1、1门诊规定病种及门诊规定病种及特殊人员的医疗管理特殊人员的医疗管理门诊规定病种及特殊人员的医疗管理2处室主要业务职能处室主要业务职能 负责负责门诊规定病种门诊规定病种的医疗服务管理；的医疗服务管理；负责负责离休人员离休人员的医疗服务管理；的医疗服务管理；负责负责抚恤定补优抚对象抚恤定补优抚对象的医疗服务管理的医疗服务管理;门诊规定病种及特殊人员的医疗管理3一、一、19941994年，镇江、九江的年，镇江、九江的“两江两江”试点试点。二、二、19961996年，试点范围扩大到年，试点范围扩大到4040多个城市。多个城市。三、三、19981998年，国务院颁布年，国务院颁布关于建立城镇职工基本关于
2、建立城镇职工基本医疗保险制度的决定医疗保险制度的决定（国发（国发199844199844号），确立号），确立了我国实行了我国实行“社会统筹和个人账户相结合社会统筹和个人账户相结合”的基本的基本医疗保险制度。医疗保险制度。据此，各地在改革实践中逐渐形成了以据此，各地在改革实践中逐渐形成了以“板块式板块式”和和“通道式通道式”为主的医疗保险运行模式。为主的医疗保险运行模式。四、四、20012001年年,济南市发布济南市发布济南市城镇职工基本医济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法疗保险暂行办法（济南市人民政府令第（济南市人民政府令第201201号）。号）。标志济南市社会医疗保险正式启动。标志济南市社会
3、医疗保险正式启动。医疗保险历史沿革医疗保险历史沿革医医疗疗保保险险简简介介门诊规定病种及特殊人员的医疗管理4统账模式选择统账模式选择医医疗疗保保险险简简介介一、通道式一、通道式 “通道式通道式”又称为又称为“三段通道式三段通道式”（账户段、自（账户段、自付段、共付段），其特点是统筹基金和个人账户两付段、共付段），其特点是统筹基金和个人账户两者融通使用并连锁运作。者融通使用并连锁运作。门诊和住院医疗费用门诊和住院医疗费用先由个人账户支付；个人先由个人账户支付；个人账户用完后，进入统筹报销范围。（见图示账户用完后，进入统筹报销范围。（见图示1 1）门诊规定病种及特殊人员的医疗管理5统账模式选择统账
4、模式选择医医疗疗保保险险概概述述二、板块式二、板块式 个人账户和统筹基金分别运行，界限清楚。个个人账户和统筹基金分别运行，界限清楚。个人账户支付普通门诊，统筹基金支付人账户支付普通门诊，统筹基金支付住院和部分不住院和部分不需住院的大病、慢性病需住院的大病、慢性病的运行方式。的运行方式。目前，全国大部分地区实行的是目前，全国大部分地区实行的是“板块式板块式”医医疗保险。疗保险。我市也是采用我市也是采用“板块式板块式”。（见图示2）门诊规定病种及特殊人员的医疗管理6统账模式选择统账模式选择医医疗疗保保险险概概述述三、通道式与板块式比较三、通道式与板块式比较项目项目优点优点缺点缺点通通道道式式1 1
5、、互济性强；、互济性强；2 2、保障水平高，、保障水平高，公平性好。公平性好。个人账户积累激个人账户积累激励机制不足，易励机制不足，易造成统筹费用超造成统筹费用超支支板板块块式式1 1、个人账户和、个人账户和统筹基金分担责统筹基金分担责任明确；任明确；2 2、费用可控性、费用可控性强；强；3 3、个人账户积、个人账户积累激励机制较强。累激励机制较强。1 1、个人账户使、个人账户使用面窄；用面窄；2 2、普通门诊患、普通门诊患者的医疗负担很者的医疗负担很重，重，门诊规定病种及特殊人员的医疗管理7一、什么是门诊规定病种一、什么是门诊规定病种二、鉴定标准及支付范围二、鉴定标准及支付范围三、门诊规定病
6、种医疗证的办理三、门诊规定病种医疗证的办理四、定点医疗机构选择和就医流程四、定点医疗机构选择和就医流程五、门诊规定病种患者的医疗待遇五、门诊规定病种患者的医疗待遇 六、门诊规定病种医疗费用的结算六、门诊规定病种医疗费用的结算七、门诊规定病种的管理措施七、门诊规定病种的管理措施门诊规定病种医疗管理门诊规定病种医疗管理优抚对象优抚对象医疗管理医疗管理门规病种门规病种医疗管理医疗管理离休人员离休人员医疗管理医疗管理门诊规定病种及特殊人员的医疗管理8 门诊规定病种：门诊规定病种：由政府确定由政府确定，需长期门诊治疗，其费用由统，需长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的大病、筹基金按规定比例支付
