1、冠心病医疗护理查房冠心病医疗护理查房一般资料 姓名：黄强 职业：农民 性别：男 民族：汉族 年龄：50岁 出生地：天津市 婚姻：已婚 入院时间：2011-2-13 诊断：冠心病：不稳定性心绞痛 高血压3 级 心功能二级 房性早搏 大隐静脉曲张冠心病医疗护理查房2一般资料 主 诉：阵法胸痛，心前区疼痛三年，加重一个月入院。现病史：患者三年前开始出现阵发性胸闷不适，伴心前区疼痛，多于活动后出现，舌下含服硝酸甘油可缓解。入院前一个月患者自觉症状加重，发作频率增加，下肢水肿。既往史：高血脂，高血压史二年，最高180/110mmHg，口服硝苯地平控制血压，无其他疾病。冠心病医疗护理查房3一般资料 健康史
2、：无其他系统相关病史；无烟酒嗜好；无药物及食物过敏史；意识清楚，各种生理反射正常；无心理疾病；饮食及营养状况良好；可自理；皮肤黏膜正常；大小便正常；睡眠正常，一夜可睡6-7小时。冠心病医疗护理查房4入科宣教 向患者介绍主任是靖文斌主任，护士长是任晓玉，我是您的责任护士，如果您有什么事情就来找我。教患者床头呼叫器及卫生间呼叫器的使用方法，告知患者如出现不适或有事就按呼叫器。教会患者床档的正确使用方法，防止患者坠床。冠心病医疗护理查房5入科宣教 向患者及家属介绍，我们医院的陪护制度及探视时间为下午14：30到20：00。住院期间不允许出去、如有特殊情况应告知医生。嘱患者把贵重物品交与家属 向患者介
3、绍用餐制度，我们将会把饭菜送到患者病床前 想患者说明腕带是我们做治疗是查对的有效措施，嘱病人不要擅自摘下。告知患者腕带是防水的。冠心病医疗护理查房6相关检查 2011-2-13 心脏超声示：左室下壁及后壁节段性运动异常，左室舒张功能减低，二尖瓣反流。2011-2-14 胸片结果示：主动脉迂曲。2011-2-15 动态心电图示：窦性心律、房性早搏。2011-2-18 腹部超声示：肝囊肿、左肾结石。冠心病医疗护理查房7相关检查 2011-2-18 血管超声示：双侧颈内动脉系统粥样硬化并斑块，双侧下肢股动脉粥样硬化。2011-2-18 胸部CT示：动脉硬化，左心受累疾患。2011-2-18 肺功能检
4、查示：肺容量、肺通气功能、肺换气功能基本正常，最大通气量为预计的90%。冠心病医疗护理查房8 患者于2011-2-13日 因“阵发胸闷，心前区疼痛三年，加重一个月”收入我院内一科。在内一科期间常规给与抗凝、扩冠治疗：1、阿司匹林100mg QDA 2、泰嘉（25mg）75mg QD 3、单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg QD 4、阿托伐他汀钙片20mg QD 5、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD 6、雷米普利片（2.5mg）5mg TID 7、伊诺肝素钠注射液（4000iu）Q12H 冠心病医疗护理查房9 患者于2011-2-15 于内一科赴介入中心行冠脉造影，造影结果示：左主干（LM
5、）远端局限狭窄50%，左前降支（LAD)近段弥漫斑块，最重狭窄80%。左回旋支（LCX）近中段弥漫斑块，最重狭窄99%，前向血流TIMI3级，右冠状动脉（RCA）第一转折完全闭塞，前向血流TIMI 0级。患者于2011-2-17 9：21 转入我科冠心病医疗护理查房10 转入时，患者神志清醒，意识清楚，静脉泵入异舒吉3ml/h。T：36.6，P：68次/分，R：17次/分，Bp：140/79mmHg。遵医嘱给与心外科护理常规二级护理，抗凝扩冠治疗：单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg QD 阿托伐他汀钙片 20mg QD 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg QD 雷米普利片5mg TID 依诺肝素钠注
6、射液（4000iu）Q12H 异舒吉持续泵入，3ml/h。冠心病医疗护理查房11护理问题及措施 疼 痛 与心肌缺血有关 护理目标：使患者在外科期间术前无主诉疼痛护理措施：1、给与患者心电监护，保持环境安静，遵医嘱给与患者异舒吉3ml/h持续泵入。2、经常巡视病房、与病人沟通，如病人出现不适，立即通知医生。3、嘱病人卧床休息、适当活动，如发病，立即卧床，并按呼叫器告知护士。4、患者于2月21日夜间主诉心前区疼痛 ，给与患者硝酸甘油舌下含服。护理评价：患者于2月21日发病一次，后无心前区疼痛主诉冠心病医疗护理查房12护理问题及措施 心律失常的危险 护理目标：使患者在外科住院期间不出现心律失常 护理
7、措施：1、遵医嘱给与患者心电监护 2、经常巡视病人 3、了解病人心理情绪，消除不良情绪，避免各种诱因 护理评价：患者在外科住院期间未出现心律失常冠心病医疗护理查房13护理问题及措施 活动无耐力 护理目标：使患者在住院期间体力逐渐恢复 护理措施：1、保持适宜的室内温度，避免增加心脏负担，引起心绞痛发作。2、在家属及护士的陪伴下，可在走廊内散步 3、加强营养，给低盐低脂低胆固醇，高维生素、易消化的饮食。护理评价：患者术前仍觉无力冠心病医疗护理查房14护理问题及措施 睡眠形态紊乱 护理目标：使患者在住院期间，睡眠质量好 护理措施：1、为患者营造安静舒适的睡眠环境 2、夜间查房时开关门轻、走路轻 护理
