1、院感医生护士培训重大感染暴发事件回顾重大感染暴发事件回顾n撤销宿州市立医院撤销宿州市立医院“二级甲等二级甲等”称号称号n免去郝朝春市立医院免去郝朝春市立医院院长职务院长职务n上海交通大学医学院上海交通大学医学院附属第九人民医院徐附属第九人民医院徐庆吊销医师执业证书庆吊销医师执业证书 n宿州市立医院宿州市立医院3 3名眼科名眼科医生终止执业活动医生终止执业活动9 9个个月、月、1 1名手术室护士终名手术室护士终止执业注册止执业注册1 1年年 n新生儿科主任、护士长被撤职新生儿科主任、护士长被撤职n医务部部长、控制感染中心主任、医务医务部部长、控制感染中心主任、医务部质量控制办公室主任、护理部主任
2、、部质量控制办公室主任、护理部主任、护理部副主任、总护士长等责任人被免护理部副主任、总护士长等责任人被免职职n新生儿科死亡患儿主治以上主管医生、新生儿科死亡患儿主治以上主管医生、主管责任护士暂停工作主管责任护士暂停工作 新生儿科死亡患儿主治以上主管医生、主管责任护士暂停工作1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上卫生部新闻办公室二六年十一月二十二日定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法血WBC 4000/mm3不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；卫生部承诺五项行动防控医院感染
3、预防抗菌药物耐药的12项措施每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管；在美国，医源性感染已成为第四位死因（Wentzel,1993)，导致每年88000病人死亡（MMWR，2000）。在抗生素应用前采集痰标本;对照组 SSI 19%(18/96)仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；临床肺部感染指数（CPIS）根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）Ann Intern Med.开放脓肿处理同开放伤口。众所周知，我国是乙型肝炎大国，约有众所周知，我国是乙型肝炎大国，约有1亿亿2千万乙肝病毒携带者，艾滋病病毒感染形势千万乙肝病毒携带者，艾滋病病毒感染形势也同样令人担忧，我国辽宁省发现的
4、第一例也同样令人担忧，我国辽宁省发现的第一例艾滋病病人，就是因为在非洲工作期间接受艾滋病病人，就是因为在非洲工作期间接受口腔治疗时感染上了艾滋病病毒。口腔治疗时感染上了艾滋病病毒。据国家权威部门调查，乙肝患者口腔内血液据国家权威部门调查，乙肝患者口腔内血液与唾液里的与唾液里的 HBsAg阳性率为阳性率为58.4%。医院口。医院口腔科器械乙肝病毒污染率为腔科器械乙肝病毒污染率为5%-30%，其中，其中城镇牙科诊所器械城镇牙科诊所器械HBsAg阳性率阳性率37%，农村，农村诊所牙科器械诊所牙科器械HBsAg阳性率阳性率62%。参考文献：济宁市卫生局副局长刘兆民在全市医院感染控制和口腔诊疗器械消毒技
5、术师资培训班上的讲话（参考文献：济宁市卫生局副局长刘兆民在全市医院感染控制和口腔诊疗器械消毒技术师资培训班上的讲话（2007年年11月月20日）日）内镜的基本结构内镜的基本结构Biopsy channelair channelwater channelsuction channel内镜洗消真正的困难在于复杂的管道内镜洗消真正的困难在于复杂的管道内镜检查的交叉感染内镜检查的交叉感染引用上海内镜质控中心资料 19661992,消化内镜检查中有消化内镜检查中有281例发生交叉感染例发生交叉感染;支气管镜检查中有支气管镜检查中有96例发生交叉感染。例发生交叉感染。ASGE 从从19881993,消化内
6、镜消化内镜引起的交叉感染率为引起的交叉感染率为1/180万例次。万例次。Ann Intern Med.1993;117-128.医务人员医院感染事件医务人员医院感染事件n19842004年医务人员发生年医务人员发生HIV(美国美国CDC)确认感染累计确认感染累计59例。可疑职业感染报例。可疑职业感染报道为道为139人次。人次。n59例职业分布构成比为例职业分布构成比为n护士护士 24人人 40.7n检验检验 20人人 33.9n医生医生 8人人 13.5 n其他其他 7人人 11.9n其中其中48人是由于针刺伤导致的人是由于针刺伤导致的HIV感染。感染。一、医院感染与医疗安全一、医院感染与医疗
7、安全在美国，医源性感染已成为第四位死因（Wentzel,1993)，导致每年88000病人死亡（MMWR，2000）。根据全球55所医院现患率调查，平均8.7%的住院病人发生感染（WHO，2002）。2005年全国医院感染调查显示，我国医院感染发生率大约为5%。医院感染与医院质量n延长病人住院时间延长病人住院时间nWHOWHO，20022002n外科伤口感染的病人住院日延长外科伤口感染的病人住院日延长8.28.2天天n产科手术延长产科手术延长3 3天天n普通外科手术延长普通外科手术延长9.99.9天天nJarvisJarvis，20002000n泌尿系统感染延长泌尿系统感染延长1414天天n外
8、科手术感染延长外科手术感染延长7878天天n医源性肺炎延长医源性肺炎延长730730天天n中国，中国，20052005n肺部感染长住院日肺部感染长住院日34.2934.29天天n泌尿道感染延长住院日泌尿道感染延长住院日6.926.92天天n颅内感染颅内感染19.1119.11天天不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；中华人民共和国传染病防治法感染性休克需用升压药物一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理2847例选择性清洁或清洁污染切口根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）国家出台的相关法律法规、标准、规范11109/LAnn Intern Med.三、预防和控制多重耐药菌的传播对于多数
