1、 妊娠妊娠滋养细胞疾病滋养细胞疾病-侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 1病例分析患者汪患者汪*，女，女，20岁，于岁，于06月月09日因日因“葡萄胎葡萄胎”清宫术后清宫术后1+月，血月，血HCG升高升高1天天”入院。入院。初步诊断：初步诊断：妊娠滋养细胞肿瘤（妊娠滋养细胞肿瘤（I:1）。）。1+月月前，患者因前，患者因“葡萄胎葡萄胎”于于*医院行清宫术，术医院行清宫术，术后病检提示后病检提示“部分水泡状胎块部分水泡状胎块”，血，血HCG：12560.00mIU/ml，建议继续观察，未遵医嘱。，建议继续观察，未遵医嘱。2入院查体 查体：生命体征平稳，心肺未闻及明显异常，查体：生命体征平稳，心肺未闻及明显
2、异常，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大，全腹皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，脊柱及四无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，脊柱及四肢无畸形，活动自如，双膝腱反射正常，未引出肢无畸形，活动自如，双膝腱反射正常，未引出病理反射。病理反射。妇科查体：外阴已婚已产式，阴道通畅、粘膜妇科查体：外阴已婚已产式，阴道通畅、粘膜色泽正常，见少量暗红色血液。宫颈光滑，无糜色泽正常，见少量暗红色血液。宫颈光滑，无糜烂，无明显举痛及摇摆痛。子宫前位，大小约孕烂，无明显举痛及摇摆痛。子宫前位，大小约孕40+40+天，活动、光滑、质中、无明显压痛。双侧附天，活动、光滑、质中、
3、无明显压痛。双侧附件区未查及明显异常。件区未查及明显异常。3辅助检查 2015-05-082015-05-08我院血我院血HCGHCG：352.10 mIU/ml352.10 mIU/ml；2015-06-072015-06-07我院彩超：宫内可见较多管状无回声，我院彩超：宫内可见较多管状无回声，宫内未见明显孕囊，提示：宫内未见明显孕囊，提示：1.1.子宫肌壁较疏松，子宫肌壁较疏松，肌壁间血流较丰富；肌壁间血流较丰富；2.2.宫内光带；宫内光带；3.3.右附件区囊右附件区囊性占位；性占位；2015-06-082015-06-08我院血我院血HCGHCG：4107.00mIU/ml4107.00
4、mIU/ml。2015-06-102015-06-10复查血复查血HCG:4447.00 mIU/mlHCG:4447.00 mIU/ml，肝肾，肝肾功（功（-），腹部彩超提示胆囊壁增厚，胸片未见明），腹部彩超提示胆囊壁增厚，胸片未见明显异常。显异常。4辅助检查 2015-06-112015-06-11予以予以MTX60mg qodMTX60mg qod单日肌注，亚叶酸单日肌注，亚叶酸钙钙 0.1mg(kg/d)0.1mg(kg/d)计算，计算，0.6mg qod0.6mg qod双日肌注。康双日肌注。康复新、维生素复新、维生素B2B2口服预防口腔溃疡；保肝、护心、口服预防口腔溃疡；保肝、护心
5、、抗炎对症等支持治疗，注意观察患者化疗副反应抗炎对症等支持治疗，注意观察患者化疗副反应 2015-06-172015-06-17复查血复查血HCGHCG：618.67 mIU/ml618.67 mIU/ml 2015-06-192015-06-19遵医嘱予出院。遵医嘱予出院。2 2周后再行化疗。周后再行化疗。5护理诊断护理诊断 1.1.焦虑焦虑:与疾病的预后不了解。与接受化疗及与疾病的预后不了解。与接受化疗及病情恶性程度高有关。病情恶性程度高有关。2.2.恐惧：与葡萄胎对健康及生育能力威胁和害恐惧：与葡萄胎对健康及生育能力威胁和害怕化疗有关怕化疗有关 。3.3.营养失调：与低于机体需要量与病程
