1、第十八章第十八章抗精神失常药抗精神失常药精神失常精神失常(psychiatric disorders)精神分裂症精神分裂症躁狂症躁狂症抑郁症抑郁症焦虑症焦虑症精神失常精神失常(psychiatric disorders)由多种原因引起的精神活由多种原因引起的精神活动障碍，表现为思维、情动障碍，表现为思维、情感、知觉、智能、意志和感、知觉、智能、意志和行为诸方面的障碍。行为诸方面的障碍。抗精神失常药分类抗精神失常药分类 抗精神病药（神经安定药）：抗精神病药（神经安定药）：氯丙嗪氯丙嗪 抗躁狂药：抗躁狂药：碳酸锂碳酸锂 抗抑郁药：抗抑郁药：丙咪嗪丙咪嗪 抗焦虑症药：抗焦虑症药：苯二氮卓类苯二氮卓类
2、第一节第一节 抗精神病药抗精神病药精神分裂症精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不协调，是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。临床症状分型：临床症状分型：型型-幻觉、妄想、躁狂等阳性症状幻觉、妄想、躁狂等阳性症状 型型-情感淡漠、主动性缺乏等阴性症状情感淡漠、主动性缺乏等阴性症状 对对型疗效好，型疗效好，型疗效差型疗效差/无效无效 精神分裂症的病因学说 脑内5-HT能系统功能的缺损 GABA神经元的退变 NA功能的不足 脑内DA系统功能亢进 兴奋性氨基酸系统功能低下精神分裂发病：精神分裂发病：中脑边缘、中脑皮质系统多巴胺功能
3、亢进中脑边缘、中脑皮质系统多巴胺功能亢进脑内四条脑内四条DA能神经通路：能神经通路：中脑中脑-边缘系统通路边缘系统通路：中脑中脑-皮质通路：皮质通路：D2样受体（D2、D3和D4亚型）黑质黑质-纹状体通路纹状体通路：D1样受体（D1和D5亚型）和D2样受体（D2和D3亚型）结节结节-漏斗系统：漏斗系统：D2精神、情绪认知、思想、感觉、理解有关锥体外系运动功能，肌肉精细运动调控下丘脑垂体前叶激素分泌 根据化学结构的不同，可将其分为：根据化学结构的不同，可将其分为：（1）吩噻嗪类，）吩噻嗪类，如氯丙嗪如氯丙嗪；（2）硫杂蒽类，）硫杂蒽类，如氯普噻吨如氯普噻吨；（3）丁酰苯类，）丁酰苯类，如氟哌啶醇
4、如氟哌啶醇；（4）其他类药，）其他类药，如氯氮平。如氯氮平。对对型效果较好。型效果较好。抗精神病药分类抗精神病药分类吩噻嗪类吩噻嗪类氯丙嗪氯丙嗪(Chlorpromazine;冬眠灵冬眠灵,Wintermin)【体内过程体内过程】（1）口服吸收慢不规则，）口服吸收慢不规则，2-4h达峰值；达峰值；（2）脂溶性高脂溶性高,易透过血脑屏障，丘脑、海马等部位易透过血脑屏障，丘脑、海马等部位 浓度高；蓄积于脂肪组织；浓度高；蓄积于脂肪组织；（3）主要经肝药酶代谢，剂量个体化；）主要经肝药酶代谢，剂量个体化；（4）原形物及代谢物由肾排泄。）原形物及代谢物由肾排泄。主要是阻断主要是阻断DA-R（抗精神病、
5、不良分应），（抗精神病、不良分应），还可阻断还可阻断-R 和和 M-R（不良反应）。（不良反应）。【药理作用药理作用】抗精神病作用抗精神病作用镇吐作用镇吐作用对体温调节的作用对体温调节的作用对锥体外系作用对锥体外系作用1.1.对中枢神经系统的作用对中枢神经系统的作用(1)(1)抗精神病作用：中枢抑制作用抗精神病作用：中枢抑制作用正常人：正常人：感情淡漠，对周围事物不感兴趣，在安感情淡漠，对周围事物不感兴趣，在安静环境中易诱导入睡，但易觉醒。静环境中易诱导入睡，但易觉醒。精神分裂患者：精神分裂患者：可迅速控制兴奋躁动状态，大剂可迅速控制兴奋躁动状态，大剂量连续用药消除幻觉、妄想等症状，减轻思维障
