1、第二章第二章 望诊望诊P34P34概念：医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质的变化，来诊察病情的方法。原理：整体观“从外知内”地位：“望而知之谓之神”，望诊列为四诊之首。1光线：充足的自然光或日光灯 温度适宜 充分暴露受检部位 病理特征与生理特征相比较动态观察 四诊合参望诊注意事项望诊注意事项2望诊内容望诊内容全身望诊（神、色、形体、姿态）局部望诊（头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤）舌诊（舌体、舌苔）排泄物（痰涎、呕吐物、大便、小便）小儿指纹 3第一节第一节 全身望诊全身望诊P35P35概念：整体望诊内容：精神、面色、形体、姿态 意义：扼要观察病人整体情况，以期
2、对病 情、病性有一个总体印象，为深入 细致的诊察打好基础、把好方向。目的：“一会即觉”4一一.望神望神要求掌握得神、失神、假神的临床特征和意 义。含义神的含义有二：二：“神志”指人的情志、意识、思维内在活 动；望神之神神指两者之神。一：“神气”指整个人体生命活动的外在表现；5（一）望神的原理和意义（一）望神的原理和意义原理原理：神产生于先天之精，又必须依赖后天水谷 精微的滋养。灵枢本神：“生之来者谓之精，两精相搏 谓之神”。灵枢平人绝谷 篇：“故神者，水谷之精也”。可见神以先后天之精及其所化生的气血津液为物质基础，并通过脏腑组织的功能活动表现出来。此原理的实质是讲精气神的关系：精气是神的物质基
3、础，而神是精气的外在表现。意义意义：所以观察神的旺衰可以了解神、气、血、津、液 及脏腑组织的功能状态。6（二）望神的主要内容（二）望神的主要内容 作为生命活动综合反映的神，是 通过精神意识、面色眼神、呼吸语言、形体动态和对外界的反应等方面表现 出来的，而望诊时尤以重点观察两目、两目、神情、色神情、色泽和体态。泽和体态。7两目两目原理：眼神是心神的外在表现。灵枢大惑论“目者，心使也”。视觉可反映脏腑精气的盛衰。灵枢大惑论“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”。表现：生理：两目黑白分明，精彩内含，神光充沛，运动灵活，无眵ch无泪，视物清晰；病理：两目晦暗呆滞，失去精彩，运动不灵，有眵多泪，视物模糊或
4、浮光外露；8色泽色泽P35P35含义：人的周身皮肤（以面部为主）和体表组织的色泽。表现：生理：色泽荣润，有神；病理：色泽枯槁，无神；原理：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏 则色藏，神露则色露”（医门法律）。9神情神情含义：人的精神意识和面部表情。表现：神 情生理：神志清晰，思维有序，表情爽朗，反应灵敏（心神健旺）；病理：神识昏蒙，思维混乱，表情淡漠，反应迟钝（心神已衰）；原理：心主神志，其华在面，心为五脏六腑之大主，故神情是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。10体态体态含义：人的形体动态。原理：“形神合一”，“形与神俱”素问上古天真论。（有形才显神，形健则神旺。）表现：生理：形体丰满
5、，动作自如，有神；病理：形体瘦削，动作艰难，无神；望神的其它方面：语言、呼吸、舌象、脉象等应结合考察。11 按神的旺、衰和病情的轻、重可划分为得神、失神、少神、假神、神乱五种。（三）对神的判断（三）对神的判断12得神得神(有神有神)含义：得神是精充气足神旺的表现。临床特征：神志清灵，目光精彩，形丰色荣，神志清楚，语言清晰，面色荣润（心的精气充足）；两目精彩，反应灵敏，动作自如（肝肾精气充足）；呼吸平稳，肌肉不削（脾肺的精气充足）；临床意义：正气充足，精气充盛（健康）；正气未伤，精气未衰（病轻）；13少神（少神（神气不足神气不足）含义：少神是正气不足的表现。临床特征：精神不振，面色少华（心之精气
