1、糖尿病视网膜病变中医药防治临床路径2014年视网膜血管疾病与中医药防治研究培训班DR防治的迫切性DR眼科防治进展DR综合防治路径DR中医防治进展DR防治的迫切性从卫生经济学角度而言，糖尿病给中国造成严重负担。医疗支出比例由1983年的1.96%上升至2007年的18.2%2009年2型糖尿病及并发症直接医疗费用188亿元。2030年预计成本将达到3600亿糖尿病慢性非传染性疾病，严重危害人类健康。全球3.66亿，2030年可能增加一倍以上，我国18岁以上人群糖尿病患病率达11.6%，DM前期5亿，60.7%DM未诊断（2014年9月11日，柳叶刀）。长200220143011400万万2000
2、万万Lancet Diabetes Endocrinol.2014年年9月月11日日糖尿病已成为中国的主要公共健康危机之一，已成为全球糖尿病第一大国。最突出的问题是，中国的糖尿病诊断率、治疗率和控制率仍然很低。糖尿病（Diabetes Mellitus,DM）糖尿病及其并发症“现在看来，对于一个经济日益繁荣昌盛的国家而言，糖尿病的流行可被视为实现未来发展及长治久安的一个可被测量的障碍。中国的糖尿病防治策略不能照搬其他国家，而需要将本土患者的生理、文化及社会特征考虑在内。为现代中国量身打造的预防项目、宣传活动及公共卫生政策将至关重要。”柳叶刀子刊编辑部评论糖尿病及其并发症新诊断DM：20%发生D
3、R诊断DM后10年：4050%诊断DM后20年1型100%2型60%眼科医生的法宝激光光凝术玻璃体切割术玻璃体腔注药但我们看到的不是糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）我们看到是神出鬼没的“血”束手无策糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）我们不能旁观必须处理l玻璃体切割术：难度大、十八般武艺齐上、备用眼l激光光凝：防不胜防，不能隔山打牛l玻璃体腔注药：费用昂贵，多次给药，风险因素糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l整体防治l高效综
4、合治疗方案l阻断非增生性DR增生性DRl改善视觉功能l降低失明风险l提高生存质量l减少社会负担？DR眼科防治进展糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）概 况l定义 DR是指因长期高血糖及其它糖尿病相关异常（高血压、高血脂等）所致以视网膜微血管损害为特征的慢性、进行性视力损害的眼病。GUIDELINES FOR DIABETIC RETINOPATHY，2005，UK 细胞损害机制 毛细血管通透性障碍 新生血管发生机制糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征微血管瘤第一个可见的损害为微血管瘤（10-100微米）多见后极部，
5、多在颞侧，视网膜毛细血管末端 表现为视网膜内的小红点 周细胞丧失、内皮细胞增殖，毛细血管管壁局限性扩张l体征 眼底特征出血毛细血管壁或微血管瘤破裂所致 点片状出血位于内核层或外丛状层 火焰状出血位于NFL糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征硬性渗出缺血破坏血视网膜屏障，视网膜内脂质渗漏所致 位于外丛状层 黄色沉着物，可形成环状 与高脂血症有关糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征软性渗出神经纤维灶性梗死，轴突水肿所致 位于NFL层，边界不清 棉绒状白色病灶 FFA示无灌注区 合并高血压时更常见糖尿病性
6、视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征静脉串珠、静脉环静脉腊肠样扩张、静脉扭曲成环 大的静脉扭曲扩张 FFA无荧光渗漏 严重NPDR的标志糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征视网膜内微血管异常（IRMA）走行于动静脉之间，行经毛细血管床的动静脉旁路 动静脉间细小不规则的红线 FFA示闭塞区相邻的局部高荧光 未突破内界膜的NV 严重NPDR的标志糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征黄斑水肿累及黄斑中心凹的水肿、硬性渗出或缺血性病变 局限性黄斑水肿 弥漫性黄斑水肿