9、致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用内酰胺和氨基糖甙/氟喹诺酮。感控目的：控制危险因素，减少发病医疗机构水污染物排放标准GB184662005怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、ICU肺部感染长住院日34.儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急疹室、化验室、各类普通病房和房间肺部感染增加治疗费用3.怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检国家环境保护总局、卫 生 部医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定医院感染与医疗质量n增加医
10、疗费用增加医疗费用n美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失。n英国每年造成10亿英镑损失。n墨西哥每年造成损失达15亿美元。n2005年全国医院感染调查显示n肺部感染增加治疗费用3.2万元n泌尿道感染增加7436元n颅内感染多花费1.7万元美国计划停止支付美国计划停止支付部分医院感染的诊疗费用部分医院感染的诊疗费用20072007年年1111月月2727日卫生部黄洁夫副部长在北京与日卫生部黄洁夫副部长在北京与WHOWHO代表代表签约加入签约加入“全球患者安全联盟倡议全球患者安全联盟倡议”！卫生部承诺五项行动防控医院感染卫生部承诺五项行动防控医院感染1.重视预防和控制医院感染的各项工作；重视预
11、防和控制医院感染的各项工作；2.在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；3.不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化；进医院感染管理的科学化、规范化；4.坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的
12、预防工作；境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作；5.进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。国家出台的相关法律法规、标准、规范n中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法n医疗废物管理条例医疗废物管理条例n消毒管理办法消毒管理办法n突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法n医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法n医院感染管理办法医院感染管理办法n医院感染诊断标准
13、（试行）医院感染诊断标准（试行）n消毒技术规范消毒技术规范n医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定n医疗废物分类目录医疗废物分类目录n医疗废物集中处置技术规范（试行）医疗废物集中处置技术规范（试行）n医疗废物管理行政处罚办法医疗废物管理行政处罚办法 国家出台的相关法律法规、标准、规范n抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则n内镜清洗消毒技术规范内镜清洗消毒技术规范n医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则n医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范n血液透析器复用操
14、作规范血液透析器复用操作规范n消毒与灭菌效果的评价方法与标准消毒与灭菌效果的评价方法与标准(GB 159811995)n医院消毒卫生标准医院消毒卫生标准(GB159821995)n医疗机构水污染物排放标准医疗机构水污染物排放标准GB184662005n关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知n中华人民共和国卫生部手足口病预防控制指南（中华人民共和国卫生部手足口病预防控制指南（2008年版）年版）即将颁布的相关法律法规、标准、规范n消毒隔离技术规范消毒隔离技术规范n手卫生手卫生n手术室手术室n供应室供应室n。nICU医院感染预防和控制指南医院感染预防和控制
15、指南n呼吸机相关肺炎的预防指南呼吸机相关肺炎的预防指南 n导管相关血流感染的预防指南导管相关血流感染的预防指南 n中心消毒供应室无菌物品质量保障的若干建议中心消毒供应室无菌物品质量保障的若干建议 n预防和控制预防和控制MRSA的建议的建议 n抗菌药物的局部应用指南抗菌药物的局部应用指南n。二、监测与干预二、监测与干预n医院感染监测医院感染监测n全面综合性监测全面综合性监测n现患率调查现患率调查n目标性监测（目标性监测（重点部门、重点人群、高危因重点部门、重点人群、高危因素素）n消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测n灭菌效果监测灭菌效果监测n消毒效果监测消毒效果监测n环境微生物监测环境微生物监测组织
16、机构与管理体系组织机构与管理体系1、感染管理委员会、感染管理委员会法人为主任。主管院长为副主任法人为主任。主管院长为副主任十大科室负责人为成员十大科室负责人为成员2、感染管理科、感染管理科主任（副主任）主任（副主任）成员成员3、科室感染管理小组、科室感染管理小组组长科主任组长科主任副组长护士长副组长护士长成员医疗、护理监控员各一名。成员医疗、护理监控员各一名。我国医院感染管理模式正在调整我国医院感染管理模式正在调整n多做干预n感控目的：控制危险因素，减少发病感控目的：控制危险因素，减少发病n没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变n科学的干预
