1、10/15/20221Dep.of Emergency Medicinev 青霉素一天输几次？青霉素一天输几次？v 如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果 越好？越好？v 抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？v 抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？10/15/20222Dep.of Emergency Medicine 合理应用抗生素的相关概念合理应用抗生素的相关概念 合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 特殊情况下抗生素的选择特殊情况下抗生素的选择 有关新概念有关新概念
2、常用抗生素的作用特点常用抗生素的作用特点10/15/20223Dep.of Emergency Medicine 致病细菌的多样性致病细菌的多样性 感染疾病的多态性感染疾病的多态性 抗菌药物的庞杂性抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性病人个体的差异性 耐药现象的严峻性耐药现象的严峻性 其他应素的干扰性其他应素的干扰性10/15/20224Dep.of Emergency Medicine 各种药店可以随意购买抗生素各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素感冒发烧常用
3、抗生素10/15/20225Dep.of Emergency Medicine 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。v 首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 v 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素v 根据患者的具体情况选择抗生素根据患者的具体情况选择抗生素v 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素v 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素v 严格掌握适应症，避免滥用严格掌握适应症，避免滥用v 正确的给药方案正确的给药方
4、案10/15/20226Dep.of Emergency Medicine 应该经受应该经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对便宜10/15/20227Dep.of Emergency Medicine 费用合理费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低把耐药性形成的可能性降到最低10/15/20228Dep.of Emergency MedicineRight pati
5、ent 细菌感染的正确诊断：难细菌感染的正确诊断：难！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从性疾病、影响药物选择的合并症、依从性 等等）10/15/20229Dep.of Emergency MedicineRight time 何时开始抗菌治疗何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？何时结束抗菌治疗（疗程）？10/15/202210Dep.of Emergency MedicineRight antibiotic
6、参考依据：参考依据：可能的病原体可能的病原体(流行病、临床、实验室流行病、临床、实验室)病情严重程度病情严重程度 指南及本地区的耐药状况指南及本地区的耐药状况 药理药理(抗菌谱抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、穿透力、不良反应、耐药倾向耐药倾向)先期抗生素应用先期抗生素应用10/15/202211Dep.of Emergency Medicine 高应用率高应用率 高不合理率高不合理率 高耐药发生率高耐药发生率 高失败率高失败率 高经费开支高经费开支10/15/202212Dep.of Emergency Medicine 临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生对抗生素的基本知识缺
7、乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使经济利益驱使10/15/202213Dep.of Emergency Medicine药物分类药物分类药物种次（）药物种次（）青霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环
8、素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类 甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗真菌药9(1.49)某医院某医院03年年6月月 27日医院感染日医院感染横断面调查横断面调查 当天住院病人当天住院病人1138 458例使用抗菌药物例使用抗菌药物 使用率使用率39.5%使用药物使用药物605种次种次10/15/202214Dep.of Emergency Medicine85家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按
9、药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)2003年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）10/15/202215Dep.of Emergency Medicinev 菌群失调者增加菌群失调者增加v 耐药率普遍上升耐药率普遍上升v 治疗失败者增多治疗失败者增多v 用药花费增加用药花费增加10/15/202216Dep.of Emergency Medicine有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理；信息相矛盾即为不合理
10、；凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上以上者），亦为不合理；者），亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；达到有效浓度），亦为不合理；10/15/202217Dep.of Emergency Medicine每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理；
11、两次给药间隔不当，均为不合理；从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理；认为不合理；忽视不良反应，亦属于不合理。忽视不良反应，亦属于不合理。10/15/202218Dep.of Emergency Medicine 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药10/15/202219Dep.of Emergency Medicine发热性疾病：发热性疾病：构成比（%）感染性疾病 410 肿瘤性疾病
12、180 风湿性疾病 119 其他疾病 144 病因未明 147 10/15/202220Dep.of Emergency Medicine未明热：未明热：国内资料（n=6875）国外资料 （n=3175）感染性疾病 594 360 肿瘤性疾病 164 192 风湿性疾病 147 133 其他疾病 39 155 病因未明 56 160 10/15/202221Dep.of Emergency Medicine感染性疾病：感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。左右。
13、10/15/202222Dep.of Emergency Medicine 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药10/15/202223Dep.of Emergency Medicine 经验性治疗经验性治疗 病原学治疗病原学治疗10/15/202224Dep.of Emergency Medicine经验性治疗：经验性治疗：院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐
