼言语刺激的回答及命令动作的情况对言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估的方法意识障碍的程度进行评估的方法.最最高分高分1515分分,最低分最低分3 3分分,分数越高分数越高,意识意识状态越好状态越好.一般认为低于一般认为低于8 8分分,病人处病人处于昏迷状态于昏迷状态.昏迷量表评估法昏迷量表评估法脑出血医疗专业知识宣贯15与与引起昏迷的相关
11、疾病鉴别：引起昏迷的相关疾病鉴别：n 中毒：中毒：有服用安定、大量饮酒或接触一氧化碳等病史有服用安定、大量饮酒或接触一氧化碳等病史n 代谢性疾病：代谢性疾病：如糖尿病高渗性昏迷、低血糖、肝性昏如糖尿病高渗性昏迷、低血糖、肝性昏迷、肺性昏迷、尿毒症等，多有相关病史。迷、肺性昏迷、尿毒症等，多有相关病史。鉴别诊断鉴别诊断脑出血医疗专业知识宣贯16+卧床休息卧床休息2-42-4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。+严密观察生命体征，注意瞳孔变化和意识改变；严密观察生命体征，注意瞳孔变化和意识改变；+保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，昏迷患者应保持呼吸道
12、通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，昏迷患者应是指头歪向一侧，以利于口腔、气道分泌物及呕吐物流出，并是指头歪向一侧，以利于口腔、气道分泌物及呕吐物流出，并防止舌根后坠阻塞呼吸道，转上级医院。防止舌根后坠阻塞呼吸道，转上级医院。+有缺氧现象患者给予吸氧；有缺氧现象患者给予吸氧；+无消化道出血患者无消化道出血患者2 2天后采取胃肠道给予营养，昏迷或吞咽困天后采取胃肠道给予营养，昏迷或吞咽困难患者应给予鼻饲；难患者应给予鼻饲；+过度烦躁不安的患者可适量使用镇静剂，便秘者适时适量给过度烦躁不安的患者可适量使用镇静剂，便秘者适时适量给予缓泻剂；予缓泻剂；1.1.一般治疗一般治疗治疗治疗脑出血医疗专业知识宣贯
13、17+脑出血后脑水肿约在脑出血后脑水肿约在4848小时达到高峰，维持小时达到高峰，维持3-53-5天后逐天后逐渐消退，可持续渐消退，可持续2-32-3周或更长。周或更长。+可选用甘露醇、呋塞米（可选用甘露醇、呋塞米（常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监测肾功能和水电解质平衡）、）、甘油果糖（甘油果糖（用于轻症患者、重症患者的病情好转期和肾功能不全患者）、人血白蛋白（）、人血白蛋白（低蛋白血症患者）+不建议应用激素治疗脑水肿不建议应用激素治疗脑水肿。2 2.脱水降颅压脱水降颅压治疗治疗脑出血医疗专业知识宣贯18+当血压当血压200/110mmHg200/110mmHg时，应采取降
14、压治疗，使血压维持在略时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平；高于发病前水平；+当血压在当血压在180-200/100-110mmHg180-200/100-110mmHg之间，需密切监测血压，即使之间，需密切监测血压，即使使用降压药治疗，也需避免应用强降压药；使用降压药治疗，也需避免应用强降压药；+当血压当血压180/105mmHg180/105mmHg时，可暂不使用降压药；时，可暂不使用降压药；+当收缩压当收缩压90mmHg90mmHg，有急性循环功能不全征象，应及时补充血，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够脑灌注。容量，适当给予升血压药治疗
15、，维持足够脑灌注。+脑出血恢复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。脑出血恢复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。3 3.调整血压调整血压治疗治疗脑出血医疗专业知识宣贯19+肝素相关性脑出血可用鱼精蛋白中和，肝素相关性脑出血可用鱼精蛋白中和，+华法林相关性脑出血可用维生素华法林相关性脑出血可用维生素K1K1拮抗。拮抗。4 4.止血治疗止血治疗+头颈部用冰帽或冰袋以降低脑部温度可保护脑细胞，同时有头颈部用冰帽或冰袋以降低脑部温度可保护脑细胞，同时有利于减轻脑水肿和降低颅内压，尤其是体温利于减轻脑水肿和降低颅内压，尤其是体温38.538.5，应给予，应给予降温处理。降温处理。+局
16、部亚低温治疗实施越早，效果越好。建议在脑出血发病后局部亚低温治疗实施越早，效果越好。建议在脑出血发病后6 6小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续48-7248-72小时。小时。5 5.亚低温治疗亚低温治疗治疗治疗脑出血医疗专业知识宣贯206 6.并发症防治并发症防治 上消化道出血 肺部感染 痫性发作 中枢性高热 电解质紊乱 深静脉血栓形成或肺栓塞 其他治疗治疗脑出血医疗专业知识宣贯217 7.外科治疗外科治疗+基底节区出血：基底节区出血：中等量出血（壳核出血壳核出血30ml30ml，丘脑出血，丘脑出血15ml15ml）选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清
17、除术；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿清除术；+小脑出血：小脑出血：出血量出血量10ml10ml或直径或直径3cm3cm或脑干受压脑积水或脑干受压脑积水，生命体征不平稳，应尽快手术治疗。+脑叶出血：脑叶出血：高龄患者常为淀粉样变性出血，除血肿较大危危及及生生命命或由血管畸形血管畸形引起需外科治疗外，多行内科保守治疗。+脑干出血：脑干出血：原则上不行局部血肿手术治疗。若有梗阻性脑积水梗阻性脑积水，可考虑行脑室穿刺持续外引流降颅压。+脑室出血：脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸型脑室铸型），需脑室穿刺引流加腰穿放脑脊液治疗。治疗治疗脑出血医疗专业知识宣贯22病情稳定后宜尽早康复治疗病情稳定后宜尽早康复治疗。患者急性期生命体征平稳，可考虑轻微康复及被动康复患者急性期生命体征平稳，可考虑轻微康复及被动康复最初最初3 3个月神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。个月神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。3.3.康复治疗康复治疗治疗治疗脑出血医疗专业知识宣贯23