17、方法：循证感控科学的干预方法：循证感控n少做监测n已经了解本底发病率和危险因素已经了解本底发病率和危险因素n“完美完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测n转向目标性监测转向目标性监测n强调过程监测比结果监测更重要强调过程监测比结果监测更重要常见医院感染类型常见医院感染类型n下呼吸道感染下呼吸道感染n泌尿道感染泌尿道感染n手术部位感染手术部位感染SSIn导管相关血流感染导管相关血流感染BSIn胃肠道感染胃肠道感染n。干 预n医院内肺炎（医院内肺炎（HAPHAP、VAPVAP）n泌尿道感染（泌尿道感染（UTIUTI）n导管相关性血流感染（导管相关性血
18、流感染（BSIBSI）n手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）n多重耐药菌多重耐药菌n。医院内肺炎的预防与控制 n如无禁忌证，应将床头抬高如无禁忌证，应将床头抬高3045；n对存在对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，冲洗，6小时一次；小时一次；n鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；活动；n指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；痰液引流；n严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼严格掌握气管插管或切开适应证，
19、使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；吸的患者应优先考虑无创通气；n使用经口的气管插管和经口的胃管；使用经口的气管插管和经口的胃管；n保持气管插管气囊压力在保持气管插管气囊压力在20cm H2O以上；以上；卫生部新闻办公室二六年十一月二十二日氨基糖甙类，联合（必要时）根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于洁净病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；结论抗生素应该在皮肤切开
20、前半小时或麻醉诱导开始时！根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以防止耐药性发生。Jarvis，2000VAP经验性治疗不应拖延耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）科室和回收工人的医疗废物分类收集登记本内镜洗消真正的困难在于复杂的管道根据全球55所医院现患率调查，平均8.处理组 SSI 6%(6/104)抗菌药物临床应用指导原则内镜检查的交叉感染引用上海内镜质控中心资料其中48人是由于针刺伤导致的HIV感染。抗菌药物的局部应用指南医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则n对气管插管或切开患者，吸痰应严格执行无菌操作和手对气管插管或切开患者，吸痰应严格执行无菌操作和手卫生规则；卫生规则
21、；n建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；分泌物引流；n呼吸机螺纹管每周更换呼吸机螺纹管每周更换1 1次，有明显分泌物污染时则应及次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；n降低对咳嗽反射的抑制作用，限制镇静剂和麻醉剂的使降低对咳嗽反射的抑制作用，限制镇静剂和麻醉剂的使用；用
22、；n对于人工气道对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；拔管，减少插管天数；n严格掌握输血指征，提倡输成份血；严格掌握输血指征，提倡输成份血；n提倡积极使用胰岛素控制血糖在提倡积极使用胰岛素控制血糖在8080110mg/dl110mg/dl水平；水平；n正确进行呼吸机及相关配件的消毒正确进行呼吸机及相关配件的消毒n消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每酒精擦拭，每天天1次；次；n呼吸机管道的清洗消毒；呼吸机管道的清洗消毒；n不必对呼吸机的内部进行常规消毒。不必对呼吸机的内部进行常规消毒
23、。n不宜常规采用选择性消化道脱污染（不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防）来预防HAP/VAP；n尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂；受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂；n对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于洁净病房，医务人员进入应进行保护性隔离，包括安置于洁净病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；n有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培
24、训。有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。上海中山医院肺科主任医师胡必杰教授在上海中山医院肺科主任医师胡必杰教授在2009年第年第18次次 全国医院感染暨第全国医院感染暨第5届届SIFIC联合会议联合会议 上的讲课内容上的讲课内容32诊断诊断10/16/2022Dr.HU Bijie33肺部感染临床诊断困难肺部感染临床诊断困难 “类肺炎类肺炎”n充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞n急性肺损伤与急性肺损伤与ARDSn过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎n放射性肺炎放射性肺炎n血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肿肉芽肿n隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎n过
