1、急 性 肾 功 能 不 全急 性 肾 功 能 不 全定定 义义急性肾衰竭急性肾衰竭狭义狭义 急性肾小管坏死急性肾小管坏死（AcuteTubular AcuteTubular necrosisnecrosis，ATNATN）广义广义 肾功能急剧损害综合症肾功能急剧损害综合症特殊特殊 非少尿行急性肾衰竭非少尿行急性肾衰竭 血血Cr和和BUN短期内（几小时、几天）、进行性短期内（几小时、几天）、进行性升高，可为升高，可为ARFARF或或ARF on CKD（Chronic kidney disease),可见于内科、外科、妇产科、重症监护室等，可见于内科、外科、妇产科、重症监护室等，死亡率高死亡率高
2、急性肾衰死亡率研究急性肾衰死亡率研究肾小球滤过率的降低肾小球滤过率的降低血血Cr升高升高88.488.4176.8176.8mol/LdBUN升高升高 3.63.610.7 10.7 mmol/L d(140-(140-年龄年龄)Kg Ccr=-=-72 72 Pcr(mg/dL)女性女性 0.850.85 测定方法菊粉清除率菊粉清除率同位素清除率同位素清除率同位素血浆清除同位素血浆清除内生肌酐清除率内生肌酐清除率图标肌酐清除率图标肌酐清除率血肌酐值血肌酐值复杂程度精确度临床应用ARFARF的病因和分类的病因和分类 肾前性急性肾衰竭肾前性急性肾衰竭 肾性急性肾衰竭肾性急性肾衰竭 肾后性急性肾衰
3、竭肾后性急性肾衰竭急性肾功衰的病因急性肾功衰的病因腹泻溶血产科不 同 时 期 急 性 肾 衰 竭 的 病 因 变 化不 同 时 期 急 性 肾 衰 竭 的 病 因 变 化 1 1血容量的不足血容量的不足 各种原因所致的大出血各种原因所致的大出血 胃肠道的液体丢失胃肠道的液体丢失2 2心输出量减少心输出量减少 3 3肝肾综合征肝肾综合征 4 4血管床容量的扩张血管床容量的扩张5.5.体液的转移体液的转移6.6.肾血管的阻塞肾血管的阻塞1.1.急性肾小管坏死急性肾小管坏死 最常见的原因最常见的原因 肾缺血肾缺血 肾中毒肾中毒2 2急性和急进性肾小球肾炎急性和急进性肾小球肾炎 3 3急性间质性肾炎急
4、性间质性肾炎 感染感染 药物药物 4 4急性肾血管疾病急性肾血管疾病 5 5慢性肾脏疾病的急剧加重慢性肾脏疾病的急剧加重各种原因导致的尿路梗阻各种原因导致的尿路梗阻结石结石前列腺肥大前列腺肥大 肾外压迫肾外压迫肿瘤肿瘤坏死组织、血凝块等坏死组织、血凝块等发发 病病 机机 理理肾血流动力学改变肾血流动力学改变肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞坏死、脱落，肾小管上皮细胞坏死、脱落，管型的形成管型的形成临临 床床 表表 现现代谢废物的蓄积代谢废物的蓄积水、电解质、酸碱平衡的失调水、电解质、酸碱平衡的失调尿量的改变尿量的改变急性肾衰竭病人的临床症状急性肾衰竭病人的临床症状分分
5、期期少尿期：少尿期：7-147-14天，代谢废物的蓄积，水、天，代谢废物的蓄积，水、电解质、酸碱平衡的失调，尤其需警惕电解质、酸碱平衡的失调，尤其需警惕高钾血症高钾血症多尿期：多尿期：1-21-2周，水、电解质、酸碱平衡周，水、电解质、酸碱平衡的失调，感染的失调，感染恢复期：半年到一年恢复期：半年到一年实实 验验 室室 检检 查查尿液检查尿液检查肾功能检查肾功能检查形态学检查：形态学检查：B B超、超、X X光平片光平片肾活检肾活检诊诊 断断肾功能不全诊断是否成立？肾功能不全诊断是否成立？急性急性/慢性？慢性？分期？分期？病因？病因？肾前性少尿与肾前性少尿与ATNATN的鉴别的鉴别尿比重尿比重
6、 1.018 1.018 500 500 350尿钠浓度尿钠浓度 2020血尿素血尿素/血肌酐血肌酐 20 20 20 肾衰指数肾衰指数(Una/UcrPcr)1 1利钠分数利钠分数(Una/PnaPcr/Ucr)1 1尿管型尿管型 透明透明 颗粒颗粒鉴别急、慢性肾功能不全的意义鉴别急、慢性肾功能不全的意义治疗不同治疗不同预后不同预后不同肾衰竭肾衰竭治治 疗疗急性肾功能衰竭非透析治疗急性肾功能衰竭非透析治疗急性肾功能衰竭的透析治疗急性肾功能衰竭的透析治疗 严格控制水钠的摄入：严格控制水钠的摄入：“量出为入量出为入”原则原则 饮食和营养：低盐高热量优质饮食和营养：低盐高热量优质 蛋白饮食蛋白饮食
7、 代谢性酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗 高钾血症的治疗高钾血症的治疗 并发感染的预防和治疗并发感染的预防和治疗高钾血症的原因高钾血症的原因摄入：输血、补钾摄入：输血、补钾药物因素：保钾利尿剂、药物因素：保钾利尿剂、ACEIACEI类类药物药物体内代谢紊乱：酸中毒、严重感体内代谢紊乱：酸中毒、严重感染、外伤染、外伤排钾的减少排钾的减少1.1.静脉注射静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 2.2.静脉补碱静脉补碱(常用常用5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠)3.3.静脉注射高渗葡萄糖静脉注射高渗葡萄糖+胰岛素胰岛素4.4.口服钠型离子交换树脂口服钠型离子交换树脂5.5.严重的高钾血症应透析治疗严重的高钾