7、缺血性黄斑水肿 有临床意义的黄斑水肿（CSME）糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征局限性黄斑水肿非常局限的视网膜增厚伴完整或不完整的硬性渗出环FFA示晚期以渗出环为中心局限性高荧光糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征弥漫性黄斑水肿与囊样改变有关的弥漫性视网膜增厚严重水肿致中心凹光反射不清FFA示晚期花瓣状高荧光糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征缺血性黄斑水肿局部表现多样化，缺血性改变或视网膜增厚黄斑可能表面上正常但视力减退FFA示黄斑中心无灌注区或
8、后极部其他部位无灌注区，中心凹无血管区（FAZ）扩大1型DM常见糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征CSME（ETDRS）黄斑中心500m或/以内，视网膜水肿增厚；硬性渗出位于黄斑中心500m或/以内，伴视网膜增厚；1PD（1.5mm）或更大的视网膜增厚，位于黄斑区任何一象限，有部分病变侵犯黄斑中心凹1 PD以内 眼底照相FFAOCT糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征NVVEGF及其他血管生成因子促内皮细胞增殖，新生血管形成NVD 视乳头上或视乳头内的NV 小于1/3PD为轻度，超过则为重度NVE
9、 沿大血管走行的NV，位于视乳头以外 小于1/2PD为轻度，超过则为重度NVI虹膜NV糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征视网膜前出血血液聚集于神经纤维层与内界膜，及内界膜与玻璃体后界膜之间因重力原因而多表现为半月形积血，上方常可见液平面。糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l体征 眼底特征玻璃体积血又称玻璃体出血。玻璃体本身并无血管，出血可来自大量视网膜前出血，或视网膜新生血管出血血液穿破内界膜及玻璃体后界膜进入玻璃体中。少量时仅表现为眼前突然出现黑影飞舞，大量出血时则出现视力骤降，甚至仅有手动或光感。糖尿病性视
10、网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l并发症 特有关发症玻璃体积血牵引性视网膜脱离虹膜红变和新生血管青光眼糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）非特有关发症白内障青光眼CRVO糖尿病性视神经病变糖尿病性眼肌麻痹角膜上皮病变l实验室检查糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）眼底照像FFA眼B超OCTl分级标准糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）网膜病变l分级标准糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）糖尿病性黄斑水肿国际临床分级标准DME分级糖尿病性视网膜
11、病变（Diabetic retinopathy,DR）PDR的发生率：1.2%3.6%一年进展为早期PDR的发生率：26.3%一年进展为高危PDR的发生率：8.1%l基于国际分级标准的风险评估与处理建议糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l糖尿病性视网膜病变治疗流程图糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）lDR治疗方案的选择视网膜激光光凝（基本治疗）：PRP、格栅、局部玻璃体腔注药：抗VEGF制剂、TA玻璃体切除术:PDR联合治疗方案：抗VEGF制剂联合激光或PPV糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）
12、lDME抗VEGF治疗指南糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）lDR药物治疗强化胰岛素改善视网膜循环阿斯匹林降血脂药物低剂量多西环素中医药糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）lDR随访建议DR中医防治进展病名消渴目病（消渴目翳）古代文献三消论：“夫消渴者，多变聋盲”秘传证治要诀：“三消久之，神血既亏，或目无所见，或手足偏废”属内障眼病分属视瞻昏渺、云雾移睛、暴盲及血灌瞳神等病因病机消渴：阴虚燥热-气阴两虚-阴损及阳-阴阳两虚消渴目病：l 目为肝窍，瞳神水轮属肾，消渴日久，累及肝肾，发为眼病。l 肝肾阴亏，目失濡养，加之阴虚内热，气