25、敏性肺曲霉菌病过敏性肺曲霉菌病n肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症n结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及n肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎n增生性淋巴性疾病，假性增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤淋巴瘤n白血病肺内浸润白血病肺内浸润10/16/2022Dr.HU Bijie34临床肺部感染指数（临床肺部感染指数（CPIS）CPISCPIS0 01 12 2气管分泌物气管分泌物 少少多多多且脓性多且脓性胸部胸部X X线浸润线浸润 无浸润无浸润弥漫弥漫(散在散在)区域区域发热（发热（）36.536.538.438.438.538.538.938.9 39 39 或或 36 36 周围血周围血WBCWBC 4
26、 410109 9/L,/L,111110109 9/L/L4111110109 9/L/L4111110109 9/L/L，且杆状，且杆状核细胞核细胞50%50%PaO2/FiO2PaO2/FiO2(氧合指数氧合指数)240 240 或或ARDSARDS 240240，且，且ARDSARDS气管吸出物气管吸出物细菌培养细菌培养 1 1种或无种或无11种种11种且革兰染色也能种且革兰染色也能发现相同细菌发现相同细菌1 1种以上种以上CPIS 6 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPHAP35特殊和危重病例的快速结果特殊和危重病例的快速结果n当天涂片报告当天涂片报告n次日初步培养结果有无细菌
27、生长，大致次日初步培养结果有无细菌生长，大致细菌种类和浓度细菌种类和浓度n2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）药敏结果（可能尚无细菌鉴定）n缩短时间方法减少不必要的菌落纯分，缩短时间方法减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式方式微生物实验室需要改变流程微生物实验室需要改变流程36严重度评估严重度评估37 重症肺炎标准重症肺炎标准 次要标准次要标准3条条呼吸呼吸30次次/分分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍意识障碍 尿毒症尿毒症UN20mg/dL血血WBC 4000/mm3血小板血小板100,000/mm3体温（深部
28、）体温（深部）36C低血容量性休需要大量静低血容量性休需要大量静脉补液脉补液主要标准主要标准1条条感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插急性呼吸衰竭，需要气管插管管/机械通气机械通气 肾衰？肾衰？肺炎快速发展？肺炎快速发展？38感染治疗感染治疗10/16/2022Dr.HU Bijie3910/16/2022Dr.HU Bijie39医院内肺炎的病原构成医院内肺炎的病原构成 病原体病原体构成比构成比GNBGNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）（绿脓杆菌，肠杆菌科）50705070金葡菌金葡菌15301530厌氧菌厌氧菌10301030流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10201020
29、肺炎链球菌肺炎链球菌10201020军团菌军团菌4 4病毒（病毒（CMVCMV，流感，流感，RSVRSV，SARS SARS）10201020真菌（念珠菌，曲霉）真菌（念珠菌，曲霉）120%术前术前24小时内小时内7.1%术前即刻术前即刻3.1%方法方法/时间时间术前即刻剪毛术前即刻剪毛1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%术中温度控制术中温度控制n200 名结肠直肠手术患者名结肠直肠手术患者n对照组对照组 常规术中加温护理常规术中加温护理n (保持保持34.70C的平均温度直到送入的平均温度直到送入PACU)n处理组处理组 积极加温积极加温(平均温度为平均温度为 36.60C)n结果结果n
30、对照组对照组 SSI 19%(18/96)n处理组处理组 SSI 6%(6/104)nP=0.009%患者保暖患者保暖围术期血糖维持正常围术期血糖维持正常导管相关血流感染预防一、插管时的预防控制措施一、插管时的预防控制措施n置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，戴帽子、置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，戴帽子、口罩、穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺大无菌单；口罩、穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺大无菌单；n权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；骨下静脉；n建议建议2洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤；洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤；n建议选用抗感染导管与
