1、三级中医医院评审三级中医医院评审标准标准第一部分第一部分2三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.1 3.1 标准要求标准要求按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（床科室，科室命名规范。（2020分）分）3三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.1 3.1 解读解读-三级医院三级医院临床科室临床科室1414个（内科、外科、妇（产）科、儿科、个（内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科）耳鼻喉科、感染性疾
2、病科、急诊科、麻醉科）医技科室医技科室7 7个个(药学部、医学检验科、医学影像科、药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室能检查室)。4三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.1 解读-二级医院临床科室5个(内科、外科等)医技科室3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）5三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.1 3.1 解读解读医院和临床科室命名符合规定，不得有医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）神经科（中心）、神经内科（中心）消化科（中心）消化科（中心）风湿免疫科
3、（中心）、免疫科（中心）风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）等名称泌尿科（中心）等名称外科二级分科应命名为外一、外二、外三外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。不得出现其他命名。6三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.2 3.2 标准要求标准要求按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（加强科室建设与管理。（2525分）分）7三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.2 3.2 建设指南共性要求解读建设指南共性要求解读已经发布指南的科室有已经发布指南的科室有2121个，可以从国家中医药管理
4、局网站上下载个，可以从国家中医药管理局网站上下载8三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.2 建设指南共性要求解读硬件-设置与设施门诊病房急诊9三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.2 建设指南共性要求解读人员科主任，护士长学术带头人或学科带头人学术继承人人员梯队 -中医类别医师比例符合要求，职称比例合适10三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.2 建设指南共性要求解读技术开展中医特色项目应开展与有条件开展检查内容包括SOP、医师掌握，设备设施条件、临床应用情况上级医师指导5份归档病历疑难病、急重症诊治能力-5份归档的讨论病例继续教育-各级医师达标情况11三级中医医院评审标准三
5、级中医医院评审标准3.3 3.3 标准要求标准要求在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（2020分）分）12三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 诊疗方案要求解读在国家重点专科协作组制定的认诊疗方
6、案基础上（225个病种）要本地化-有本科特色，符合实际，不能照抄基本要素符合该方案的要求病名 中医病名（西医病名）诊断疾病诊断，证候诊断（辨证）治疗（药物，中成药，特色疗法等内容）难点分析疗效评价数量：3个以上13三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3诊疗方案实施要求解读医师掌握本专科诊疗方案（考核医师包括科主任三人，每人一个优势病种）诊疗方案在临床中得到应用（三份归档病历，原则上每个病种一份）14三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 分析、总结评估要求解读分析、总结评估要求解读检查要点检查要点频率要求：频率要求：每年每年1 1次，前次，前3 3年年评估内容：诊疗方案
7、实施情况、中医疗效评估内容：诊疗方案实施情况、中医疗效分析、总结及评估，以评估结果优化中医诊疗方案分析、总结及评估，以评估结果优化中医诊疗方案要用数据说话，少定性、多定量。要用数据说话，少定性、多定量。15三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 诊疗方案要求解读外科系统制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案/手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案手术病例能正确配合使用中医药治疗16三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.4 3.4 标准要求标准要求实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定
8、期对临床路径实施情况进行统种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（计分析，不断完善和改进。（1515分）分）17三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.4 3.4 解读解读制定制定本科室本科室 的临床路径的临床路径实施方案实施方案实施至少实施至少1 1个常见病中医临床路径个常见病中医临床路径医师掌握本专科常见病临床路径医师掌握本专科常见病临床路径临床路径方案在临床中得到应用临床路径方案在临床中得到应用（归档病历归档病历3 3份）份）-进进入路径的病例入路径的病例体现方案执行体现方案执行每年对临床路径实施情况进行统计分析每年对临床路径实施情况进行统计分析18三级
9、中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.5 3.5 标准要求标准要求严格执行严格执行中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范和和中医电子中医电子病历基本规范（试行）病历基本规范（试行），中药处方格式及书写符，中药处方格式及书写符合相关规定。（合相关规定。（2525分）分）19三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.5 3.5 解读解读病历病历入院记录四诊资料完整入院记录四诊资料完整首次病程记录体现理法方药一致性首次病程记录体现理法方药一致性病程记录体现理法方药一致性病程记录体现理法方药一致性电子病历管理符合电子病历管理符合中医电子病历基本规范（试行）中医电子病历基本规范（试行）处方处方中医