13、阴耗伤，气虚帅血乏力，阴虚血行滞涩，导致眼络瘀阻。l 瘀血阻络，可引起眼底发生微血管瘤、渗出、水肿、出血等。l 血瘀络外，则可溢入神膏，渗灌瞳神。l 眼内瘀滞日久不消，瘀郁生热或消渴燥热，炼液成痰，抑或脾肾阳虚，痰浊内生，致痰瘀互结，则可形成视网膜玻璃体增殖性病变，终至失明糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）l中医治疗原则l基础治疗药物、饮食、运动和教育，控制血糖、血压和血脂l整体辨证与眼局部辨证结合l轻中度DR:以控制全身风险因素为主，结合眼局部辨证，强化随访l重度NPDR和PDR:眼局部辨证治疗为主，结合激光光凝和玻璃体切割l玻璃体积血：按眼科血证分期论治l
14、黄斑水肿：围激光期健脾利水、活血明目l灵活运用中成药、中药注射剂、针灸、离子导入、穴位注射等特色疗法l全程注重改善全身证候糖尿病性视网膜病变的中医治疗路径虚瘀非增生期非增生期虚瘀并治糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）“糖尿病微血管并发症证候特征及虚瘀并治多中心临床疗效评价研究糖尿病微血管并发症证候特征及虚瘀并治多中心临床疗效评价研究”国家十五攻关课题国家十五攻关课题 2001BA701A13a 2000-2005证候特征研究证候特征研究虚瘀并治多中心临床疗效评价研究虚瘀并治多中心临床疗效评价研究国家十五攻关课题“糖尿病微血管并发症证候特征及虚瘀并治多中心临床疗
15、效评价研究”证候特征研究主要结论标记峰780峰差异lDR基本病机：气阴两虚lDR证候特征：虚实夹杂、本虚标实lDR证候规律：气虚渐重、阴虚愈盛、阴损及阳，内寒渐著，阴阳两虚lDR关键证候：阳虚是DR病情进展的关键证候因素（阳虚致变）试验设计:多中心（10个单位，101位研究者）样本量 529例试验方法:随机、双盲双模拟、阳性药、平行对照质量控制：监查员：6名 多中心会议：3次 数据管理：RCDMS远程数据管理 读片中心 盲法评价 第三方统计国家十五攻关课题“糖尿病微血管并发症证候特征及虚瘀并治多中心临床疗效评价研究”虚瘀并治临床疗效评价研究国家十五攻关课题“糖尿病微血管并发症证候特征及虚瘀并治
16、多中心临床疗效评价研究”虚瘀并治中药复方治疗DR疗效确切，总有效率为67.1%、疗效优于西药导升明52.3%（P0.05）。虚瘀并治中药复方可以有效改善DR患者视力，疗效优于导升明。虚瘀并治中药复方能减少DR患者微血管瘤及硬性渗出，作用与导升明相当；同时芪明颗粒还可促进眼底出血吸收，改善软性渗出。虚瘀并治中药复方能明显改善DR患者的中医证候，总有效率3个月为74.2%、6个月为89.6%，疗效优于导升明。虚瘀并治中药复方在改善DR患者目睛干涩、便秘作用优于对照组。虚瘀并治临床疗效评价研究主要结论“糖尿病及血管并发症中医药防治综合方案的研究糖尿病及血管并发症中医药防治综合方案的研究”国家十一五支
17、撑计划重大项目国家十一五支撑计划重大项目 2006BAI04A04 2007-20102006BAI04A04 2007-2010 降低视力丢失率减轻黄斑水肿，保护视功能改善全身证候DR中医综合治疗方案终点事件发生率2.治疗组治疗组 主要主要 终点事件：终点事件：18.7%中度视力丢失：27,3%重度视力丢失：18.71.治疗组治疗组 主要主要 终点事件：终点事件：11.1%中度视力丢失：14.2%重度视力丢失：8.02%糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）基于社区的DRDN眼肾同治中医干预方案随机对照研究眼诊理论与眼底诊断技术研究糖尿病性视网膜病变（Diabe
18、tic retinopathy,DR）第三方标准化阅片美国威斯康辛读片中心美国威斯康辛读片中心国际认证眼底读片中心国际认证眼底读片中心DR综合防治路径糖尿病多学科诊治模式图糖尿病心血管病诊治心里咨询高危人群防治糖尿病足诊治糖尿病肾病诊治糖尿病诊断个体化教育运动计划糖尿病周围神经病诊治糖尿病眼病诊治糖尿病诊断糖尿病治疗糖尿病集约诊疗模式集约诊疗首先是突出中医药特色，集中多学科部门，整合医疗资源优势设立统一糖尿病基地病区，制定中医治疗规范；根据患者信息，制定中医个性化治疗方案；1、基于糖尿病 基 地 的集约诊疗2、研究型病房的集约诊疗与临床研究3、基于社区的集约诊疗4、基于社区的集约管理复查血糖及
19、相关项目，可以集中进行；便于追踪随访；便于分析病情；在糖尿病研究型病房，其临床科研设计方案由糖尿病基地统一制定，设立专门基地办公室负责督导协调，由各协作科室具体开展；通过多学科会诊讨论，避免普通治疗模式当中的重复处方、重复检查等现象，合理压缩单项医疗项目成本；通过多学科会诊进行中药联合处方，优化中医治疗方案。糖尿病集约诊疗模式的组织实施l管理方式 眼底筛查发现有无DR改变发现有高度视力丧失危险的DR病变,并建议其行进一步诊治鼓励并提供终身的视网膜病变进展情况的评估 眼科档案 随访体系（终身）患者数据库l管理出效益 临床疗效 经济效益l管理出成果 基地、重点专科学科 社会效益 管理目标l 延缓病情进展l 降低失明风险l 减少视力丢失l 减轻黄斑水肿l 保护视觉功能l 提高视觉质量l 改善生存质量you!