6、量连续用药消除幻觉、妄想等症状，减轻思维障碍，恢复理智。对抑郁无效。碍，恢复理智。对抑郁无效。【机理机理】氯丙嗪是氯丙嗪是 D2样受体的阻断剂。样受体的阻断剂。氯丙嗪氯丙嗪中脑中脑皮质通路皮质通路D2样样R中脑中脑边缘系统通路边缘系统通路D2样样R阻断阻断控制兴奋躁狂状态控制兴奋躁狂状态黑质-纹状体结节-漏斗(2)镇吐作用：镇吐作用：有强大的镇吐作用。有强大的镇吐作用。作用特点：作用特点：（1）小剂量小剂量能选择性抑制延脑催吐化学感受区（能选择性抑制延脑催吐化学感受区（CTZ）的的 D2-R。（2）大剂量大剂量直接抑制呕吐中枢。直接抑制呕吐中枢。（3）对前庭刺激引起的呕吐无效）对前庭刺激引起的
7、呕吐无效。对晕动病（晕车、晕船）引起的呕吐无效。对晕动病（晕车、晕船）引起的呕吐无效。(3)影响体温调节：影响体温调节：抑制下丘脑体温调节中枢，使抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵体温调节失灵，体，体温随环境温度的变化而升降温随环境温度的变化而升降 。使患者和正常人体温均使患者和正常人体温均。特点：特点：对正常或发热的体温均可降低，降温作用随外对正常或发热的体温均可降低，降温作用随外界环境温度而变化。界环境温度而变化。(4)加强中枢抑制药的作用：加强中枢抑制药的作用：氯丙嗪可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙氯丙嗪可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。合用时，应适当减少后者的用量。
8、醇的作用。合用时，应适当减少后者的用量。(5)对锥体外系的影响：对锥体外系的影响：阻断阻断黑质黑质纹状体通路的纹状体通路的D2样受体样受体，胆碱能神经，胆碱能神经功能占优势，引起锥体外系反应。功能占优势，引起锥体外系反应。2对自主神经系统的影响对自主神经系统的影响(1)a a-R 阻断作用：降低血压。阻断作用：降低血压。机理：机理：阻断阻断-R，翻转，翻转AD的升压效应；的升压效应；抑制血管运动中枢；抑制血管运动中枢；扩张血管。扩张血管。(2)阻断阻断M-R作用：作用：大剂量出现口干、便秘、视力模糊、心动过速及大剂量出现口干、便秘、视力模糊、心动过速及尿潴留等不良反应。尿潴留等不良反应。氯丙嗪
9、引起的低血压能否用AD升压3.对内分泌系统的影响对内分泌系统的影响 氯丙嗪阻断结节氯丙嗪阻断结节漏斗系统的漏斗系统的D2样样R，使下丘脑、，使下丘脑、垂体内分泌的调节受到抑制。垂体内分泌的调节受到抑制。抑制抑制催乳素抑制因子催乳素抑制因子催乳素分泌催乳素分泌乳房肿大，泌乳乳房肿大，泌乳 （乳腺癌禁用）（乳腺癌禁用）抑制抑制促性腺激素释放促性腺激素释放推迟排卵推迟排卵 抑制抑制促皮质激素促皮质激素(ACTH)肾上腺皮质萎缩肾上腺皮质萎缩 抑制抑制生长素分泌生长素分泌儿童生长缓慢儿童生长缓慢（适用于巨人症）（适用于巨人症）1.1.I I型精神分裂症：型精神分裂症：急性患者效果好，不能根急性患者效果