6、长，化营养失调：与低于机体需要量与病程长，化学药物治疗毒副作用有关学药物治疗毒副作用有关 。4.4.自我形象紊乱：与较长时间住院和化学药物自我形象紊乱：与较长时间住院和化学药物治疗引起脱发有关。治疗引起脱发有关。6护理诊断护理诊断 5.5.舒适的改变：与化疗药物引起恶心呕吐及反舒适的改变：与化疗药物引起恶心呕吐及反复阴道流血等症状有关复阴道流血等症状有关 6.有感染的危险有感染的危险:与反复阴道流血。化疗或手术与反复阴道流血。化疗或手术后白细胞降低导致机体抵抗力下降有关。后白细胞降低导致机体抵抗力下降有关。7.潜在并发症潜在并发症:病灶转移的危险与相关疾病有关病灶转移的危险与相关疾病有关7护理
7、措施护理措施 评估患者焦虑恐惧的程度，用恰当的方法针对评估患者焦虑恐惧的程度，用恰当的方法针对性地进行疏导。性地进行疏导。因侵蚀性葡萄胎具有恶性肿瘤的因侵蚀性葡萄胎具有恶性肿瘤的行为，而大部分患者对生育有要求且化疗毒副作行为，而大部分患者对生育有要求且化疗毒副作用大，患者心理负担重，故化疗前的心理护理十用大，患者心理负担重，故化疗前的心理护理十分重要。分重要。安排与情绪稳定的病人同住，避免与焦虑病人安排与情绪稳定的病人同住，避免与焦虑病人交谈，减少不良刺激，不要谈论疾病的预后，避交谈，减少不良刺激，不要谈论疾病的预后，避免增加精神负担。免增加精神负担。耐心讲解治疗方法与治疗效果，列举成功的病耐
8、心讲解治疗方法与治疗效果，列举成功的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心。例，帮助病人树立战胜疾病的信心。向患者讲解化疗药物的毒副作用，指导预防措向患者讲解化疗药物的毒副作用，指导预防措施。施。8护理措施护理措施 鼓励患者做放松术，如看书，听音乐，下棋，鼓励患者做放松术，如看书，听音乐，下棋，做深呼吸等，分散注意力。做深呼吸等，分散注意力。鼓励家属对患者多加关心、爱护。鼓励家属对患者多加关心、爱护。向患者说明焦虑对治疗效果的影响及有碍身心向患者说明焦虑对治疗效果的影响及有碍身心健健康康。对患者提出的问题给予及时、有效、满意的答对患者提出的问题给予及时、有效、满意的答复。复。重点评价重点评价 患者焦
9、虑恐惧症状是否减轻，对疾病患者焦虑恐惧症状是否减轻，对疾病能否正确认识。能否正确认识。9护理措施护理措施 评估患者体重的变化，呕吐、进食的情况及营评估患者体重的变化，呕吐、进食的情况及营养状况，供给可口的饭菜，保证高蛋白、高能量、养状况，供给可口的饭菜，保证高蛋白、高能量、高维生素饮食。高维生素饮食。创造良好的进食环境，保持室内空气新鲜，无创造良好的进食环境，保持室内空气新鲜，无异味，及时倾倒排泄物和呕吐物，避免不良刺异味，及时倾倒排泄物和呕吐物，避免不良刺激。激。保持口腔卫生，饭后漱口，增加食欲。保持口腔卫生，饭后漱口，增加食欲。讲解保证营养的摄入对疾病的治病和康复的重讲解保证营养的摄入对疾
10、病的治病和康复的重要性，克服化疗反应，鼓励进食，指导家属搭配要性，克服化疗反应，鼓励进食，指导家属搭配合理的食品。合理的食品。10护理措施护理措施 化疗前遵医嘱用镇静剂、止吐药。必要时请营化疗前遵医嘱用镇静剂、止吐药。必要时请营养师制定饮食计划。养师制定饮食计划。病情严重不能进食者，遵医嘱脉静补充营养或病情严重不能进食者，遵医嘱脉静补充营养或输血治疗。输血治疗。每周测体重每周测体重2 2次。次。重点评价重点评价患者基本营养是否得到满足。患者基本营养是否得到满足。监测体重的变化。监测体重的变化。11护理措施护理措施 评估患者对自我形象改变的心态，及时给予精评估患者对自我形象改变的心态，及时给予精
11、神上的鼓励与支持。神上的鼓励与支持。与患者建立良好的护患关系，提供适当的环境，与患者建立良好的护患关系，提供适当的环境，使其放心谈论自身的感受，并表示理解与同情。使其放心谈论自身的感受，并表示理解与同情。说明脱发是由于化学药物的副作用引起，停药说明脱发是由于化学药物的副作用引起，停药后可再生，以解除思想负担。后可再生，以解除思想负担。12护理措施护理措施 提供假发信息，建议外出或工作时戴假发或帽提供假发信息，建议外出或工作时戴假发或帽子，维护自尊。子，维护自尊。提示病人注意衣着整齐、适当化妆、保持精神愉提示病人注意衣着整齐、适当化妆、保持精神愉快、可减轻憔悴。快、可减轻憔悴。重点评价重点评价患