10、方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求规范要求中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求要求20三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.6 3.6 标准要求标准要求严格执行中成药临床应用指导原则（严格执行中成药临床应用指导原则（1010分）分）21三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.6 3.6 解读解读辨证使用中成药（含中药注射剂）辨证使用中成药（含中药注射剂）近近1 1年年1010份归档病历份归档病历 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则门诊用药合理配伍，符合联合用药原则近近1
11、1年年2020张中成药处方张中成药处方门诊中成药使用剂量用法正确门诊中成药使用剂量用法正确（病名诊断、证候诊病名诊断、证候诊断，用药不合理如不合理配伍，不符合联合用药原断，用药不合理如不合理配伍，不符合联合用药原则）则）近近1 1年年2020张中成药处方张中成药处方22三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.7 3.7 标准要求标准要求中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高
12、。（9 9分）分）23三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.73.7解读解读考核考核3 3名中医类别执业医师（科室负责人或学名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各科带头人、主治医师、住院医师各1 1名）名）诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断中医诊疗技术中医诊疗技术方剂方剂 24三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.8 3.8 标准要求标准要求按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8 8分）分）25三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.8 3.8 解读解读查阅设备清单，并抽查查阅设备清单，并抽查3 3种设备使用情况（
13、分种设备使用情况（分属于属于3 3个科室，每个科室抽个科室，每个科室抽1 1种）种）三级医院三级医院中医诊疗设备配置达中医诊疗设备配置达1212类类品种达品种达3535种种二级医院二级医院设备类别设备类别 按标准执行（提供按标准执行（提供1313类）类）品种品种 17 17 种种26三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.9 3.9 标准要求标准要求开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。(13(13分分)27三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.9 3.9 解读解读全院的统计指标全院的统计指标开展中医诊疗技术项目开展中医诊疗技术项目-以医疗服务收费项
14、目计算以医疗服务收费项目计算6060种种采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例例10%10%中中医综合治疗室医综合治疗室 70%70%门诊设立中医治疗区门诊设立中医治疗区至少选择一个病种开展至少选择一个病种开展“一体化一体化”服务（整合性中医服务（整合性中医药服务）试点，为病人提供全面、全程、全方位的服药服务）试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务（务（3 3分）分）28三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.10 3.10 标准要求标准要求研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处
15、方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（1515分）分）29三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.10 3.10 三级医院解读三级医院解读常年应用的医疗机构中药制剂常年应用的医疗机构中药制剂3030种种门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例方比例60%60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%30%；中药饮片处方数占门诊人次的比例中药饮片处方数占门诊人次的比例50%50%
16、30三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.10 二级医院解读常年应用的医疗机构中药制剂10种许可证，出库单门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%；中药饮片处方数占门诊人次的比例50%31三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准第二部分第二部分32三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.1 4.1 标准要求标准要求省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（2727分）分）33三级中医医院评审标准
17、三级中医医院评审标准4.1 4.1 解读解读数量数量三三级医院级医院 省级以上中医重点专科（专病）不少于省级以上中医重点专科（专病）不少于3 3个，个，至少有至少有1 1个国家级中医重点专科个国家级中医重点专科二级医院二级医院 省级以上中医重点专科（专病）不少于省级以上中医重点专科（专病）不少于2 2个个床位：专科床位数不低于床位：专科床位数不低于3030张张34三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.1 解读设备：按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要 人员：中医类别执业医师占执业医师的比例70%以上；三级 专科学术带头人在省级以上学术团体任职专科学术
18、带头人在省级以上学术团体任职二级 专科学术带头人在学术团体任职 水平：专科诊断水平和中医疗效水平较高中医辨证论治准确率100%中医治疗比例总体不低于60%优势病种中医治疗比例不低于70%35三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.14.1解读解读科研：科研：采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中医临床疗效用，提高中医临床疗效专科服务量在国内中医同专业科室中领先，门诊量、专科服务量在国内中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加出院人数逐年增加区域外住院患者区域外住院患者三三级医院级医院 比例比例3030二级医院二级医院 逐年升高逐年升高3
19、6三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.2 4.2 标准要求标准要求制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。（研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。（1313分）分）37三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.24.2解读解读按照要求制定专科建设发展规划按照要求制定专科建设发展规划（建设周期）建设周期）制定年度重点专科工作计划