7、的大病、慢性疾病。慢性疾病。确定原则：确定原则：保障基本医疗、保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。方便就医、节约医疗费用。一、一、什什么么是是门门诊诊规规定定病病种种门诊规定病种及特殊人员的医疗管理9一、一、什什么么是是门门诊诊规规定定病病种种病种数病种数执行时间执行时间文号文号5 520022002年年1212月月济南市政府令第济南市政府令第201201号号131320032003年年0909月月济劳社字济劳社字20031162003116号号202020052005年年0808月月济劳社字济劳社字200557200557号号282820062006年年0505月月济劳社字济劳社字2006
8、28200628号号353520072007年年0707月月济劳社字济劳社字200759200759号号门诊规定病种及特殊人员的医疗管理10门诊规定病种目录门诊规定病种目录（1）恶性肿瘤的治疗；）恶性肿瘤的治疗；（2）尿毒症患者的透析治疗；）尿毒症患者的透析治疗；（3）器官移植患者的抗排异治疗；）器官移植患者的抗排异治疗；（4）系统性红斑狼疮；）系统性红斑狼疮；（5）精神病；）精神病；（6）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；神经并发症之一）；（7）高血压（有心、脑、肾、眼并发症）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；之一）；（8）肺心病（并发右
9、心衰竭）；）肺心病（并发右心衰竭）；（9）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；塞）；（10）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；遗症）；（11）慢性病毒性肝炎；）慢性病毒性肝炎；（12）肝硬化；）肝硬化；（13）再生障碍性贫血；）再生障碍性贫血；（14）癫痫；）癫痫；（15）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；（16）股骨头坏死病；）股骨头坏
10、死病；（1717）心力衰竭；）心力衰竭；（1818）结核病；）结核病；（19）帕金森氏病及综合症；）帕金森氏病及综合症；（20）舞蹈病；）舞蹈病；（21）间质性肺疾病；）间质性肺疾病；（22）慢性支气管炎；）慢性支气管炎；（23）甲状腺功能亢进症；）甲状腺功能亢进症；（24）痛风；）痛风；（25）骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）；）骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）；（26）脑萎缩；）脑萎缩；（27）多发性硬化；）多发性硬化；（28）慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）；）慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）；（29）血液系统疾病）血液系统疾病（血友病、骨髓增生（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；性疾病