6、不足）；两目乏神，动作迟缓（肝肾精气不足）；少气懒言，肌肉松弛，倦怠乏力（肺脾精气不足）临床意义：正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱（轻病或重病恢复期，或体质较弱）。14 失神（失神（无神无神）含义：失神是精亏神衰的重病表现。临床特征：神志昏迷，目无精彩，形羸色败，呼吸异常。精神萎靡，甚或神识不清，面色无华，语言错乱（心之精气亏虚）两目晦暗，反应迟钝，动作艰难（肝肾之精气亏虚）；呼吸气微或喘，形体羸瘦（脾肺之精气亏虚）；临床意义：正气大伤，精气亏虚，机体功能严重衰减，常见于久病、重病。15假神假神含义：危重病人出现的精神暂时“好转”的虚假现象，是临终的预兆。“回光返照”或“残灯复明”，临床特
7、征：久病、重病之人，本已失神，但：精神萎靡，精神转佳，两目晦暗，目光转亮，神昏不语，突然 言语不休，想见亲人，毫无食欲，欲进饮食，面色晦暗无华 两颧泛红如妆，临床意义：精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳外越（阴阳离绝之候）。16有神少神失神假神有神少神失神假神鉴别表鉴别表P37有神少神失神假神目光两目灵活两目晦暗两目晦暗虽目似有光明亮有神目光乏神目无光彩但浮光暴露面色面色容润面色少华面色无华虽面似有华含蓄不露暗淡不荣晦暗暴露但泛红如妆神情神志清晰精神不振精神萎靡虽神识似清表情自然思维迟钝意识模糊但烦躁不安体态肌肉不削肌肉松软形体羸瘦虽思欲活动反应灵敏动作迟缓反应迟钝但不能自转17神乱神乱含义：精神错
8、乱或神志失常，即精神性疾病。临床特征及意义：焦虑恐惧心胆气虚、心神失养卑怯、脏燥之人（虚证）；淡漠痴呆痰蒙心神，或先天禀赋不足，或心脾两虚，心神失养癫病、痴呆（阴证）；猝然昏倒脏气失调，肝风挟痰上逆，阻闭清窍痫病（风证）；18望神的注意事项望神的注意事项重视诊察病人时的第一印象，快速、准确地判断；做到神形合参；抓住重要症状和体征；注意假神与重病好转的区别；19二、望色二、望色 P38P38 概念：望色，又称“色诊”，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的色泽变化来诊断病情的方法。教学要求：掌握常色和病色的特征及其临床意义；熟悉色泽变化及五色所主病证。20（一）（一）望色诊病的原理望色诊病的
9、原理211.1.色与泽的意义色与泽的意义色色：即颜色，属血、属阴，主要反映血液盛衰和气血运行情况，也可反映疾病的不同性质和不同脏腑的病变。灵枢五色：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒。”“青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”。泽泽：即光泽，属气、属阳，主要反映脏腑精气的盛衰，对判断病情轻重和预后有重要意义。A.凡面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻B.凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。临床诊病必须将气与色结合起来，才能做出正确判断。22面色是脏腑气血之外华。灵枢邪气脏腑病形曰：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”四诊抉微亦曰：“夫气由脏发，色随气华。”脏腑虚实、气
10、血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化反映于外，尤以心与胃关系最为密切。2.2.望面色诊病的原理和意义望面色诊病的原理和意义面部分候脏腑法。面部血脉丰富，皮肤薄嫰，易于观察233.3.面部分候脏腑面部分候脏腑l这是根据灵枢五色和素问刺热篇记载的面部色诊的脏腑分属关系所画的示意图。当不同脏腑发生病变时，便会在面部各相应区域出现色泽改变。24（二）常色与病色（二）常色与病色P39P39 常色含义：正常的、无病的面色。特点：红黄隐隐，明润含蓄。明润：光明润泽；含蓄：红黄隐隐，含于皮肤之内，而不特别显露；意义：精充神旺，气血津液充足，脏腑功能正常，精气内含而不外泄。分类：主色：人生来就有的基本面色，属个体素