12、者对自我形象改变能否逐渐适应。患者对自我形象改变能否逐渐适应。能否主动采用一些弥补形象的措施。能否主动采用一些弥补形象的措施。13护理措施护理措施 白细胞数较低的病人应安排单人房或小病房，白细胞数较低的病人应安排单人房或小病房，减少人员流动。减少人员流动。保持环境清洁、空气清新，病室每天用保持环境清洁、空气清新，病室每天用0.5%0.5%过过氧乙酸喷雾氧乙酸喷雾,通风通风3 3次次,每次每次3030分钟分钟.每天测体温每天测体温3 3次次,观察体温变化，及早发现感染症状：如有发热，观察体温变化，及早发现感染症状：如有发热，测体温每天测体温每天4-64-6次。次。保持皮肤与会阴清洁，每日温开水清
13、洗保持皮肤与会阴清洁，每日温开水清洗2 2次，勤次，勤换内裤和洗澡。换内裤和洗澡。注意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公注意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公共场所，以减少疾病的传染机会；保持床单位清共场所，以减少疾病的传染机会；保持床单位清洁、平整，勿压伤、擦伤皮肤。洁、平整，勿压伤、擦伤皮肤。14护理措施护理措施 遵医嘱给予静脉补充蛋白，多次少量输血，增遵医嘱给予静脉补充蛋白，多次少量输血，增强机体抵抗力。强机体抵抗力。协助医师定期做血常规检查，观察血象的变化。协助医师定期做血常规检查，观察血象的变化。必要时遵医嘱使用升白细胞的药物；使用抗生素，必要时遵医嘱使用升白细胞的药物；使用抗生
14、素，预防感染的发生。预防感染的发生。重点评价重点评价有否感染征象发生。有否感染征象发生。观察体温、血白细胞计数的变化。观察体温、血白细胞计数的变化。15护理措施护理措施 密切观察生命体征，注意体温的变化，随时发密切观察生命体征，注意体温的变化，随时发现感染征象。观察有无牙龈出血，鼻出血，皮下现感染征象。观察有无牙龈出血，鼻出血，皮下淤血或阴道活动性出血倾向，有无恶心，呕吐，淤血或阴道活动性出血倾向，有无恶心，呕吐，腹泻，腹痛及膀胱炎，肝肾损害的症状和体征。腹泻，腹痛及膀胱炎，肝肾损害的症状和体征。发生异常及时与医生联系，并采取相应的措施进发生异常及时与医生联系，并采取相应的措施进行处理。行处理
15、。16概念概念 妊娠滋养细胞疾病：妊娠滋养细胞疾病：是一组由胎盘绒毛滋养细胞过度增是一组由胎盘绒毛滋养细胞过度增生引起的疾病。生引起的疾病。17正常生理过程正常生理过程 滋养细胞是胎儿的附属物，对母体来滋养细胞是胎儿的附属物，对母体来说是一种同种异体移植物。正常妊娠时，说是一种同种异体移植物。正常妊娠时，滋养细胞可直接从母体吸收养分，供胚滋养细胞可直接从母体吸收养分，供胚胎生长。这种滋养细胞有侵蚀周围组织、胎生长。这种滋养细胞有侵蚀周围组织、穿破血管进入血行的能力，但它的侵蚀穿破血管进入血行的能力，但它的侵蚀范围仅限于蜕膜层内。当胎盘形成并继范围仅限于蜕膜层内。当胎盘形成并继续发育至一定阶段，
16、滋养细胞逐步退化。续发育至一定阶段，滋养细胞逐步退化。分娩后，随胎盘的剥离和排除，滋养细分娩后，随胎盘的剥离和排除，滋养细胞被排出母体。胞被排出母体。18病理过程病理过程 在某些情况下，滋养细胞异常增生，其侵在某些情况下，滋养细胞异常增生，其侵蚀能力增强，经血循环至机体的其他部位种蚀能力增强，经血循环至机体的其他部位种植形成远处转移，并造成不同程度的破坏，植形成远处转移，并造成不同程度的破坏，形成滋养细胞疾病。形成滋养细胞疾病。按滋养细胞的增生程度、有无绒毛、侵蚀按滋养细胞的增生程度、有无绒毛、侵蚀能力及其生物学特性可分为葡萄胎、侵蚀性能力及其生物学特性可分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。葡