11、、骨髓增生异常综合征）；（30）甲状腺功能减退症（原发性）；）甲状腺功能减退症（原发性）；（31）结石病）结石病（泌尿系、消化系）；（泌尿系、消化系）；（32）重症肌无力）重症肌无力；（33）眼科疾病）眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼青光眼)；（34）消化系统疾病）消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）；性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）；（35）椎间盘突出症）椎间盘突出症。一、一、什什么么是是门门诊诊规规定定病病种种门诊规定病种及特殊人员的医疗管理11 门诊规定病种（以下简称门诊规定病种（以下简称“门门规规”）的鉴定标准和费用支
12、付范围。）的鉴定标准和费用支付范围。已在济劳社字已在济劳社字20031162003116号、济劳社号、济劳社字字200574200574号、济劳社字号、济劳社字200647200647号、号、济劳社字济劳社字200793200793号和济医险字号和济医险字200919200919号等文件中明确规定。号等文件中明确规定。只有符合鉴定标准的才能办理只有符合鉴定标准的才能办理门诊规定病种医疗证门诊规定病种医疗证，其后发生其后发生的医疗费用经定点医疗机构审核符合的医疗费用经定点医疗机构审核符合病种支付范围的，享受门规医疗待遇。病种支付范围的，享受门规医疗待遇。二、二、鉴鉴定定标标准准及及支支付付范范围
13、围门诊规定病种及特殊人员的医疗管理12三、三、门门规规医医疗疗证证办办理理 所属机构：所属机构：企业在职人员归属所在企业；灵活就业人员归企业在职人员归属所在企业；灵活就业人员归属所在区医保；退休人员归属各社会保障服务中心。属所在区医保；退休人员归属各社会保障服务中心。申请表格：申请表格：济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册；济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表。参参 保保 人人申请、填表申请、填表所属机构所属机构报送申请材料报送申请材料市医保市医保安排查体安排查体组织专家鉴定组织专家
14、鉴定录入、备案录入、备案发放门规证发放门规证发放门规证发放门规证门规申报门规申报报送材料报送材料确认发证确认发证门诊规定病种及特殊人员的医疗管理13 “单定点单定点”管理：管理：门规参保人自选一所定点医疗门规参保人自选一所定点医疗机构进行治疗；对患有机构进行治疗；对患有“恶性肿瘤的治疗、尿毒症恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病和眼科疾神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病和眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩和青光眼）病（黄斑裂孔、视神经萎缩和青光眼）”的可再选的可再选择一所专科医院治疗，但
15、以上疾病不能同时在两家择一所专科医院治疗，但以上疾病不能同时在两家定点医疗机构治疗。定点医疗机构治疗。社区转诊制度：社区转诊制度：选择社区卫生服务机构治疗的选择社区卫生服务机构治疗的门规参保人，因社区卫生服务机构不具备所需要的门规参保人，因社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，社区卫生服务机构应负责医疗条件而无法诊治的，社区卫生服务机构应负责为其办理转往上级定点医疗机构的转诊手续，发生为其办理转往上级定点医疗机构的转诊手续，发生的医疗费用由社区卫生服务机构负责审核结算。的医疗费用由社区卫生服务机构负责审核结算。（一）定点医院选择（一）定点医院选择 四、四、定定点点医医疗疗机机构构
