1、阿片类药物的不良阿片类药物的不良 反应及处理反应及处理合肥市二院新区肿瘤科合肥市二院新区肿瘤科 倪升丽倪升丽阿片类药物不良反应及处理1癌性疼痛治疗现状癌性疼痛治疗现状l 全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000余万，死亡余万，死亡600600万以上万以上l 全球每年至少有全球每年至少有500500万癌症患者在遭受疼痛的折磨万癌症患者在遭受疼痛的折磨阿片类药物不良反应及处理2贯彻癌症止痛存在的问题 因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足 担心药物流失 缺乏知识方法 被调查人数 2265 811 825 807 832%46.0 16.5 29.1 17.5 27.4 中国
2、癌症疼痛现状调查报告2005阿片类药物不良反应及处理3899位患者对止痛药物的经济承受能力 药费报销情况%患者经济承受能力%全部报销 15.2 不成问题 11.7 部分报销 51.4 基本可负担 39.3 完全自费 31.1 困难或非常困难 49.1 其他 2.2 中国癌症疼痛现状调查报告2005阿片类药物不良反应及处理4WHOWHO设计的三阶梯止痛癌设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，1 15 5硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药2 26 6静脉和皮下用药静脉和皮下用药5 52020口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直
3、肠用药75758080阿片类药物不良反应及处理5第一阶梯第一阶梯轻度镇痛药：轻度镇痛药：非甾体类药物为主非甾体类药物为主阿斯匹林制剂阿斯匹林制剂意施丁意施丁(消炎痛控释片消炎痛控释片)优妥优妥 (阿西美辛）阿西美辛）泰诺泰诺(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)百服宁百服宁(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)必理通必理通(对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)幸福止痛素幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)散利痛散利痛 (对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+咖啡因等咖啡因等)芬必得芬必得 (布洛芬布洛芬)扶他林扶他林 (双氯芬酸钠双氯芬酸钠 )凯扶兰（双氯芬酸钾）凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力奇诺力(舒林酸舒林酸
4、)美舒宁美舒宁 (尼美舒利尼美舒利 )莫比可莫比可(美洛昔康美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(Celecoxib(西乐葆西乐葆)万络万络 第二阶梯第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁奇曼丁 (盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片 )路盖克路盖克 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 )泰诺因泰诺因 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 )氨酚待因氨酚待因 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 )第三阶梯第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物重度镇痛药：强阿片类药物美施康定美施康定 (硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片 )奥施康定奥施
5、康定 （盐酸羟考酮控释片）（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级中国市场上常见的镇痛药分级阿片类药物不良反应及处理6三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、口服给药；、口服给药；2 2、按阶梯给药；、按阶梯给药；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节阿片类药物不良反应及处理7l WHOWHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径三阶梯止痛原则推荐首选口服给药
6、途径 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)l EAPC(EAPC(欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996)l 癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书）摘自：最新姑息医学牛津教科书）(The oral route of opioid administr
7、ation remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxford textbook of palliative medicine 3(Oxford textbook of palliative medicine 3rdrd edition,Derek Doyle etc.,2004)edition,Derek Doyle etc.,2004)阿片类药物不良反应及处理8吗啡剂量滴定方法阿片类药物不良反应及处理9剂量滴定方法例：重度疼痛患者l初始剂量的确定 MS Contin 30mg q12hl按时给药+必
8、要时=次日按时剂量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 10mg23次 总量 MS 120mg d2 60mg q12h d2 prn 速效10mg4 3次 总量 MS 240mg d3 120mg q12h合适剂量 充分镇痛 副作用可忍受阿片类药物不良反应及处理10利用剂量转换公式：口服吗啡日剂量(mg)1/2 =芬太尼贴剂ug/h q72h如:口服吗啡180mg/d1/2 180000ug/100/24芬太尼贴剂ug/h q72h75 ug/h q72h起始剂量为25ug/h阿片类药物不良反应及处理11“天花板效应天花板效应”与阿片类药物与阿片类药物“轮换轮换”l 理论上，
9、弱阿片类药物镇痛作用有封顶效理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。l 癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。并导致阿片受体下调出现阿片耐药。l 多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。阿片类药物不良反应及处理12 l 当病人出现阿片样不良反应时当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析析l 当应用阿片类药物出现不良反应时当应用阿片类药物出现不良反应
10、时立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗应治疗目前常见的误区目前常见的误区阿片类药物不良反应及处理1314胃肠道症状胃肠道症状自主神经系统自主神经系统中枢神经系统中枢神经系统皮肤皮肤恶心、恶心、呕吐、呕吐、便秘便秘l口干症、尿口干症、尿潴留、体位性潴留、体位性低血压低血压嗜睡、认知能力嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵下降、幻觉、谵妄、妄、呼吸抑制、呼吸抑制、痛觉过敏痛觉过敏 瘙痒、瘙痒、多汗多汗 阿片类药物不良反应一览表阿片类药物不良反应一览表阿片类药物不良反应及处理14恶心、呕吐恶心、呕吐发生机制：发生机制：l药物刺激延髓化学感受器