11、质，一生基本不变。客色：因季节、气温不同而发生正常变化 的面色。25含义：因病而发生异常改变的面色。特点：晦暗暴露晦暗：皮肤枯槁发暗而无光泽（脏腑精气已衰，胃气不能上荣）；暴露：某种面色异常明显地显露（病色外现或真脏色外露）；分类：善色：指病人面色虽有异常，但仍光明润泽，为“气至”，是新病、轻病、阳证，预后较好；恶色：指病人面色异常，且枯槁晦暗，为“气不至”，是久病、重病、阴证，预后较差；病色病色P40P4026（三）五色主病（三）五色主病P41P41青色青色、赤色赤色、黄色黄色、白色白色、黑色黑色27青色青色所主病证：寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。病机：寒凝、气滞、血瘀 经脉拘急 导致面部血
12、行瘀阻 邪热燔灼 具体表现：面色淡青或青黑寒盛、痛剧；面唇青紫心血瘀阻或肺气闭塞；小儿眉间、鼻柱、唇周发青惊风；面青灰，唇青紫，伴肢凉脉微心阳暴脱，心血瘀阻（真心痛）；面色青黄（青黄相兼，即苍黄）肝郁脾虚之徵积；28所主病证：热证、戴阳证。病机：邪热亢盛，血行加速，面部络脉扩张，气血充盈，或精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越。具体表现：满面通红实热证，里热亢盛；午后两颧潮红娇嫩虚热证，阴虚火旺；久病重病面色苍白，但时时泛红如妆，游移不定戴阳证；赤色赤色29黄色黄色所主病证：脾虚、湿证。病机：脾虚气血不充或湿证气血受困，不能上荣。具体表现：萎黄（淡黄、枯槁无光）脾胃气虚；黄疸（面目一身俱黄）：a)阳黄
13、（鲜明如橘子色）湿热熏蒸；b)阴黄（晦暗如烟熏）寒湿郁阻；黄胖（面黄虚浮）脾虚生湿，气血不充或水湿泛溢肌肤；30白色白色 所主病证：虚证、寒证、失血、夺气。病机：气虚血少或阳虚寒盛气血不荣于面 具体表现：淡白无华，唇舌色淡血虚证或失血；huang白或huang白虚浮阳虚或阳虚水泛；苍白突然发生为阳气暴脱；苍白日久为阴寒内盛，寒邪凝滞；huang:白而光亮。31黑色黑色 所主病证：肾虚、寒证、水饮、瘀血。病机：肾阳虚衰，阴寒水盛，血失温养，脉络拘急，血行瘀阻；肾阴亏虚或瘀血日久，机体失养；具体表现：面黑暗淡肾阳虚衰，水寒不化；面黑干焦肾阴虚；面色黎黑，肌肤甲错瘀血；眼眶周围发黑肾虚水饮或寒湿带下
14、；32（四）（四）望色十法望色十法l是根据面部皮肤色泽的浮、沉、清、浊、微、甚、散、抟（tuan=“团”）、泽、夭（yao）等十类变化，以分析病变性质、部位及其转归的方法。33（五）望色的注意事项（五）望色的注意事项P34P34注意病色与常色的比较；注意整体色诊与分部色诊相结合；注意面部色泽的动态变化（望色十法）；注意疾病因素对面色的影响，如：光线、昼夜、情绪、饮酒、饥饱等。3435含义含义：望形体是观察病人形体的强弱胖瘦强弱胖瘦、体质形态体质形态和异常表现异常表现等来诊察病情的方法。要求：熟悉常见异常形体的表现。三、望形（体）三、望形（体）36构成人的躯体的五种基本组织是皮、肉、脉、筋、骨。
15、构成人的躯体的五种基本组织是皮、肉、脉、筋、骨。五体内五体内合于五脏：肺合皮毛，脾合肌肉，心合血脉，肝合筋，肾合骨。五体赖五脏精气充养，故五脏精气盛衰和功能强弱可通过五体反映于外，内盛则外强，内衰则外弱，故望形体可了解脏腑的虚实、气血的盛衰。不同体质形态，其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和患病后疾病的转归也不同，故观察体质类型也有助于对疾病的诊断。1.1.望形体诊病的原理望形体诊病的原理37形体强弱形体强弱*体强：胸廓宽厚，骨骼粗大，皮肤润泽，肌肉丰满；表明内脏坚实，气血旺盛。*体弱：胸廓狭窄，骨骼细小，皮肤枯槁，肌肉消瘦；表明内脏脆弱，气血不足。2.2.望形体的内容望形体的内容382.2.望形