14、药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退有无肝、肾功能减退10/15/202225Dep.of Emergency Medicine病原学治疗病原学治疗 送检标本：送检标本：粪便粪便 感染性腹泻感染性腹泻 尿液尿液 尿路感染尿路感染 脑脊液脑脊液 颅内感染颅内感染 血液血液 菌血症菌血症 骨髓液骨髓液 菌血症菌血症 脓汁脓汁 体表的化脓性
15、感染及手术过程中获体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本得的有关化脓性感染标本 引流液、灌洗液引流液、灌洗液 相关部位感染相关部位感染 留置体内的血管留置体内的血管 相关部位感染相关部位感染 导管等导管等10/15/202226Dep.of Emergency Medicine病原学治疗病原学治疗 血培养基本要求：血培养基本要求：在发热时采血，发热越高，阳性率越高。在发热时采血，发热越高，阳性率越高。一次血培养应包括一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份份血样（至少二份），各份 间相距间相距15-30min。部分病人要连续采血二天。部分病人要连续采血二天。每份血标本，不少于
16、每份血标本，不少于5ml，最好是最好是10ml。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。10/15/202227Dep.of Emergency Medicine病原学治疗病原学治疗 痰培养基本要求：痰培养基本要求：筛选痰液的标准筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 25个个/低倍视野低倍视野 或两者之比为或两者之比为1：2.5 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义有临床意义 痰细菌定量培养：痰细菌定量培养：病原菌病原菌106cfu/ml10/15/202228Dep.of Emergency Medicine
17、药敏试验结果的解释药敏试验结果的解释:敏感：使用常规剂量后，其平均敏感：使用常规剂量后，其平均 血药浓度已血药浓度已超过超过MIC5倍以上倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的到抑杀该菌所需的MIC10/15/202229Dep.of Emergency Medicine多种药物均敏感怎么选药多种药物均敏感怎么选药？尽可能选抗菌谱窄的尽可能选抗菌谱窄的 尽可能选用感染局部浓度高的尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂，也可选抑
18、菌剂可选杀菌剂，也可选抑菌剂 尽可能选治疗方案易于执行的尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 尽可能选价格合理的尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的尽可能选药物供应充足的10/15/202230Dep.of Emergency Medicine广谱抗菌药物的应用原则：广谱抗菌药物的应用原则：对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最
19、大程的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率。度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物10/15/202231Dep.of Emergency Medicine头孢吡肟的适应证：头孢吡肟的适应证：产产AmpCAmpC酶菌所致的院内感染酶菌所致的院内感染 部分产部分产ESBLESBL菌所致的院内感染菌所致的院内感染 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治
20、疗中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用应与抗厌氧菌药合并应用10/15/202232Dep.of Emergency Medicine亚胺培南的适应证：亚胺培南的适应证：病原未确定前的严重感染病原未确定前的严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染 免疫缺陷者的严重感染免疫缺陷者的严重感染 产产ESBL菌株的感染菌株的感染10/15/202233Dep.of Emergency Medicine替卡西林替卡西林-克拉维酸的适应证：克拉维酸的适应证：肠杆菌科细菌感染肠杆菌科细菌感染 假单胞菌感
21、染假单胞菌感染 嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染10/15/202234Dep.of Emergency Medicine哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦的适应证：他唑巴坦的适应证：敏感革兰阴性杆菌（产敏感革兰阴性杆菌（产-内酰胺酶者）所致呼内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染10/15/202235Dep.of Emergency Medicine多西环素、米诺环素适应症：多西环素、米诺环素适应症：用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的
22、治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等用于溶组织内阿米巴原虫感染等10/15/202236Dep.of Emergency Medicine大环内酯类适应症：大环内酯类适应症：首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。10/
23、15/202237Dep.of Emergency Medicine万古霉素适应症：万古霉素适应症：为治疗耐甲氧西林金葡菌（为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠感染与肠球菌感染的最后一张王牌。球菌感染的最后一张王牌。不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染染。10/15/202238Dep.of Emergency Medicine 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药10/15/202239
24、Dep.of Emergency Medicine抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌10/15/202240Dep.of Emergency Medicine内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物10/15/202241Dep.of Emergency Medicine10/15/202242Dep.of Emergency Medicine 当抗生素浓度已在当抗生素浓度已在MICMIC之上，其抗菌活之上，其抗菌活性不再随浓度增高
25、而加强。性不再随浓度增高而加强。时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过过MIC 2MIC 24 4倍的时间，与血药峰浓度关系不大。倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间，使其投药原则应缩短间隔时间，使2424小时内血药浓度高于小时内血药浓度高于致病菌的致病菌的MICMIC时间至少达时间至少达4060%4060%。包括：包括：内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。肽类、克林霉素等。10/15/202243Dep.of Emergency Medicine 抗菌