20、制定年度重点专科工作计划（3 3年）年）制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。研究课题注重解决优势病种中医治疗难点研究课题注重解决优势病种中医治疗难点38三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.3 4.3 标准要求标准要求在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础
21、上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（2727分）分）39三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.3 诊疗方案要求解读在国家重点专科协作组制定的认诊疗方案基础上（225个病种）要本地化-有本科特色，符合实际，不能照抄基本要素符合该方案的要求病名 中医病名（西医病名）诊断疾病诊断，证候诊断（辨证）治疗（药物，中成药，特色疗法等内容）难点分析疗效评价数量：3个以上40三级中医医
22、院评审标准三级中医医院评审标准4.3诊疗方案实施要求解读医师掌握本专科诊疗方案（考核医师包括科主任三人，每人一个优势病种）诊疗方案在临床中得到应用（3份归档病历，原则上每个病种1份）41三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.3 4.3 分析、总结评估要求解读分析、总结评估要求解读检查要点检查要点：定期（每年至少一次）对优势病种诊疗定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学评价，中医疗效评价客观、科学频率要求：频率要求：每年每年1 1次，前次，前3 3年年评估内容：诊疗方案实施情况、
23、中医疗效评估内容：诊疗方案实施情况、中医疗效分析、总结及评估，以评估结果优化中医诊疗方案分析、总结及评估，以评估结果优化中医诊疗方案要用数据说话，少定性、多定量。要用数据说话，少定性、多定量。42三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.3.5 诊疗方案要求解读分析、提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施 (评审前3年)难点分析解决思路二级不要求此项43三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.3 诊疗方案要求解读外科系统制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案/手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案手术病例能正确配合使用中医药治疗44三级中医医院
24、评审标准三级中医医院评审标准4.4 4.4 标准要求标准要求推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。（1212分）分）45三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.4 3.4 解读解读制定制定本科室的临床路径本科室的临床路径实施方案实施方案实施至少实施至少1 1个常见病中医临床路径个常见病中医临床路径医师掌握本专科常见病临床路径医师掌握本专科常见病临床路径（访谈访谈3 3人，含科室负人，含科室负责人责人1 1名）名）临床路径方案在临床中得到应用临床路径方案在临床中得到应用（归档病历归档病历3 3份）份）-进进入路径的病例入路径的病例体现方案执行
25、体现方案执行每年对临床路径实施情况进行统计分析每年对临床路径实施情况进行统计分析46三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.5 4.5 标准要求标准要求开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（术经验继承工作，培养专科学术继承人。（1010分）分）47三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.5 4.5 解读解读有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人名老中医学术继承人专科学术继承人掌握名老中医学术经验专科学术继承人掌握名老中医学术经验老中
26、医的学术思想及实践经验在专科临床科研中得老中医的学术思想及实践经验在专科临床科研中得到应用到应用开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与应用应用对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理法进行收集、整理48三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.6 4.6 标准要求标准要求开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（药制剂。（1111分）分）49三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.6 4.6 解读解读每个专科至少有每个专
27、科至少有3 3项专科技术及特色疗法操作规范项专科技术及特色疗法操作规范医师熟练掌握本专科技术及特色疗法医师熟练掌握本专科技术及特色疗法（考核考核2 2名）名）每个专科临床应用的专科中药制剂品种每个专科临床应用的专科中药制剂品种33种种制订专科中药制剂研究计划并实施制订专科中药制剂研究计划并实施50三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.7 4.7 标准要求标准要求建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。（科研究工作。（5 5分分)-)-三级医院三级医院51三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准4.7 4.7 解读解读建立重点专科
28、研究室，并有负责人与相应专兼职研建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍究队伍研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高重研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高重点病种中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究点病种中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作工作有有2 23 3个稳定的提高中医临床疗效的研究方向，不个稳定的提高中医临床疗效的研究方向，不断深化临床研究断深化临床研究52三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准中国中医科学院西苑医院中国中医科学院西苑医院 衷敬柏衷敬柏53三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准评审内容评审内容医疗质