16、体的内容望形体的内容形体胖瘦形体胖瘦（l）肥胖：*体胖能食，肌肉坚实，神旺有力；精气充足，身体健康；*体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力；阳气不足，多痰多湿；（2）消瘦：若形瘦食多，为中焦有火；形瘦食少，是中气虚弱。消瘦多因脾胃虚弱，气血亏虚，或病气消耗等所致。392.2.望形体的内容望形体的内容体质形态体质形态（1）阴脏人：体型偏于矮胖（2）阳脏人：体型偏于瘦长（3）平脏人：又称阴阳和平之人 40四、望（姿）态四、望（姿）态含义含义：望姿态是观察病人的动静姿态动静姿态、体位变化体位变化和异常动作异常动作以诊察病情的方法。要求：了解望姿态的内容。41动静姿态与阴阳寒热虚实关系密切。*阳主动：阳、热、
17、实证则表现躁动不安，说明机体功能亢进；*阴主静：阴、寒、虚证则表现喜静懒动，说明机体功能衰退；肢体的活动受心神支配，并与经脉、筋骨、肌肉及其相对应的脏腑相关。1.1.望（姿）态的原理望（姿）态的原理42（一）动静姿态（一）动静姿态（二）衰惫姿态（二）衰惫姿态（三）异常动作（三）异常动作 2.2.望姿态的内容望姿态的内容43（一）动静姿态（一）动静姿态观察要点：动、强、仰、伸阳证、热证、实证；静、弱、俯、屈阴证、寒证、虚证；44坐而喜仰，胸胀气粗肺实证；坐而喜伏，少气懒言肺虚气少；1.1.坐位：坐位：45卧而躁动不安，身轻能自转侧，喜向外，仰面舒足-阳证、热证、实证；卧而喜静懒动，身重不能转侧，
18、喜向里，倦卧成团 阴证、寒证、虚证；2.2.卧位：卧位：46但坐不得卧，卧则气逆肺胀或饮停胸腹；但卧不得坐，坐则晕眩气血大虚或脱血夺气；3.3.强迫体位：强迫体位：47蹙(cu)额捧头，俯不欲仰头痛；以手扪心，闭目不语心悸怔忡；双手护乳前，惟恐碰触乳痈；以手护腹，俯身前倾腹痛；以手护腰，转侧艰难腰腿疼；4.4.痛证特殊姿态：痛证特殊姿态：48（二）衰惫姿态（二）衰惫姿态提示：脏腑精气虚衰，病重。头部低垂，无力抬起，两目深陷，呆滞无光精气神明将衰惫；不能久立，行则振摇不稳髓不养骨，骨将衰惫；后背弯曲，两肩下垂心肺宗气衰惫；腰酸软疼痛不能转动肾气衰惫49（三）异常动作（三）异常动作 1、颤动或蠕动
19、颤动或蠕动（唇、睑、指、趾）外感热病，动风先兆；或内伤虚证，气血不足；50含义：肌肉不随意地突然而迅速抽动（四肢、颈项、面部常见）。表现：颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张。机理：肝风内动、热极生风、小儿惊风。2 2、抽搐、抽搐51 *中风中风：卒然跌倒，不醒人事，口眼歪斜，半身不遂。*痫病痫病：卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。3 3、卒倒、卒倒52 恶寒战栗见于疟疾、伤寒邪正剧争欲作汗之时；4 4、战栗、战栗53肢体软弱，行动不灵痿证痿证，为肝肾不足或脾胃气虚或阳明湿热；5 5、痿证痿证54痹证关节拘挛，屈伸不利，为风寒湿痹阻筋脉。疼痛为特点。热痹邪化热，或感受湿热之邪，关节红肿
20、疼痛。风 走寒 痹 定 喜暖，痛湿 定 局肿，与天气变化有关。6 6、痹证、痹证555657（一）有神（一）有神l面色浮红而清、明润而散；l鼻旁有红色瘀点，目眦微黄，目光炯炯l新病；阳证；热证；轻病l 风热皮疹。外感风热，客于肌肤。（过敏性皮炎）l back58（二）（二）少神少神1 1 l目精生光，稍有灵活，面有血色l病例：经治疗好转后的神色 l back59无神无神2 2（昏迷）（昏迷）l目陷睛迷，双睑下垂露睛；面色黧黑，沉浊而甚；口开不闭，呼之不应；表情呆板，项强痉挛 l精气衰竭；神志昏迷；预后不良 l风痰发痉。精气衰竭，肝风挟痰，迷于心窍 l back60图图8假神假神(戴阳戴阳)l原