16、选选择择和和就就医医流流程程门诊规定病种及特殊人员的医疗管理14参参保保人人社保卡社保卡门规证门规证刷卡刷卡提取病历提取病历专用病历专用病历双处方、双处方、检查、检查、检验单检验单病历、双处病历、双处方方检查、检验检查、检验单单个个人人自自付付挂挂号号处处相关相关诊室诊室划价划价收费收费记记账账门诊门诊药房药房治疗治疗科室科室（二）就医流程（二）就医流程 四、四、定定点点医医疗疗机机构构选选择择和和就就医医流流程程门诊规定病种及特殊人员的医疗管理15（一）门规起付标准：（一）门规起付标准：在一个医疗年度内门诊规定病种发生的医疗费，在一个医疗年度内门诊规定病种发生的医疗费，先由个人账户或现金负担
17、一部分的额度。先由个人账户或现金负担一部分的额度。在一个医疗年度内参保人员只负担一次，本医在一个医疗年度内参保人员只负担一次，本医疗年度为疗年度为400400元元。在定点社区卫生服务机构就医不负担起付标准。在定点社区卫生服务机构就医不负担起付标准。（二）在一个医疗年度内，除起付线外，住院费用（二）在一个医疗年度内，除起付线外，住院费用与门诊规定病种费用合并计算，执行最高支付限额。与门诊规定病种费用合并计算，执行最高支付限额。（三）门诊规定病种不得处方外配，否则，费用由（三）门诊规定病种不得处方外配，否则，费用由个人负担。个人负担。五、五、门门规规医医疗疗待待遇遇门诊规定病种及特殊人员的医疗管理
18、16（四）报销比例（四）报销比例 分档区间分档区间在职在职退休退休建国前老建国前老工人工人0.00-400.000.00-400.000 00 00 0400.01-10000.00400.01-10000.0085%85%88%88%93%93%10000.01-90000.0010000.01-90000.0088%88%91%91%98%98%90000.01-290000.0090000.01-290000.0090%90%90%90%90%90%定点医院定点医院五、五、门门规规医医疗疗待待遇遇分档区间分档区间在职在职退休退休建国前建国前老工人老工人0.00-10000.000.00-
19、10000.0090%90%93%93%98%98%10000.01-90000.0010000.01-90000.0093%93%96%96%100%100%90000.01-290000.0090000.01-290000.0090%90%90%90%90%90%门规定点社区卫生服务机构门规定点社区卫生服务机构门诊规定病种及特殊人员的医疗管理17 患者张华为某单位在职职工，参加了我市基本患者张华为某单位在职职工，参加了我市基本医疗保险与大额医疗费救助。去年因患癌症住院手医疗保险与大额医疗费救助。去年因患癌症住院手术治疗，今年在省立医院（门规定点医院）做术后术治疗，今年在省立医院（门规定点医
20、院）做术后放化疗治疗放化疗治疗,全年医疗费用共全年医疗费用共101200元元。单位三月。单位三月份欠缴基本医疗保险费，五月份补缴，根据政策，份欠缴基本医疗保险费，五月份补缴，根据政策，补缴的次月恢复享受基本医疗保险待遇，其中四月补缴的次月恢复享受基本医疗保险待遇，其中四月份医疗费用份医疗费用200元，五月份医疗费用元，五月份医疗费用100元。全年其元。全年其余费用包括余费用包括治疗其他疾病费用治疗其他疾病费用10001000元，元，目录外费用目录外费用900元，放疗费用元，放疗费用32000元（另外做直线加速固定照元（另外做直线加速固定照射射1200元，自负比例为元，自负比例为10%），化疗费
21、用），化疗费用67000（其中使用乙类药品（其中使用乙类药品13000元，自负比例为元，自负比例为15%），），问医疗保险经办机构应支付多少？张华需自负医疗问医疗保险经办机构应支付多少？张华需自负医疗费多少？费多少？注：假设门规起付线为注：假设门规起付线为400元，统筹基金最高支付元，统筹基金最高支付限额为限额为90000元，大额医疗费救助封顶元，大额医疗费救助封顶200000元。元。（三）例（三）例 题题五、五、门门规规医医疗疗待待遇遇门诊规定病种及特殊人员的医疗管理18（三）例（三）例 题题分析：分析：1、在统筹基金支付前先扣除个人自负部分、在统筹基金支付前先扣除个人自负部分：灰名单期间的