10、好，不能根治。治。2.2.各种疾病各种疾病(恶性肿瘤恶性肿瘤)、药物、药物(洋地黄、吗洋地黄、吗啡啡)、放疗引起的呕吐和顽固性呃逆。、放疗引起的呕吐和顽固性呃逆。（晕（晕动病无效）动病无效）【临床用途临床用途】3.人工冬眠及低温麻醉人工冬眠及低温麻醉 氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶组成冬眠合剂，患者深睡，可以降低体温、基础代谢和组织耗氧量，增强患者对缺氧的耐受能力，减轻机体对伤害性刺激的反应，所处的这种状态称为“人工冬眠”。用于高热惊厥、感染性休克、甲状腺危象及严重感染辅助治疗。临床上配合物理降温（如冰浴等），用于低温麻醉。1 1一般不良反应：一般不良反应：中枢抑制作用中枢抑制作用:有嗜睡、乏力、注意
11、力不集中等；有嗜睡、乏力、注意力不集中等；阿托品样作用：阿托品样作用：视力模糊、口干、无汗、便秘、眼视力模糊、口干、无汗、便秘、眼压升高等。压升高等。a a-R阻断症状：阻断症状：鼻塞、血压下降、直立性低血压反鼻塞、血压下降、直立性低血压反射性心动过速等。射性心动过速等。局部刺激性局部刺激性：血栓性静脉炎血栓性静脉炎【不良反应不良反应】2 2锥体外系反应：锥体外系反应：长期大量服用后最常见的副作用（1）帕金森综合征）帕金森综合征(Parkinsonism)：最为多见，肌肉震最为多见，肌肉震颤、肌张力增高、表情呆板颤、肌张力增高、表情呆板(面具脸面具脸)、动作迟缓等；、动作迟缓等；（2）急性肌张
12、力障碍）急性肌张力障碍(acute dystonia)：表现为口舌、表现为口舌、面、颈部大幅度怪异动作。面、颈部大幅度怪异动作。（3）静坐不能）静坐不能(akathisia)：出现坐立不安，反复徘徊。出现坐立不安，反复徘徊。（4）迟发性运动障碍）迟发性运动障碍(tardive dyskinesia,TD)：表现表现为口面部不自主的呆板运动（吸吮、舐舌、咀嚼等）及四肢为口面部不自主的呆板运动（吸吮、舐舌、咀嚼等）及四肢舞蹈动作，停药后不消失。舞蹈动作，停药后不消失。帕金森综合征帕金森综合征急性肌张力障碍急性肌张力障碍静坐不能静坐不能阻断黑质阻断黑质-纹状体通路纹状体通路D-R，胆碱能神经功能相对
13、占优胆碱能神经功能相对占优势，用势，用苯海索苯海索防治。防治。迟发性运动障碍：迟发性运动障碍：长期阻断长期阻断D-RD-R数量数量。中枢抗胆碱药不但无效，反而使之加重，应用抗中枢抗胆碱药不但无效，反而使之加重，应用抗DA药药 可使症状减轻，氯氮平。可使症状减轻，氯氮平。锥体外系反应严重的精神分裂症患者可以使用锥体外系反应严重的精神分裂症患者可以使用氯氮平氯氮平3.精神异常：精神异常：注意与原有疾病症状的鉴别，若发生立即减量或停药。注意与原有疾病症状的鉴别，若发生立即减量或停药。4.惊厥、癫痫：惊厥、癫痫：用药过程中发生局部、全身抽搐，有病史者禁用，一旦发用药过程中发生局部、全身抽搐，有病史者禁
14、用，一旦发生，用抗癫痫药。生，用抗癫痫药。5.过敏反应：过敏反应：皮疹、皮炎、肝损害、粒细胞皮疹、皮炎、肝损害、粒细胞减少减少、溶血性贫血、再障。、溶血性贫血、再障。6 6心血管和内分泌障碍：心血管和内分泌障碍：直立性低血压，心电图异常；长期用药可见乳房增大、泌直立性低血压，心电图异常；长期用药可见乳房增大、泌乳、排卵延迟、月经不调或停闭、儿童生长迟缓等。乳、排卵延迟、月经不调或停闭、儿童生长迟缓等。7 7急性中毒：急性中毒：一次大量（一次大量（12 g）口服可发生急性中毒：昏睡，血压）口服可发生急性中毒：昏睡，血压，心动过速等。心动过速等。洗胃、对症处理、中枢兴奋药、严重者进行血透、洗胃、对