21、来面色十分晦暗，突然在颧颊部泛现红色，称为“戴阳”，是垂危患者临终前出现的假神。提示正气衰竭，阴不敛阳，虚阳浮越。图为白血病患者临终 前 的 面 色 表 现。back61癫狂癫狂2 2l自言自语，喜笑自言自语，喜笑怒骂，有如讲演，怒骂，有如讲演，比比划划，口若比比划划，口若悬河，滔滔不绝。悬河，滔滔不绝。不分时间场合，不分时间场合，完全丧失理智。完全丧失理智。l癫狂失神；痰火癫狂失神；痰火扰心。扰心。l狂证。气郁化火，狂证。气郁化火，痰火扰心。（精痰火扰心。（精神分裂证，狂躁神分裂证，狂躁型）型）lbackback62图图13正常面色正常面色 l健康老年人虽精气自然衰退，但仍有明润、含蓄等正常
22、色泽的特征。l back63面白颧红面白颧红l面白透出嫩红，眼圈发红，精神萎靡。舌胖而红，边有齿痕，苔白有红点，根黄腻。l虚热；肾亏；气阴两伤；湿热入血。l温病。湿热伤及气阴，肾亏虚火上炎（急性化脓性扁桃体炎）l back641 赤色主病赤色主病l满面通红，两腮、口鼻尤甚。l外感发热；脏腑实热。l头痛、牙痛。胃热肝火（高血压病）l back满面通红65青黄青黄(苍黄苍黄)l面色青黄，天庭山根尤显，腮红沉浊而散，口唇色淡。l虚证；瘀血；寒证；痛证；肝强脾弱；气血不足 l虚痨。气阴两伤，气虚血瘀（系统性红斑狼疮）l back66图图14面色青紫面色青紫 l患儿因先天性心脏疾病导致气血瘀滞，表现为面
23、色、口唇青紫。back67图图23面色萎黄面色萎黄 l本患者长期便血，面色萎黄，精神不振。由脾胃虚弱，气血衰少，不能上荣于面所致。面色萎黄者并无目黄，这是与黄疸不同之处。68图图24 黄疸黄疸(阳黄阳黄)l皮肤色黄鲜明如橘皮，为“阳黄”，是由湿热所致。本图为传染性肝炎患者，面目尽黄，色泽鲜示湿热蕴结中焦，熏蒸肝胆。69面黄色浊（阴黄）面黄色浊（阴黄）面色淡黄，晦暗如烟熏，印堂、准头明润。舌质淡嫩，苔腻灰黑。脾肾阳虚；脾胃寒湿；湿多热少；气血双亏。阴黄。脾虚血亏，寒湿郁积（急性传染性黄疸型肝炎）70面黄虚浮面黄虚浮l面目虚浮胖肿，色浊淡黄无光，鼻柱发黑，口唇色淡。l脾气虚衰；脾肾阳虚；气血不足；
24、湿邪内阻。l 712白色主病白色主病1，面色淡白，面色淡白-贫血贫血l面色淡白，准头明润，口唇淡红。l气血不足；脾肺气虚；阳虚 l虚损。气虚证，逐渐康复（贫血，已有好转）722，面色，面色huang白，两目虚浮白，两目虚浮l面色huang白，面睑虚浮，隐约可见红色浮络，口唇独红。l阳气不足；气血不充。l水肿。脾肾阳虚（伴有阴囊肿大）733，面色苍白而浊，面色苍白而浊l面色苍白而浊，夭然不泽，多处黑斑，准头明润，舌淡红，有红点，苔薄白滑润，中部灰黑。l寒证；虚证；夺气；脱血。l崩漏。脾肾阳衰，气血不足（席汉氏病）74天庭黧黑天庭黧黑l主色面黄，黑色浮露，不浊不夭，天庭独黑一块，右有黑痣，山根亦然
25、。唇舌淡白，舌胖嫩而有裂纹。l寒证；痛证；水饮；瘀血；肾亏；肾水凌心；气血不足。l咳喘，水肿。肾阳不足，水气凌心（慢性支气管炎合并肺部感染，阻塞性肺气肿，肺心病，心功能不全，肺性脑病，心源性肝硬化）75图图34面色黑面色黑l本图为慢性支气管炎、肺气肿患者，面色黑，伴咳喘气急，在发作期间，面黑尤甚。提示肺病及肾，肺肾两虚，痰饮内停。76图图38强壮强壮l骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉隆盛，皮肤润泽，是机体强壮的表现。提示脏腑坚实，气血充盈。77体弱体弱l神疲乏力，面色萎黄，手足不温，喜卧懒动 l气虚，脾失健运，肺气不足 l缺铁性贫血，营养不良 78图图67喘息不得卧喘息不得卧 气喘暴作，张口抬肩，鼻煽唇青，咳吐泡沫痰涎，挟有血液，但坐不得卧，是痰涎壅盛，肾不纳气的危象。本图为急性肺水肿患者死亡前一天的姿态。79