22、费用：灰名单期间的费用：200+100=300（元）（元）其他疾病、目录外费用：其他疾病、目录外费用：1000+900=1900（元）（元）直线加速固定照射先自负部分：直线加速固定照射先自负部分：120010%=120（元）（元）乙类药品个人自负：乙类药品个人自负：1300015%=1950（元）（元）扣除费用合计：扣除费用合计：300+1900+120+1950=4270（元）（元）2、进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为、进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为：1012004270=96930（元）（元）3、统筹基金支付范围内个人自负费用：、统筹基金支付范围内个人自负费用：（1）起付
23、标准为）起付标准为400元。元。（2）张华为在职职工，起付标准至）张华为在职职工，起付标准至10000元以内个人自元以内个人自付付15%，即：，即：（10000400）15%=1440（元）（元）五、五、门门规规医医疗疗待待遇遇门诊规定病种及特殊人员的医疗管理19（三）例（三）例 题题 （3）统筹基金最高支付限额）统筹基金最高支付限额90000元，元，10000元以上最高元以上最高支付限额以下个人自负支付限额以下个人自负12%，本段个人自负：，本段个人自负：（9000010000）12%=9600（元）（元）（4）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：600
24、+1410+9600=11610（元）（元）4、大额救助金支付范围内个人自负费用：、大额救助金支付范围内个人自负费用：大额救助金支付范围内的费用为：大额救助金支付范围内的费用为：9693090000=6930（元）（元）大额救助金范围内个人自负大额救助金范围内个人自负10%，即：，即：693010%=693（元）（元）5、张华个人自负费用合计：、张华个人自负费用合计：三大目录外和三大目录内个人自负部分三大目录外和三大目录内个人自负部分+统筹基金支付范围内统筹基金支付范围内个人自负部分个人自负部分+大额救助金支付范围个人自负部分大额救助金支付范围个人自负部分，即：，即：4270+11610+69
25、3=16573（元）（元）答：张华需自负医疗费：答：张华需自负医疗费：16573（元）。（元）。医疗保险经办机构应支付医疗保险经办机构应支付10120010573=90627（元）。（元）。五、五、门门规规医医疗疗待待遇遇门诊规定病种及特殊人员的医疗管理20 本市医院结算：本市医院结算：由本人凭社会保障卡或现金与由本人凭社会保障卡或现金与定点医疗机构结算个人自付部分，其余部分由定定点医疗机构结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与市医疗保险经办机构结算。点医疗机构按月与市医疗保险经办机构结算。（一）门规参保人医疗费用结算（一）门规参保人医疗费用结算六、六、门门规规医医疗疗费费用用结结算算
26、门诊规定病种及特殊人员的医疗管理21现金报销：现金报销：异地安置、长驻外地、在职转退休、异地安置、长驻外地、在职转退休、非定点急症。医疗费先由个人垫付，再到医保办非定点急症。医疗费先由个人垫付，再到医保办现金报销。现金报销。（一）门规参保人医疗费用结算（一）门规参保人医疗费用结算六、六、门门规规医医疗疗费费用用结结算算参参保保人人员员审核结算审核结算二处二处报送材料报送材料基金管理基金管理处处对账、审核对账、审核开户银行开户银行所所属属机机构构医疗终结后医疗终结后反馈结算单反馈结算单反馈结算单反馈结算单门诊规定病种及特殊人员的医疗管理22门规现金报销结算单门规现金报销结算单六、六、门门规规医医