8、评价：患者在住院期间精神好冠心病医疗护理查房15护理问题及措施 焦虑 与患者对疾病的相关知识缺乏有关 护理目标：患者住院期间情绪稳定、心理健康 护理措施：1、向患者介绍疾病相关知识 2、尊重并理解患者 3、做好生活护理 4、治疗过程中，耐心解释，认真操作 护理评价：患者心理状况好冠心病医疗护理查房17术前准备 患者黄凤强 于 2011-2-23日 拟行CABG术。术前给与患者术前护理常规：1、交叉配血 O型 2、为患者做头孢唑啉钠皮试，皮试结果 阳性 3、嘱病人术前一日晚十时后禁食水 4、为病人备皮，患者左腋下有长约5cm疤痕，右脚背部有3*0.5cm陈旧疤痕。5、术晨为患者用甘油灌肠剂灌肠
9、6、无活动义齿 7、告知病人手术后将转入ICU，清醒后不需紧张，配合治疗。8、指导患者有效咳嗽的方法。9、向患者介绍清醒后、暂不能说话，并教给患者如何用手势表达自己的意思。冠心病医疗护理查房18 患者于2011-2-26 10：15由ICU转入，转入时神志清醒，情绪平稳，末梢暖，皮肤完好，。T：37.2，P：98次/分，R：18次/分，Bp：138/56mmHg。手术切口敷料干燥、无渗血渗液；锁骨下静脉置管外露6.5cm。给与患者心外科护理常规一级护理。压疮评分15分，跌伤评分9分，疼痛评分0分。向患者及家属做术后宣教。冠心病医疗护理查房19术后宣教 告知病人及家属术后饮食指导的重要性，嘱病人
10、少食多餐，并控制摄水量，严格记录出入量。术后活动应循序渐进，先以床上活动为主，逐步转为床下活动。对搭桥患者，床上活动尤为重要。预防感染，吃饭喝水时，不要弄湿伤口，如伤口遇水，应及时通知护士。冠心病医疗护理查房20护理问题及措施 有感染的危险 与手术切口有关 护理目标：使患者手术切口不出现感染 护理措施：1、每日换药，严格无菌操作 2、如伤口遇水，应及时处理 3、积极抗感染，监测体温变化 护理评价：患者在院期间为出现感染冠心病医疗护理查房21护理问题及措施 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 护理目标：患者住院期间不出现压疮 护理措施：1、保持床单位清洁干燥无皱褶 2、每两小时翻身一次，按摩
11、骶尾部、背部及肩胛部。3、每日进行温水擦浴 4、保证足够的营养摄入 护理评价：患者住院期间未出现压疮及皮肤受损冠心病医疗护理查房22护理问题及措施 有跌伤的危险 跌伤评分：9分 护理目标：患者在我科期间不发生跌伤 护理措施：1.指导患者正确使用床挡 2.指导患者使用呼叫器，有事及时通知护理人员 3.护理人员应多次巡视病房，观察病人动态情况 护理评价：患者在术前为发生跌伤冠心病医疗护理查房23护理问题及措施 活动无耐力 与手术后长期卧床有关 护理目标：患者在住院期间体力逐渐恢复 护理措施：1、提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激。2、给与心理护理，告知患者活动是循序渐
12、进的过程，可先进行床上的肢体锻炼，后可改为在家属及护士的帮助下下床活动。护理评价：患者体力逐渐恢复，现可独立走路。冠心病医疗护理查房24护理问题及措施 便秘 的危险 与长期卧床、进食少有关 护理问题：使患者可自行排便 护理措施：1、添加饮食中的纤维素，吃一定量的蔬菜与水果 2、晨起空腹饮一杯淡盐水或蜂蜜水配合腹部按摩 3、进行适当的体力活动 4、保持心情舒畅生活要有规律。护理评价：患者自行排便一次。冠心病医疗护理查房25出院宣教 合理控制饮食,保证足够热量和蛋白质供给以增强体质。要清淡、易消化、低盐低脂饮食；多食新鲜蔬菜和水果，少量多餐 适度活动、循序渐进。出院后可打太极拳，做广播体操，散步等
13、。生活要有规律，避免避免过度紧张和情绪波动 保持大便通畅 按时服药，不可自行停药，如有不适，立即就医。定时进行复诊。冠心病医疗护理查房26 患者于2011-3-3 10：00出院 出院带药：1、阿司匹林100mg QDA 2、单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg QD 3、阿托伐他汀钙片20mg QD 4、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD 5、胶体果胶铋胶囊 1粒/次 TIDA 6、吗丁啉 1粒/次 TIDA 7、麻仁软胶囊 2粒/次 BID冠心病医疗护理查房27用药注意事项 服用阿司匹林期间，注意观察有无牙龈出血、皮肤出血点、黑便等，如出现及时就医。服用单硝酸异山梨酯缓释胶囊后、需卧床，因此药可引起直立性低血压。服用阿托伐他汀钙片，需定期监测肝功能。长期服用胶体果胶铋，可引起铋中毒，本品连续使用不得超过7天。如排便恢复正常可自行停用麻仁胶囊冠心病医疗护理查房2829