15、症处理、中枢兴奋药、严重者进行血透、纠正低血纠正低血压禁用肾上腺素。压禁用肾上腺素。【禁忌症禁忌症】禁用禁用：癫痫和惊厥史、青光眼、乳腺增生、乳腺癌、昏迷、癫痫和惊厥史、青光眼、乳腺增生、乳腺癌、昏迷、肝功能不良等。肝功能不良等。慎用慎用：冠心病者（冠心病者（猝死猝死）、老人（）、老人（迟发性运动障碍迟发性运动障碍）。）。【药物相互作用药物相互作用】其他中枢抑制药（协同）；其他中枢抑制药（协同）；肝药酶诱导剂（苯妥英钠）加速氯丙嗪代谢；肝药酶诱导剂（苯妥英钠）加速氯丙嗪代谢；其他吩噻嗪类药物其他吩噻嗪类药物药物抗精神病(mg/d)镇静 锥外系降压作用氯丙嗪氯丙嗪25300+(im）+（po）氟
16、奋乃静氟奋乃静220+三氟拉嗪三氟拉嗪520+奋乃静奋乃静832+硫利达嗪硫利达嗪150300+硫杂蒽类硫杂蒽类SNH12345678910抗幻觉、妄想的作用不及氯丙嗪，但调整情绪、抗幻觉、妄想的作用不及氯丙嗪，但调整情绪、控制焦虑抑郁作用强。特别控制焦虑抑郁作用强。特别适合伴有焦虑或抑郁适合伴有焦虑或抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症及更年期抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症及更年期抑郁症。症。不良反应较轻（拮抗不良反应较轻（拮抗M-R、-R作用弱）作用弱）同类药：同类药：氟哌噻吨：氟哌噻吨：适合于治疗抑郁或伴焦虑抑郁症状，禁适合于治疗抑郁或伴焦虑抑郁症状，禁用于躁狂症（有特殊的激动效应）。
17、用于躁狂症（有特殊的激动效应）。氟哌啶醇氟哌啶醇(Haloperidol)：选择性阻断选择性阻断D2样受体样受体，抗精神病作用强。明显控制各种精神运动兴奋抗精神病作用强。明显控制各种精神运动兴奋性症状，同时对性症状，同时对慢性症状慢性症状也有较好的疗效。也有较好的疗效。同类药：同类药：氟哌利多氟哌利多(Droperidol)：神经阻滞镇痛术：神经阻滞镇痛术：与镇痛药与镇痛药芬太尼芬太尼合用，使病合用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚、反应迟钝、感情淡漠。恍惚、反应迟钝、感情淡漠。用于外科麻醉及用于外科麻醉及进行内镜检查等、亦用于控制精神病
18、人的攻击进行内镜检查等、亦用于控制精神病人的攻击性行为。性行为。丁酰苯类丁酰苯类氯氮平（氯氮平（Clozapine):新型抗精神病药。广谱神经安定药。新型抗精神病药。广谱神经安定药。为为5-HT-DA受体阻断药，受体阻断药，阻断阻断5-HT2A、D4受体受体几乎无锥体外系反应和内分泌紊乱几乎无锥体外系反应和内分泌紊乱用途：用途：精神分裂症精神分裂症，迟发性运动障碍，迟发性运动障碍不良反应：粒细胞减少，检查血象不良反应：粒细胞减少，检查血象NNNNHCl其它抗精神病药其它抗精神病药躁狂抑郁症：情感精神障碍性精神病。躁狂抑郁症：情感精神障碍性精神病。发病机理：发病机理：单胺类功能失衡单胺类功能失衡
19、 脑组织脑组织5-HT（共同的生化基础共同的生化基础）脑脑NA：躁狂躁狂情绪高涨、联想敏捷、活动增多、语言情绪高涨、联想敏捷、活动增多、语言 不能自制等；不能自制等；脑脑NA：抑郁抑郁情绪低落、寡语、运动迟缓、丧失社会情绪低落、寡语、运动迟缓、丧失社会 交往能力、自杀等。交往能力、自杀等。第二节第二节 抗躁狂抑郁症药抗躁狂抑郁症药单相型单相型（躁狂或抑郁两者之一反复发作）（躁狂或抑郁两者之一反复发作）双相型双相型（躁狂和抑郁交替发作）（躁狂和抑郁交替发作）药物药物：5-HT NA 治疗抑郁症治疗抑郁症NA 治疗躁狂症治疗躁狂症一、抗抑郁症药一、抗抑郁症药丙咪嗪丙咪嗪(imipramine,米帕