17、萄胎和绒毛膜癌。19滋养细胞疾病滋养细胞疾病绝大部分继发于妊娠。绝大部分继发于妊娠。20葡萄胎葡萄胎 是一种良性滋养细胞疾病，主要由是一种良性滋养细胞疾病，主要由于组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，于组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，发生水肿变性，各个绒毛的乳头变发生水肿变性，各个绒毛的乳头变为大小不一的水泡，水泡间有细蒂为大小不一的水泡，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名。相连成串，形如葡萄而得名。21葡萄胎葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎22侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外称为子宫以外称为侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎。一般。一般认为约有认为约有
18、5%20%的葡萄胎病人可的葡萄胎病人可发生侵蚀性葡萄胎。发生侵蚀性葡萄胎。23侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除后后6个月内。因其继发于葡萄胎之后，个月内。因其继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯，预后较好。高，多数仅造成局部侵犯，预后较好。24病理变化病理变化 大体检查可见子宫肌壁内有大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡大小不等、深浅不一的水泡状组织。显微镜下可见子宫状组织。显微镜下可见子宫肌层及转移病灶有显著增生肌层及转移病灶有显著增生的滋养细胞并
19、呈团块状，细的滋养细胞并呈团块状，细胞大小、形态均不一致，该胞大小、形态均不一致，该滋养细胞可破坏正常组织侵滋养细胞可破坏正常组织侵入血管中。入血管中。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎临床表现临床表现（一）生理方面（一）生理方面1.症状和体征症状和体征（1）原发灶：葡萄胎清除后出现持续不）原发灶：葡萄胎清除后出现持续不规则阴道流血，量多少不定。子宫不能如期规则阴道流血，量多少不定。子宫不能如期复原，子宫不均匀性增大。卵巢黄素化囊肿。复原，子宫不均匀性增大。卵巢黄素化囊肿。如浸润的滋养细胞穿破子宫则有腹腔内出血如浸润的滋养细胞穿破子宫则有腹腔内出血及腹痛。及腹痛。27临床表现临床表现（2）转移灶：视转移
20、部位而出现相应的症状和）转移灶：视转移部位而出现相应的症状和体征。其中较常见也为较早的转移部位为肺，其体征。其中较常见也为较早的转移部位为肺，其次是阴道及子宫旁组织，脑转移较少见，但致死次是阴道及子宫旁组织，脑转移较少见，但致死率高。肺转移的常见症状为咳嗽、血痰或反复咯率高。肺转移的常见症状为咳嗽、血痰或反复咯血、胸痛等。发生阴道、宫颈转移时，局部表现血、胸痛等。发生阴道、宫颈转移时，局部表现紫蓝色结节，其破溃后可大出血。紫蓝色结节，其破溃后可大出血。28辅助检查辅助检查（1）血绒毛膜促性腺激素（）血绒毛膜促性腺激素（HCG）：此）：此类患者往往于葡萄胎排空后类患者往往于葡萄胎排空后9周以上，
21、血周以上，血HCG测定持续高水平或曾一度下降后又上升。测定持续高水平或曾一度下降后又上升。（2）超声检查：子宫肌层内可见高回声）超声检查：子宫肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜，也可表现为整个子团块，边界清但无包膜，也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声。宫呈弥漫性增高回声。（3）X线胸片：肺转移的最初线胸片：肺转移的最初X线征象为线征象为肺纹理增粗，典型表现为棉球状或团块状阴肺纹理增粗，典型表现为棉球状或团块状阴影。影。29治疗原则治疗原则 侵蚀性葡萄胎：侵蚀性葡萄胎：化疗为主，手术和放疗为辅。化疗为主，手术和放疗为辅。30治疗原则治疗原则 化疗：目前国内常用的一线化疗药物有甲氨化疗：目前国内