26、活性随药物浓度提升而加强。细菌与抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过超过MICMIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。用，并维持一段时间。原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。使用，提高血药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于度高于MIC 10MIC 102020倍，细菌在短时间内死亡。倍，细菌在短时间内死亡。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。10/15/202244Dep.of
27、 Emergency Medicine 碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。10/15/202245Dep.of Emergency Medicine 当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。原因：抗生素与细菌靶位持续结合（见于原因：抗生素与细菌靶位持续结合（见于-内酰胺类与内酰胺类与PBPsPBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类
28、与细菌核糖体的结的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；合）；促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。胞识别与杀伤。氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的中等程度的PAE，青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。10/15/202246Dep.of Emergency Medicine 确定抗生素的给药间
29、隔应根据药物浓度超过确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MICMIC或最低抑菌浓度的时间加上或最低抑菌浓度的时间加上PAEPAE的持续时间，的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。影响疗效又可降低药物不良反应的作用。10/15/202247Dep.of Emergency Medicine 细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢复再生长时间延长。复再生长时间延长。抗生素后促白细胞效
30、应抗生素后促白细胞效应 指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。10/15/202248Dep.of Emergency Medicinev氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1 1次应用与次应用与分成分成2 23 3次应用相比，前者药效不变或更好，次应用相比，前者药效不变或更好，而其肾毒性与毒性反而降低。而其肾毒性与毒性反而降低。v喹诺酮类药物，因其毒
31、性与血药浓度相关，一喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一般不建议每日应用般不建议每日应用1 1次。次。v半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用1 1次也有较好疗效次也有较好疗效。10/15/202249Dep.of Emergency Medicine抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌10/15/202250Dep.of Emergency Medicine时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的
32、作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量溶解溶解吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄10/15/202251Dep.of Em
33、ergency MedicinePAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间10/15/202252Dep.of Emergency Medicine10/15/202253Dep.of Emergency Medicine参参 数数药药 物物高于高于 MIC 时时 (TMIC)青、头孢、碳青烯、氨曲、大环青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林克林24hr AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC四环、万古、
34、链阳、氨基糖苷、氟喹酮四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值10/15/202254Dep.of Emergency Medicine TMIC：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间的维持时间 TMIC%：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔的维持时间与给药间隔时间的比值，即时间的比值，即TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC9010/15/202255Dep.of Emergency Medicine10/15/202256D
35、ep.of Emergency Medicine-10/15/202257Dep.of Emergency Medicine10/15/202258Dep.of Emergency Medicine10/15/202259Dep.of Emergency Medicine0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松小时TKnothe et al.,198410/15/202260Dep.of Emergency
36、MedicineMIC50-90TMIC%MIC50-90TMIC%MIC40-50%10/15/202267Dep.of Emergency Medicine细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776
37、782TMIC40-50%10/15/202268Dep.of Emergency Medicine 病人治疗失败的可能性增加病人治疗失败的可能性增加12倍倍 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦，以及经济上的损失苦，以及经济上的损失 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降 实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，医生必须负有法律责任。医生必须负有法律责任。10/15/202269Dep.of Emerg
38、ency Medicine10/15/202270Dep.of Emergency Medicine抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌10/15/202271Dep.of Emergency Medicine 选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一途
39、径投药后，血药浓度于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在多在0.54h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的50100%，低者约为，低者约为2550%。10/15/202272Dep.of Emergency Medicine给药途径必须结合患者病情综合考虑：给药途径必须结合患者病情综合考虑：口服或肌注，适用于轻、中度感染口服或肌注，适用于轻、中度感染而严重感染则常需静脉给药而严重感染则常需静脉给药10/15/202273Dep.of E