20、明米帕明)【体内过程体内过程】1.口服吸收快，个体差异大。口服吸收快，个体差异大。2.2.分布广泛，脑、肝、肾及心脏中分布较多。分布广泛，脑、肝、肾及心脏中分布较多。3.3.肝脏代谢，代谢产物大部分经肾脏排泄，小部分肝脏代谢，代谢产物大部分经肾脏排泄，小部分 肠道排泄。肠道排泄。1.中枢神经系统：中枢神经系统：正常人：正常人：安静、嗜睡、头晕；安静、嗜睡、头晕；抑郁病人：抑郁病人：精神振奋，情绪高涨。精神振奋，情绪高涨。机制：机制：抑制突触前膜对去甲肾上腺素抑制突触前膜对去甲肾上腺素(NA)及及5-HT的再摄取的再摄取【药理作用药理作用】抑制抑制5-HT、NA再摄取，再摄取，(-)M-R,(-
21、)a a1 1-R,(-)H12.植物神经系统：植物神经系统：阻断阻断M受体，阿托品样作用；受体，阿托品样作用；3.心血管系统：心血管系统：血压下降，心跳加快及心律失常。血压下降，心跳加快及心律失常。【临床应用临床应用】1.1.抑郁症：抑郁症：用于各型抑郁症的治疗用于各型抑郁症的治疗 ，强迫症，强迫症 精神分裂症的抑郁状态精神分裂症的抑郁状态(疗效差）疗效差）起效缓慢（起效缓慢（2-32-3周）周）2.2.遗尿症（儿童）遗尿症（儿童）3.3.焦虑、恐惧症：焦虑、恐惧症：尤伴焦虑的抑郁症尤伴焦虑的抑郁症【不良反应不良反应】u阿托品样作用 常见，口干扩瞳视力模糊、便秘；u精神症状 从抑制转为躁狂状
22、态u心血管系统 血压下降、心律失常 禁忌症：前列腺肥大、青光眼患者（易致尿潴留、眼压升高）二、二、NA摄取抑制药摄取抑制药药理作用药理作用 抑制NA（强）（强）、5-HT、DA摄取；拮抗H1、M受体作用临床应用：抑郁症临床应用：抑郁症 不良反应不良反应与丙咪嗪相比，不良反应较小，对心脏影响与与丙咪嗪相比，不良反应较小，对心脏影响与丙咪嗪相似，过量服用会导致血压降低、心律丙咪嗪相似，过量服用会导致血压降低、心律失常、震颤、惊厥、口干、便秘等。失常、震颤、惊厥、口干、便秘等。三、三、5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药 氟西汀：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，目前一线抗抑郁药物（百忧解 Pr
23、ozac）全球处方量最大的抗抑郁药 对抑郁症疗效与三环类相当，耐受性 安全性优于三环类 还可以用于治疗强迫症、神经性贪食症抗躁狂症药抗躁狂症药基本表现：基本表现：情绪高涨情绪高涨 、思维活动加速、活动增加、思维活动加速、活动增加 。碳酸锂碳酸锂(lithium carbonate)【体内过程体内过程】p.o.吸收快、完全，吸收快、完全，24小时达峰；小时达峰；通过血脑屏障慢通过血脑屏障慢起效慢；起效慢；Na+影响影响Li+重吸收：重吸收：低低Na+重吸收增加，易蓄积；重吸收增加，易蓄积；（自肾排泄，竞争）（自肾排泄，竞争）摄摄Na+增加增加 促进锂排泄。促进锂排泄。【药理作用药理作用】抗躁狂作