11、药物刺激延髓化学感受器l体位性低血压体位性低血压l药物直接作用于胃肠道药物直接作用于胃肠道处理办法：处理办法：l使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等等阿片类药物不良反应及处理15便秘便秘发生机制：发生机制：l直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体l作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用作用处理办法：处理办法：l足够饮水和纤维素饮食足够饮水和纤维素饮食l使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药l使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药使用乳果糖、山梨
12、醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药l口服小剂量纳洛酮可部分缓解。口服小剂量纳洛酮可部分缓解。便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异贴剂发生率无显著差异阿片类药物不良反应及处理16呼吸抑制呼吸抑制发生机制：发生机制：l阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性l常为呼吸频率减慢常为呼吸频率减慢处理办法：处理办法：l疼痛是呼吸抑制的兴奋剂疼痛是呼吸抑制的兴奋剂l强刺激可诱发呼吸强刺激可诱发呼吸l严重呼吸抑制严重呼吸抑制 纳洛酮纳洛酮0.1-0.2mg0.1-0.2mg静注，如
13、无效，加倍增加剂量直静注，如无效，加倍增加剂量直至至2.0mg2.0mg，6 6小时需重复一次小时需重复一次 如与多瑞吉的使用有关，需观察如与多瑞吉的使用有关，需观察2424小时小时 吸氧、人工呼吸吸氧、人工呼吸阿片类药物不良反应及处理17镇静作用镇静作用镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用镇静作用处理办法：处理办法：l使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药l排除脑转移或合并使用镇静药排除脑转移或合并使用镇静药l重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。阿片类药物不良反应及处理18尿
14、潴留短期耐受尿潴留短期耐受发生机制：发生机制：l影响抗利尿激素的释放影响抗利尿激素的释放l尿道平滑肌痉挛尿道平滑肌痉挛处理办法：处理办法：l膀胱区按摩膀胱区按摩l导尿导尿阿片类药物不良反应及处理19阿片类药物不良反应鉴别要点阿片类药物不良反应鉴别要点-1-1 l鉴别的重要性鉴别的重要性：在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的不总是由阿片类药物引起的l鉴别的目的鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗找到真正的原因，给予正确的应对及治疗阿片类药物不良反应及处理20l 鉴别的方法鉴别的方法：对于有多种药物
15、治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用估、发现可能的药物相互作用l非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用互作用，应该停用要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别l若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗疗如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新
16、的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释分析，找出真正的原因和解释阿片类药物不良反应鉴别要点阿片类药物不良反应鉴别要点-2-2 阿片类药物不良反应及处理21伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况并发症并发症不良反应不良反应中枢神经系统中枢神经系统 脑转移瘤脑转移瘤 Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤软脑脊膜转移瘤 脑血管意外脑血管意外 硬膜外出血硬膜外出血代谢因素代谢因素 脱水脱水 高钙血症高钙血症 甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退 肾功衰竭肾功衰竭 肝功衰竭肝功衰
17、竭 缺氧缺氧脓毒血症脓毒血症/感染感染机械因素机械因素 肠梗阻肠梗阻医源性因素医源性因素 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 抗生素抗生素 长春碱长春碱 Flutamide 皮质类固醇皮质类固醇 非甾体类抗炎制剂非甾体类抗炎制剂 化疗药物化疗药物 放疗放疗嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降
18、嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐恶心、呕吐便秘便秘便秘便秘兴奋、谵语兴奋、谵语嗜睡、恶心嗜睡、恶心恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡恶心、呕吐、嗜睡阿片类药物不良反应及处理22基本原则基本原则l 首先，分清引起不良反应的原因：首
19、先，分清引起不良反应的原因：是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用或药物相互作用l存在其它合并症，应该进行积极处理存在其它合并症，应该进行积极处理l 确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：如下四个步骤：降低吗啡剂量降低吗啡剂量针对不良反应进行对症治疗针对不良反应进行对症治疗阿片类药物的相互转化阿片类药物的相互转化改变给药途径改变给药途径阿片类药物不良反应及处理23降低吗啡剂量降低吗啡剂量 l 降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的
20、一些不良反应反应l 如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降低低25%-50%25%-50%l 如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法吗啡剂量的同时加用其它的协同方法阿片类药物不良反应及处理24协同方法协同方法 加用非阿片类止痛剂加用非阿片类止痛剂 l 很多前瞻性研究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作很多前瞻性研究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同l 但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜但非阿片类制剂，
21、尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应l 在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者的方便性的方便性 Ref:1.Joishy SK,Walsh D.J Pain Symptom Manage 16:334-339,1998 2.Minotti V,et al.Pain 74:133-137,1998阿片类药物不良反应及处理25协同方法协同方法 加用适当的辅助药物加用适当的辅助药物l 辅助药物定义
22、：辅助药物定义：针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下也针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下也可以起到辅助止痛作用可以起到辅助止痛作用l 不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应 Ref:.Portenoy RK.Hematol Oncol Clin North Am 10:103-119,1996阿片类药物不良反应及处理26镇痛治疗的新理念l 平衡镇痛与多模式镇痛的倡导平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展。疼痛生理学研究的飞速进展。单一的药物和方法不可能达到充分镇痛单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。并使不良反应减少。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。物剂量的减低而使不良反应减少。阿片类药物不良反应及处理27阿片类药物不良反应及处理28
