1、上 海 市 小 城 镇医 疗 保 险 费 用 结 算关于上海市小城镇医疗保险费用结算关于上海市小城镇医疗保险费用结算有关事项的通知有关事项的通知上海市小城镇医疗保险费用结算1总体概述总体概述 两两 类类 医保凭证医保凭证 两两 种种 结算方式结算方式 三三 套套 结算报表结算报表上海市小城镇医疗保险费用结算2总体概述总体概述 两两 类类 医保凭证医保凭证住院住院（含急观）项目（含急观）项目门诊大病门诊大病 项目项目转院转院 项目项目住院住院（含急观）项目（含急观）项目门诊大病门诊大病 项目项目住院住院住院住院 门诊门诊住院住院上海市小城镇医疗保险费用结算3总体概述总体概述 两两 种种 结算方式
2、结算方式上海市小城镇医疗保险费用结算4总体概述总体概述三三 套套 结算报表结算报表上海市小城镇医疗保险费用结算5总体概述总体概述两类两类凭证、凭证、两种两种结算、结算、三套三套报表之间的相互关系报表之间的相互关系记帐记帐医院结算医院结算转院转院零星报销零星报销零星报销零星报销门诊大病门诊大病 住住 院院 上海市小城镇医疗保险费用结算6医院结算医院结算住院住院（含急观）（含急观）费用结算流程费用结算流程记帐凭证记帐凭证*起付线*封顶线*在职/退休医院记帐医院记帐*执行起付标准执行起付标准*费用累计，执费用累计，执行封顶线标准行封顶线标准*确定支付比例确定支付比例结结 算算*出院*凭证有效期满（住
3、院满6个月）结结 算算*向医保中心申报*向病人收取住院报表住院报表附附记记帐帐凭凭证证结结算算联联上海市小城镇医疗保险费用结算7医院结算医院结算住院住院（含急观）（含急观）费用结算费用结算_记帐凭证记帐凭证*起付线*住院/转院不跨年度不跨年度按凭证操作跨跨 年年 度度*转院*住院按新医保年度第一次住院起付线操作上海市小城镇医疗保险费用结算8医院结算医院结算住院住院（含急观）（含急观）费用结算费用结算_记帐凭证记帐凭证*封顶线*住院/转院不跨年度不跨年度按凭证操作跨跨 年年 度度*转院*住院按新医保年度封顶线操作累计清零从本次结算费用重新开始累计上海市小城镇医疗保险费用结算9医院结算医院结算住院
4、住院（含急观）（含急观）费用结算费用结算_ 费用并入住院费用费用并入住院费用 不单独结算不单独结算医院必须申报医院必须申报 按原有规定按原有规定上海市小城镇医疗保险费用结算10医院结算医院结算住院住院（含急观）（含急观）费用结算费用结算_在职在职退休）退休）记帐凭证记帐凭证*在职医院按在职记帐、申报结算零星报销零星报销待遇差额医保中心按退休补差住院期间 在职退休上海市小城镇医疗保险费用结算11医院结算医院结算门诊大病门诊大病费用结算流程费用结算流程记帐凭证记帐凭证*封顶线*在职/退休医院记帐医院记帐*费用累计，执费用累计，执行封顶线标准行封顶线标准*确定支付比例确定支付比例结结 算算*按月结算
5、*凭证有效期满结结 算算*向医保中心申报*向病人收取门诊大病报表门诊大病报表附附记记帐帐凭凭证证结结算算联联上海市小城镇医疗保险费用结算12医院结算医院结算门诊大病门诊大病费用结算费用结算_记帐凭证记帐凭证*封顶线有效期有效期不跨年度不跨年度按凭证操作有效期有效期跨跨 年年 度度按新医保年度封顶线操作累计清零加上本次结算费用重新开始累计上海市小城镇医疗保险费用结算13医院结算医院结算门诊大病门诊大病费用结算费用结算_在职在职退休）退休）记帐凭证记帐凭证*在职医院按在职记帐、申报结算零星报销零星报销待遇差额医保中心按退休补差凭证有效期间 在职退休上海市小城镇医疗保险费用结算14医院结算医院结算特
6、殊病种特殊病种 全部由镇保基金支付全部由镇保基金支付镇保基金支付镇保基金支付50不予支付不予支付上海市小城镇医疗保险费用结算15医院结算医院结算医院结算医院结算_上海市小城镇医疗保险费用结算16零星报销零星报销接受零报申请的接受零报申请的五种五种情况情况记帐记帐医院结算医院结算转院转院零星报销零星报销零星报销零星报销门诊大病门诊大病 住住 院院 上海市小城镇医疗保险费用结算17零星报销零星报销接受零报申请的接受零报申请的五种五种情况情况住院（含急观）费用住院（含急观）费用门诊大病费用门诊大病费用急观费用急观费用门急诊（含药店购药）费用门急诊（含药店购药）费用住院、门诊大病补差费用住院、门诊大病补差费用上海市小城镇医疗保险费用结算18零星报销零星报销进行零报审核支付时的进行零报审核支付时的四个四个关键关键起付线、封顶线标准；参保起付线、封顶线标准；参保人员在职人员在职/退休状态；退休状态；上海市小城镇医疗保险费用结算19零星报销零星报销进行零报审核支付时的进行零报审核支付时的四个四个关键关键上海市小城镇医疗保险费用结算20其他其他2004年年1月月1日前日前_允许手工报表允许手工报表结算软件开发启用后结算软件开发启用后_电脑报表，不允许手工电脑报表，不允许手工报表报表上海市小城镇医疗保险费用结算21