27、疗疗费费用用结结算算门诊规定病种及特殊人员的医疗管理23（二）定点医疗机构与市医保经办机构的结算（二）定点医疗机构与市医保经办机构的结算六、六、门门规规医医疗疗费费用用结结算算反馈偿付结果反馈偿付结果定点医疗定点医疗机构机构审核结算审核结算二处二处上传数据，报上传数据，报送申报表格送申报表格基金管理基金管理处处对账、审核对账、审核开户银行开户银行门诊规定病种及特殊人员的医疗管理24（一）严把（一）严把“入口入口”关关（二）严格界定门规病种费用支付范围（二）严格界定门规病种费用支付范围（三）严格日常监督检查（三）严格日常监督检查七、七、门门规规管管理理措措施施七、七、门诊规定病种的管理措施门诊规
28、定病种的管理措施门诊规定病种及特殊人员的医疗管理25七、七、门门规规管管理理措措施施门诊规定病种及特殊人员的医疗管理26一、优抚对象医疗管理基本情况一、优抚对象医疗管理基本情况二、优抚对象业务人群二、优抚对象业务人群三、优抚对象特殊政策三、优抚对象特殊政策优抚对象医疗管理优抚对象医疗管理门规病种门规病种医疗管理医疗管理离休人员离休人员医疗管理医疗管理优抚对象优抚对象医疗管理医疗管理门诊规定病种及特殊人员的医疗管理27 优抚对象全称是抚恤定补优抚对象优抚对象全称是抚恤定补优抚对象 ，其，其医疗管理经历了以下两个阶段：医疗管理经历了以下两个阶段：第一阶段第一阶段 二等乙级以上革命伤残军人二等乙级以
29、上革命伤残军人医疗管理医疗管理。（。（20022002年年1212月月20072007年年1212月）月）第二阶段第二阶段 抚恤定补优抚对象参加基本抚恤定补优抚对象参加基本医保医保。（。（20082008年年1 1月至今）月至今）一、一、优优抚抚对对象象医医疗疗管管理理基基本本情情况况门诊规定病种及特殊人员的医疗管理28 包括以下包括以下16类人：类人：1-6级伤残军人、级伤残军人、7-10级残疾军人、烈士级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人，带病回乡退伍军人、参战退役人复员军人，带病回乡退伍军人、参战退役人员。员。二、二、优优抚
30、抚对对象象业业务务人人群群门诊规定病种及特殊人员的医疗管理29医疗减免：医疗减免：全部优抚对象都可以享受。全部优抚对象都可以享受。减免费用完全由减免费用完全由定点医疗机构负担，参保人员在与医疗机构结算时定点医疗机构负担，参保人员在与医疗机构结算时减免项目部分的费用首先被扣除，个人不负担，由减免项目部分的费用首先被扣除，个人不负担，由医院支付，剩余金额再参与优抚对象结算。医院支付，剩余金额再参与优抚对象结算。三、三、优优抚抚对对象象特特殊殊政政策策门诊规定病种及特殊人员的医疗管理30医疗减免项目医疗减免项目:以下以下8个项目不管是目录内的还是目录外的个项目不管是目录内的还是目录外的,费费用全部减
31、免用全部减免:门诊挂号费普通门诊诊疗费门诊出诊费门诊挂号费普通门诊诊疗费门诊出诊费专家挂号费急诊挂号费急诊观察床位费病专家挂号费急诊挂号费急诊观察床位费病房的空调费暖气费。房的空调费暖气费。诊疗项目目录库中，检查、治疗项目费用结算诊疗项目目录库中，检查、治疗项目费用结算时，总费用减免时，总费用减免20%。药品目录库中，所有药品项目费用（包括中药、药品目录库中，所有药品项目费用（包括中药、西药、草药等等）结算时，总费用减免西药、草药等等）结算时，总费用减免10%。检查、治疗、药品项目检查、治疗、药品项目,如果是目录外的则不减免如果是目录外的则不减免,如果是有自付比例的则先减免如果是有自付比例的则
32、先减免,再按照比例报销。再按照比例报销。三、三、优优抚抚对对象象特特殊殊政政策策门诊规定病种及特殊人员的医疗管理31三、三、优优抚抚对对象象特特殊殊政政策策医疗补助项目医疗补助项目:在定点医院住院起付线费用；在定点医院住院起付线费用；在定点社区的家庭病床起付线费用；在定点社区的家庭病床起付线费用；在定点医院和定点社区的门规的起付线费用；在定点医院和定点社区的门规的起付线费用；最高支付限额以上费用目录内费用；最高支付限额以上费用目录内费用；在基本医保和大额救助范围内发生的个人负担费用。在基本医保和大额救助范围内发生的个人负担费用。医疗补助：医疗补助：1-6级残疾军人享受。级残疾军人享受。补助费用