24、用：抗躁狂作用：正常人：正常人：治疗量影响小治疗量影响小 躁狂症患者：躁狂症患者：言语、行为恢复正常言语、行为恢复正常机制（未明）机制（未明）抑制神经末梢抑制神经末梢Ca2+依赖的依赖的NA和和DA的释放，并促进的释放，并促进突触前膜的再摄取突触前膜的再摄取抑制脑内去极化抑制脑内去极化;抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C介导的反应。介导的反应。影响影响Na+、Ca2+和和Mg2+的分布，影响葡萄糖代谢。的分布，影响葡萄糖代谢。【临床应用临床应用】治疗躁狂症，急性躁狂、轻度躁狂效果好；治疗躁狂症，急性躁狂、轻度躁狂效果好；躁狂抑郁症；躁狂抑郁症；精神分裂症的兴奋躁动状态。精神分裂
25、症的兴奋躁动状态。（与抗精神病药合用有协同作用）1.恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颤、恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颤、口干、多尿等口干、多尿等。（轻度毒性）（轻度毒性）2.中枢神经系统症状中枢神经系统症状，如意识障碍、昏迷、肌张力如意识障碍、昏迷、肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颤。增高、深反射亢进、共济失调、震颤。（严重毒性）严重毒性）应立即停药，静滴生理盐水可促进锂的排泄。应立即停药，静滴生理盐水可促进锂的排泄。血锂浓度监测，如高达血锂浓度监测，如高达1.62.0 mmol/L时，应立时，应立即减量或停药。即减量或停药。【不良反应不良反应】锂盐安全范围小，不良反应
26、多。锂盐安全范围小，不良反应多。要要 点点 掌握氯丙嗪的药理作用；作用机制阻断中枢多巴胺受体；临床应用；主要不良反应。抗抑郁症药丙米嗪的药理作用与应用。抗躁狂药碳酸锂的药理作用及不良反应。练习题练习题关注后进入关注后进入公众号，公众号，回复回复hd1401.左旋多巴抗帕金森病的作用机制是 A、在外周脱羧变成多巴胺起作用B、促进脑内多巴胺能神经释放递质起作用C、进入脑后脱羧生成多巴胺起作用D、在脑内直接激动多巴胺受体E、在脑内抑制多巴胺再摄取2.躁狂症首选 A、碳酸锂 B、米帕明 C、氯丙嗪D、奋乃静 E、五氟利多3.溴隐亭治疗帕金森病的作用机制是 A、中枢抗胆碱作用B、激活多巴胺受体C、减少多
27、巴胺降解D、抑制多巴胺再摄取E、提高脑内多巴胺浓度4.卡比多巴与左旋多巴合用的理由是 A、提高脑内多巴胺的浓度，增强左旋多巴的疗效B、减慢左疙多巴肾脏排泄，增强左旋多巴的疗效C、卡比多巴直接激动多巴胺受体，增强左旋多巴的疗效D、抑制多巴胺的再摄取，增强左旋多巴的疗效E、卡比多巴阻断胆碱受体，增强左旋多巴的疗效5.米帕明（丙米嗪）抗抑郁症的机制是 A、促进脑内NA和5HT释放B、抑制脑内NA和5HT释放C、促进脑内NA和5HT再摄取D、抑制脑内NA和5HT再摄取E、激活脑内D2受体6.氯丙嗪引起的锥体外系反应不包括哪一项?A、迟发性运动障碍B、肌张力降低C、急性肌张力障碍D、静坐不能E、帕金森综合征7.男，45岁，因患严重精神分裂症，用氯丙嗪治疗，两年来用的氯丙嗪量逐渐增加至600mg/d，才能较满意的控制症状，但近日出现肌肉震颤，动作迟缓，流涎等症状，对此，应选何药纠正 A、苯海索B、左旋多巴C、金刚烷胺D、地西泮E、溴隐亭8.适用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症的药物是 A、氟哌啶醇 B、奋乃静 C、硫利达嗪 D、氯普噻吨 E、三氟拉嗪9.氯丙嗪引起的血压下降不能用什么药来纠正 A、去甲肾上腺素B、肾上腺素C、去氧肾上腺素D、间羟胺E、以上均不是