29、理管理组织与制度医疗质理管理组织与制度医疗技术管理医疗技术管理医技科室质量管理医技科室质量管理临床检验质量管理临床检验质量管理病理质量管理病理质量管理医学影像质量管理医学影像质量管理54三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准评审内容评审内容其他科室质量管理其他科室质量管理手术治疗管理手术治疗管理麻醉治疗管理麻醉治疗管理重症医学科质量管理与持续改进重症医学科质量管理与持续改进感染性疾病感染性疾病 管理管理输血管理与持续改进输血管理与持续改进医院感染管理医院感染管理病历质量管理病历质量管理55三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准临床路径与单病病质量管理与持续改进临床路径与单病病质量管理与持续
30、改进住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进急诊科管理与持续改进急诊科管理与持续改进中医管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进康复治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进精神科疾病精神科疾病 的管理与持续改进的管理与持续改进56三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准介入诊疗管理与持续改进介入诊疗管理与持续改进血液净化管理与持续血液净化管理与持续 改进改进临床临床 营养管理与持续改进营养管理与持续改进医用氧舱管理与持续医用氧舱管理与持续 改进改进 放射治疗管理与持续改进放射治疗管理与持续改进其它特殊诊疗管理与持续改进（心电图、核医学）其它特殊诊疗管理与
31、持续改进（心电图、核医学）57三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准1.1.医疗质量管理组织与制度医疗质量管理组织与制度1.11.1合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持长决策提供支持院级管理组织院级管理组织1.21.2有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作医疗质量管理工作院科两组体系院科两组体系院长是医院
32、第一责任人院长是医院第一责任人科主任是科室的第一责任人科主任是科室的第一责任人58三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.1医疗质量管理组织与制度 3.1.13.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（科室医疗质量管理工作。（2 2分）分）从文件及工作反映院长是医院第一责任人，科主任是从文件及工作反映院长是医院第一责任人，科主任是科室第一责任人科室第一责任人合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗
33、质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（策提供支持。（2 2分）分）有至少七个质量管理组织：质理管理委员会，药事管有至少七个质量管理组织：质理管理委员会，药事管理委员会、医院感染管理委员会、医疗废弃物管理委理委员会、医院感染管理委员会、医疗废弃物管理委员会员会病案（历）管理委员会、护理管理委员会，等病案（历）管理委员会、护理管理委员会，等59三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.1医疗质量管理组织与制度医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）制
34、订方案，组织实施建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分）成立质量管理部门、质量监督管理、多部门协调60三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.2 医疗技术管理3.2.1医院提供与其功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（4分）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论
35、通过，无违规擅自开展医疗技术案例。61三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.2 3.2 医疗技术管理医疗技术管理3.2.2医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（2分）分级管理专项准入项目报批年度应用总结62三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.2 3.2 医疗技术管理医疗技术管理3.2.33.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全
36、术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（降低医疗技术风险。（3 3分）分）有医疗技术有医疗技术风险预警机制风险预警机制和医疗技术和医疗技术损害处置预案损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。险处置预案。制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管新项目进行全程追踪管理与随访评价理与随访评价63三级
37、中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.2 3.2 医疗技术管理医疗技术管理3.2.43.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行的卫生专业技术人员实行“授权授权”制，定期进行技制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（术能力与质量绩效的评价。（6 6分）分）制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录对资格许可
38、授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准项目的考评与复评标准64三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-临检临检 3.3.1.13.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足，服务项目满足临床诊疗需要，能提供临床诊疗需要，能提供2424小时急诊检验服务。小时急诊检验服务。集中设置，统一管理集中设置，统一管理临床检验项目满足临床需要临床检验项目满足临床需要，委托服务规范委托服务规范
39、2424小时急诊检验服务，临检项目小时急诊检验服务，临检项目3030分钟出报告，分钟出报告，生化、免疫项目生化、免疫项目2 2小时出报告小时出报告检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求行政部门标准的要求65三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-临检临检3.3.1.23.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（准操作流程，遵照实施并记录。（7 7分）分）有实验室安全管理制度和流程有实验室安全管理制度和流程文件文