33、由定点医疗机补助费用由定点医疗机构先行垫付，优抚对象个人不负担构先行垫付，优抚对象个人不负担.待财政拨款到位待财政拨款到位后由市医保经办机构对定点医疗机构进行拨付。后由市医保经办机构对定点医疗机构进行拨付。门诊规定病种及特殊人员的医疗管理32一、我市离休人员医疗管理情况一、我市离休人员医疗管理情况二、我市离休人员的医疗政策二、我市离休人员的医疗政策离休人员医疗管理离休人员医疗管理门规病种门规病种医疗管理医疗管理优抚对象优抚对象医疗管理医疗管理离休人员离休人员医疗管理医疗管理门诊规定病种及特殊人员的医疗管理33 离休人员是指按照原劳动人事部有关文件规离休人员是指按照原劳动人事部有关文件规定，定，
34、1949年年9月月30日前参加中国共产党所领导的日前参加中国共产党所领导的革命军队的，在解放区参加革命工作并脱产享受革命军队的，在解放区参加革命工作并脱产享受供给制待遇的，在敌占区从事地下革命工作的。供给制待遇的，在敌占区从事地下革命工作的。在东北和个别解放区，在东北和个别解放区，1948年底以前享受当地人年底以前享受当地人民政府制定的薪金制待遇的干部。民政府制定的薪金制待遇的干部。根据根据济南市市属企业离休人员医疗费管理济南市市属企业离休人员医疗费管理暂行办法暂行办法（济劳社医字（济劳社医字20011号）文件，自号）文件，自2002年年1月月1日起，对市属企业离休人员医疗费用日起，对市属企业
35、离休人员医疗费用进行社会统筹管理。进行社会统筹管理。目前医保经办机构所管理的离休人员有三部目前医保经办机构所管理的离休人员有三部分：市属企业离休人员、省属困难企业离休人员、分：市属企业离休人员、省属困难企业离休人员、代管企业离休人员。共计代管企业离休人员。共计3275人。人。一、一、离离休休人人员员医医疗疗管管理理情情况况门诊规定病种及特殊人员的医疗管理34一、个人账户金一、个人账户金 市医疗保险经办机构为离休人员设立市医疗保险经办机构为离休人员设立个个人医疗帐户人医疗帐户。门诊和住院治疗时，医疗费。门诊和住院治疗时，医疗费用先从个人医疗帐户中支付。个人帐户资用先从个人医疗帐户中支付。个人帐户
36、资金用完时，须到个人选择的住院定点医院金用完时，须到个人选择的住院定点医院就诊、记帐。就诊、记帐。年终个人医疗帐户资金有结余的，将结年终个人医疗帐户资金有结余的，将结余部分全部发给个人。余部分全部发给个人。二、二、离离休休人人员员医医疗疗政政策策门诊规定病种及特殊人员的医疗管理35二、定点医疗机构二、定点医疗机构门诊定点医疗机构：门诊定点医疗机构：自选一所医疗机构作自选一所医疗机构作为使用个人账户金进行门诊治疗的定点医为使用个人账户金进行门诊治疗的定点医疗机构；疗机构；住院定点医疗机构：住院定点医疗机构：自选一所医疗机构作自选一所医疗机构作为住院治疗和个人账户金用完后门诊治疗为住院治疗和个人账
37、户金用完后门诊治疗的定点医疗机构。的定点医疗机构。个人选择的门诊和住院定点医疗机构应报个人选择的门诊和住院定点医疗机构应报市医疗保险经办机构备案。市医疗保险经办机构备案。二、二、离离休休人人员员医医疗疗政政策策门诊规定病种及特殊人员的医疗管理36三、诊治范围三、诊治范围 离休人员就医时，各定点医疗机构应本离休人员就医时，各定点医疗机构应本着因病施治、合理用药的原则，着因病施治、合理用药的原则，参照山东参照山东省基木医疗保险用药目录、诊疗项目、医省基木医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定执行疗服务设施范围的有关规定执行。在上述范围内的医疗费用，在上述范围内的医疗费用，离休人员离休人员不负担不负担;上述范围外的医疗费用，医疗统筹上述范围外的医疗费用，医疗统筹基金原则上不予支付。基金原则上不予支付。对抢救危重病人和大病重病患者的治疗，对抢救危重病人和大病重病患者的治疗，经定点医疗机构同意，可适当予以放宽。经定点医疗机构同意，可适当予以放宽。二、二、离离休休人人员员医医疗疗政政策策门诊规定病种及特殊人员的医疗管理20112011年年8 8月月2626日日37济南市社会保险事业局济南市社会保险事业局谢谢 谢谢！门诊规定病种及特殊人员的医疗管理