40、mergency Medicine口服抗生素与进餐的关系：口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物：与进餐无关的抗菌药物：1.-内酰胺类：阿莫西林内酰胺类：阿莫西林 头孢氨苄头孢氨苄 头孢克洛头孢克洛2.萘啶酸萘啶酸 环丙沙星环丙沙星 依诺沙星依诺沙星 诺氟沙星诺氟沙星10/15/202274Dep.of Emergency Medicine口服抗生素与进餐的关系：口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物：与进餐无关的抗菌药物：3.无味红霉素无味红霉素 琥乙红霉素琥乙红霉素 克拉霉素克拉霉素4.抗结核药：环丝氨酸抗结核药：环丝氨酸 乙胺丁醇乙胺丁醇 异烟肼异烟肼 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福
41、布汀利福布汀5.克林霉素克林霉素6.抗真菌药：氟康唑抗真菌药：氟康唑 特比萘芬特比萘芬7.抗病毒药：阿昔洛韦抗病毒药：阿昔洛韦 泛昔洛韦泛昔洛韦 伐昔洛韦伐昔洛韦 齐多夫定齐多夫定10/15/202275Dep.of Emergency Medicine口服抗生素与进餐的关系：口服抗生素与进餐的关系：进餐前服用的抗菌药物：进餐前服用的抗菌药物：1.青霉素青霉素V 氨苄西林氨苄西林 氟唑西林氟唑西林 氟氯西林氟氯西林2.阿奇霉素阿奇霉素 红霉素红霉素 罗红霉素罗红霉素3.氯霉素氯霉素 四环素四环素4.利福平利福平 5.拉米夫定拉米夫定10/15/202276Dep.of Emergency Me
42、dicine口服抗生素与进餐的关系：口服抗生素与进餐的关系：进餐后服用的抗菌药物：进餐后服用的抗菌药物：阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢泊肟头孢泊肟多西环素、米诺环素多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）夫西地酸（褐霉素）SD SMZ-TMP、呋喃妥因呋喃妥因甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦金刚烷胺、沙奎那韦10/15/202277Dep.of Emergency Medicine静脉用药：静脉用药：稀释的倍数是多少？稀释的倍数是多少？可配伍的液体是什么可配伍的液体是什么？最高浓度是多少？最高浓度是多少？静注？静滴？静注？
43、静滴？最佳给药速度是多少？最佳给药速度是多少？有无其他注意事项？有无其他注意事项？液体配好后可放置多长时间？液体配好后可放置多长时间？10/15/202278Dep.of Emergency Medicine抗生素稀释要求：抗生素稀释要求：只能用生理盐水稀释者只能用生理盐水稀释者 氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸夫西地酸 磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（20%者，者，pH为为9.610.5）不能用生理盐水稀释者不能用生理盐水稀释者 两性霉素两性霉素B（产生沉淀）产生沉淀）不宜不宜用用5%葡萄糖液稀释者葡萄糖液稀释者 万古霉素万古霉素10/15/202279Dep
44、.of Emergency Medicine静脉输液时的最高浓度：静脉输液时的最高浓度：1mg/ml 1mg/ml 庆大霉素庆大霉素 2mg/ml 2mg/ml 环丙沙星环丙沙星 5mg/ml 5mg/ml 阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳 酸红霉素、万古霉素酸红霉素、万古霉素 20mg/ml20mg/ml氨曲南、阿莫西林、氨苄西林氨曲南、阿莫西林、氨苄西林 40mg/ml 40mg/ml 头孢他啶头孢他啶 60mg/ml 60mg/ml 青霉素青霉素10/15/202280Dep.of Emergency Medicine 阿莫西林阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多
45、）（溶解后放置致敏物质增多）亚胺培南亚胺培南 异烟肼异烟肼 青霉素青霉素G 如在如在30放置放置24h，其效价下降其效价下降56%，而青霉烯酸增加，而青霉烯酸增加200倍倍10/15/202281Dep.of Emergency Medicine抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌10/15/202282Dep.of Emergency Medicine联合用药的目的：联合用药的目的：增加抗菌谱的覆盖范围增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染用于混合感染 希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用 于控制严重感染于控
46、制严重感染 希望减少耐药菌株的产生希望减少耐药菌株的产生 减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生 素的剂量素的剂量）10/15/202283Dep.of Emergency Medicine联合用药的适应症：联合用药的适应症：病因未明的严重感染病因未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染较长期用药细菌有产生耐药可能者较长期用药细菌有产生耐药可能者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少10/15/202284Dep.of E
47、mergency Medicine联合用药不当可导致的结果：联合用药不当可导致的结果：增加不良反应；增加不良反应；可产生拮抗作用；可产生拮抗作用；可能影响药物的吸收；可能影响药物的吸收；影响抗菌活性及生物利用度；影响抗菌活性及生物利用度；增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真 菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二 重感染。重感染。10/15/202285Dep.of Emergency Medicine 克林霉素或氯霉素克林霉素或氯霉素+红霉素（两药的作用靶位红霉素（两药的作用靶位 相同，均为核糖体相同，
48、均为核糖体50S50S亚单位）亚单位）快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽量避免，快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽量避免，前者如大环内酯类，后者如前者如大环内酯类，后者如-内酰胺类内酰胺类 利福平与甲氧苄啶（利福平与甲氧苄啶（TMPTMP）合用，使前者清除明合用，使前者清除明 显增加和半衰期缩短显增加和半衰期缩短 呋喃妥因与喹诺酮类合用，对变形杆菌、克雷呋喃妥因与喹诺酮类合用，对变形杆菌、克雷 伯菌出现拮抗作用。伯菌出现拮抗作用。哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等 可能出现拮抗作用可能出现拮抗作用。10/15/202286Dep.of Emergenc
49、y Medicine -内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容器内静滴，前二药与后二药可导致相互失活。器内静滴，前二药与后二药可导致相互失活。青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、四环素、两性霉四环素、两性霉素素B B、血管活性药（间羟胺、去甲血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异肾上腺素）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素丙嗪、维生素B B、C C时将出现混浊。时将出现混浊。10/15/2
50、02287Dep.of Emergency Medicine 青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍会导致：素、谷氨酸、精氨酸配伍会导致：v 抗菌素失活抗菌素失活v 出现变色、混浊出现变色、混浊10/15/202288Dep.of Emergency Medicine 同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南染，同时用亚