40、件实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染环境安排污染环境安排实验室配置充分的安全防护设施安全设施实验室配置充分的安全防护设施安全设施实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程职业暴露录处理过程职业暴露实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性消毒录。定期监控各种消毒用品的有效性消毒实验室废弃物、废水的处置符合要求废弃物处理实验室废弃物、废水的处置符合要求废弃物处理实验室建立
41、微生物菌种管理规定细菌管理实验室建立微生物菌种管理规定细菌管理实验室建立化学危险品的管理制度危险品管理实验室建立化学危险品的管理制度危险品管理66三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-临检临检3.3.1.33.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（质量控制活动，解释检查结果。（1 1分）分）持证上岗，如持证上岗，如HIVHIV、分子生物实验室等、分子生物实验室等3.3.3.1.43.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制检验报告及时、准确、规范，严格审核制度度 （5
42、 5分）分）时限时限数据溯源数据溯源报告要求报告要求67三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-临检临检3.3.1.53.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（理使用实验室信息的服务。（1 1分）分）访谈访谈3.3.1.63.3.1.6成立质量与安全管理小组，制定质量与安成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。全管理计划和质量控制指标，开展质量管
43、理工作。所有所有POCTPOCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（并参加室间质评。（2 2分）分）文件、资料文件、资料68三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-病理病理3.3.2.13.3.2.1病理科设置、布局、设备设施符合病理科病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（要。（3 3分）分）项目项目设施设置设施设置69三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 医技科室质量管理医技科室质
44、量管理-病理病理3.3.2.23.3.2.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。（关规定。（3 3分）分）人员资质要求人员资质要求：由具备病理学诊断所规定资质的医师：由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作病理、超微病理及分子病理的诊断工作 管理制度管理制度-职责、规范职责、规范70三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 医技科室质
45、量管理医技科室质量管理-病理病理3.3.2.33.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（护符合规定。（2 2分）分）措施措施落实：现场检查，操作中落实落实：现场检查，操作中落实抽查抽查2 2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况71三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-病理病理3
46、.3.2.43.3.2.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（核制度。（3 3分）分）病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度制度病理诊断报告书准时、规范、文字准确，字迹清楚病理诊断报告书准时、规范、文字准确，字迹清楚有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序72三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-病理病理3.3.2.53.3.2.5落实全面质量管理与改进制度，按规定开落实全面质量管理与改进
47、制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。展质量控制活动，并有记录。制片制片质控质控73三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-病理病理3.3.2.63.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（手术方案提供支持。（2 2分）分）无制度与流程，不得分无制度与流程，不得分 与临床沟通，每季度一次临床病理讨论会与临床沟通，每季度一次临床病理讨论会74三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3
48、医技科室质量管理医技科室质量管理-影像影像3.3.3.13.3.3.1医学影像（普通放射、医学影像（普通放射、CTCT、MRIMRI、超声、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放放射诊疗管理规定射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，服务项目满足临床诊疗需要，提供提供2424小时急诊影像服务。（小时急诊影像服务。（6 6分）分）医学影像科在医疗机构执业诊疗科目许可中登记，符医学影像科在医疗机构执业诊疗科目许可中登记，符合合放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定，取得，取得放射诊疗许可证放射诊疗许可证服务满足临床需要，提供服务满足临床需要，提供242
49、4小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理构合理应急应急措施：措施：紧急意外抢救用的药品器材，紧急抢救能紧急意外抢救用的药品器材，紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程75三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-影像影像3.3.3.23.3.3.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。操作规范，实行质量控制，定期进行图
50、像质量评价。（6 6分）分）建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制责，开展质量控制定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求全、防护性能，并符合有关标准与要求采用多种形式，开展图像质量评价活动采用多种形式，开展图像质量评价活动大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录录76三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准3.3 3.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-影像影像3.3.3.33.3.