8、血症应透析治疗钾血症的治疗钾血症的治疗急性肾功能衰竭的透析治疗急性肾功能衰竭的透析治疗ARFARF的透析治疗多主张的透析治疗多主张早期透析早期透析多次透析多次透析保持血尿素氮不持续保持血尿素氮不持续进行性升高进行性升高紧紧 急急 透透 析析 指指 征征 血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L；二氧化碳结合力二氧化碳结合力15mmol/L15mmol/L；血血pH7.25pH7.25；血尿素氮血尿素氮28.6mmol/L28.6mmol/L 血肌酐血肌酐580.4580.4707.2umol/L707.2umol/L 急性肺水肿；急性肺水肿；严重而又难于纠正代谢性酸中毒严重而又难于纠正代谢
9、性酸中毒 1 1难于纠正的重度酸中毒难于纠正的重度酸中毒 2 2高钾血症高钾血症 3 3容量负荷过重容量负荷过重 4 4出现多器官衰竭出现多器官衰竭 5 5出现其他合并症出现其他合并症 多数学者主张早期或预防性透析多数学者主张早期或预防性透析透透 析析 指指 针针 的的 掌掌 握握透析方式的选择透析方式的选择血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析CRRTCRRT多尿期的处理多尿期的处理水分的控制水分的控制感染的控制感染的控制1.1.原发病的治疗原发病的治疗 6.6.生长因子生长因子2.2.利尿剂的使用利尿剂的使用 7.7.内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂3.3.低剂量多巴胺低剂量多巴胺 8.8.营养支持治疗
10、营养支持治疗4.4.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 9.9.其他治疗方法其他治疗方法5.5.利钠多肽利钠多肽 10.10.并发症的治疗并发症的治疗1.1.老年老年ARFARF和复杂性和复杂性ARFARF病人增多病人增多2.2.预防工作非常重要，尤其肾毒性药物预防工作非常重要，尤其肾毒性药物3.3.防治感染可能比透析技术有更多进步防治感染可能比透析技术有更多进步4.4.扩张血管和促进小管上皮细胞的再生扩张血管和促进小管上皮细胞的再生5.5.生长激素生长激素+高营养高营养+合成激素联合使用合成激素联合使用6.6.高清除率和高生物相容性透析膜高清除率和高生物相容性透析膜7.7.每日或持续透析以增加清除率每
11、日或持续透析以增加清除率预预 后后死亡死亡痊愈痊愈迁延为慢性肾功能不全迁延为慢性肾功能不全影响预后的因素影响预后的因素原发病情况：老年、糖尿病患者、合并其原发病情况：老年、糖尿病患者、合并其它重要器官损害它重要器官损害治疗情况：容量不足因素的控制、肾毒性治疗情况：容量不足因素的控制、肾毒性药物的使用、透析的早期性及充分性药物的使用、透析的早期性及充分性影响预后的因素影响预后的因素病病 例例患者，女，患者，女，3535岁，农民岁，农民自服生鱼胆自服生鱼胆3 3天，恶心、呕吐天，恶心、呕吐3 3天，少尿天，少尿2 2天天P.EP.E：重病容，皮肤、巩膜黄染，颜面、双：重病容，皮肤、巩膜黄染，颜面、
12、双下肢轻度浮肿下肢轻度浮肿生化：转氨酶升高、尿素生化：转氨酶升高、尿素2020、肌酐、肌酐900900；病病 例例需补充的检查？需补充的检查？诊断？诊断？诊断依据？诊断依据？治疗方案？治疗方案？思思 考考 题题1.1.急性肾功能不全的常见原因有哪些急性肾功能不全的常见原因有哪些?2.2.急性肾功能不全的分期及各期的临床表急性肾功能不全的分期及各期的临床表现如何现如何?3.3.急性肾功能不全与慢性肾功能不全如何急性肾功能不全与慢性肾功能不全如何进行鉴别进行鉴别?4.4.急性肾功能不全少尿期的处理急性肾功能不全少尿期的处理?5.5.高钾血症的处理高钾血症的处理?参考资料参考资料1.1.原发性肾病综
13、合征并发急性肾衰竭患者临床病因与病理分原发性肾病综合征并发急性肾衰竭患者临床病因与病理分析析.郑育郑育 张益前张益前 毛朝鸣毛朝鸣 戴彩香戴彩香.临床内科杂临床内科杂志志.2004,21(5).-311-313.2004,21(5).-311-3132.Brenner BM.The Kidney(6theds).Philadelphia:W.B.Saunders Co,20003.Owen WF,Pereira BJG,Sayegh MH.Dialysis and Tansplantation.Philadelphia:W.B.Saunders Co,20004.Alkhunaizi AM,Schrier RW.Management of acute renal failure:new perspective.Am J of Kidney Dis,1996,28:3155.Schrier RW,Gottschalk CW.Disease of kidney,edn 6.Boston:little,Brown,1997