22、常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤（蝶呤（MTX）、放线菌素）、放线菌素D（Act-D）或国产更）或国产更生霉素（生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（）、氟尿嘧啶（5-FU）等。途径）等。途径有全身用药（静脉注射、肌肉注射）和局部用有全身用药（静脉注射、肌肉注射）和局部用药（介入手术：子宫动脉栓塞术）。药（介入手术：子宫动脉栓塞术）。31常用药物常用药物甲氨蝶呤甲氨蝶呤 为抗叶酸类抗肿瘤药。在使用甲为抗叶酸类抗肿瘤药。在使用甲氨蝶呤后，加用甲酰四氢叶酸钙（亚叶酸钙氨蝶呤后，加用甲酰四氢叶酸钙（亚叶酸钙CF），可避开甲氨蝶呤的抑制作用，减轻细），可避开甲氨蝶呤的抑制作用，减轻细胞毒的毒性作用。胞毒的毒性作用。
23、32常用药物常用药物放线菌素放线菌素D 能抑制能抑制RNA的合成，阻止的合成，阻止蛋白质的合成。蛋白质的合成。氟尿嘧啶氟尿嘧啶 为嘧啶类的氟化物，属于抗为嘧啶类的氟化物，属于抗代谢抗肿瘤药。代谢抗肿瘤药。33停药指征停药指征 一般认为化疗应持续到症状体征一般认为化疗应持续到症状体征消失，原发和转移灶消失，消失，原发和转移灶消失，HCG每每周测定一次，连续周测定一次，连续3次正常，再巩次正常，再巩固固23个疗程方可停药。个疗程方可停药。34化疗不良反应的观察护理化疗不良反应的观察护理 1.1.胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐、胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻。应选择清淡、少渣、富有营养、易
24、消腹泻。应选择清淡、少渣、富有营养、易消化食物。可给予止吐、止泻药物，并静脉补化食物。可给予止吐、止泻药物，并静脉补液，以免引起水电解质紊乱。对呕吐病人，液，以免引起水电解质紊乱。对呕吐病人，应鼓励吐后再食。应鼓励吐后再食。2.2.口腔溃疡：表现为口唇，牙龈，舌尖口腔溃疡：表现为口唇，牙龈，舌尖不同程度溃烂，影响进食。在疼痛剧烈时可不同程度溃烂，影响进食。在疼痛剧烈时可用生理盐水用生理盐水+利多卡因稀释液漱口，同时加利多卡因稀释液漱口，同时加强口腔护理，每天用生理盐水清洗口腔强口腔护理，每天用生理盐水清洗口腔2323次。溃疡患处可涂冰硼散。给温度适宜，清次。溃疡患处可涂冰硼散。给温度适宜，清淡
25、，易消化，少刺激饮食。淡，易消化，少刺激饮食。35化疗不良反应的观察护理化疗不良反应的观察护理3.骨髓抑制：白细胞和血小板下降。骨髓抑制：白细胞和血小板下降。可导致肝肾功能损害，血清丙氨酸基转移酶可导致肝肾功能损害，血清丙氨酸基转移酶（ALT）升高，尿素（）升高，尿素（BUN）升高，出现药物性肝）升高，出现药物性肝炎、血尿、蛋白尿。炎、血尿、蛋白尿。4.有些患者有脱发、皮炎、色素沉着。有些患者有脱发、皮炎、色素沉着。5.5.做好保护性隔离。并严格无菌技术操作。做好保护性隔离。并严格无菌技术操作。36化疗不良反应的观察护理化疗不良反应的观察护理6.6.注意观察病人生命体征的变化，特别是体温注意观
26、察病人生命体征的变化，特别是体温7.7.同时观察各种副反应的程度，并及时处理。同时观察各种副反应的程度，并及时处理。突出特点：突出特点：甲氨蝶呤甲氨蝶呤口腔溃疡口腔溃疡；氟尿嘧啶氟尿嘧啶静脉炎静脉炎。37随访随访 患者治疗结束后应严密随访，第一年患者治疗结束后应严密随访，第一年每月随访每月随访1次，次，1年后每年后每3个月个月1次直至次直至3年，以后每年年，以后每年1次共次共5年。随访年。随访5年无复年无复发者称为治愈。发者称为治愈。38随访内容随访内容 除此之外，应注意月经是否规则，有无异常阴除此之外，应注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，并作道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，并作妇科检查。随访期间必须严格避孕一年。首选避妇科检查。随访期间必须严格避孕一年。首选避孕套，也可选择口服避孕药，一般不选用宫内节孕套，也可选择口服避孕药，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。39谢谢谢谢观赏谢谢谢谢观赏!Thank You For Your Attention!40