31、导管袖套；建议选用抗感染导管与导管袖套；n患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。进行插管操作。二、插管后的预防控制措施二、插管后的预防控制措施用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间无菌纱布为定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间无菌纱布为2d，专用贴膜可至专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；即更换；接触导管
32、接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，戴洁净接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，戴洁净或无菌手套，不能以手套代替洗手；或无菌手套，不能以手套代替洗手；保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，避免导管体外端浸病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，避免导管体外端浸水，必要时使用防水贴膜覆盖导管和肝素帽；水，必要时使用防水贴膜覆盖导管和肝素帽；输液管路和其他附带装置每周更换输液管路和其他附带装置每周更换2次，但用于输血、血制次，但用于输血、血制品、脂肪乳剂后品、脂肪乳剂后24小时内必须更换，用于输注丙泊酚的小
33、时内必须更换，用于输注丙泊酚的给药装置，每给药装置，每6小时或者小时或者12小时更换一次；小时更换一次；n对无菌操作不严的紧急置管，应在对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导内更换导管，选择另一穿刺点；管，选择另一穿刺点；n怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；为预防感染而定期更换导管；n由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；常护理；n每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。n三、其他预防措施三、其他预防措施n定期对医护人员
34、进行相关培训；定期对医护人员进行相关培训；n定期公布定期公布CRBSI的发生率。的发生率。四、循证医学不推荐的预防措施四、循证医学不推荐的预防措施不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有怀疑有CRBSI；不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；不要常规使用抗感染药物封管来预防不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI；不推荐通过全身用抗菌药物预防不推荐通过全身用抗菌药物预防CRBSI，也不必清，也不必清除鼻腔定植金黄色葡萄球菌；除鼻腔定植金黄色葡萄球菌；不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉不要为了
35、预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；导管；不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；管；不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI。导管相关血流感染导管相关血流感染 CRBSI加强对多重耐药菌的监测加强对多重耐药菌的监测n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）n耐万古霉素肠球菌（VRE）n产超广谱内酰胺酶（ESBLs）细菌n耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）n多重耐药的非发酵菌n。全球全球MRSA菌血症的比例不断增高菌血症的比例不断增高 预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的1212项措施项措施 预防传
36、播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物医院感染暴发事件级别医院感染暴发事件级别n级突发事件立即报告n1)
37、10例以上的医院感染暴发事件；例以上的医院感染暴发事件；2)发生特殊病原体发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；或者新发病原体的医院感染；3)可能造成重大公共影可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。响或者严重后果的医院感染。n级级突发事件30分钟内报n1)5例以上医院感染暴发；例以上医院感染暴发；n2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；n3)由于医院感染暴发导致由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。人以上人身损害后果。n级级突发事件12小时内报告n发生发生3例以上例以上5例以下医院感染暴发。例以下医院感染暴发。三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防
38、和控制多重耐药菌的传播洗手洗手n最简单、最有最简单、最有效、最方便、效、最方便、最经济最经济n严格实施正确严格实施正确的洗手规则可的洗手规则可减少医院感染减少医院感染2030四、标准预防与隔离技术四、标准预防与隔离技术传播方式传播方式所占比例所占比例预防措施预防措施直接接触90%标准预防飞沫传播（5m）9%额外预防空气传播（5m）1%额外预防五、消毒和灭菌五、消毒和灭菌n消毒指用化学、物理、生物的方法杀灭消毒指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。或者消除环境中的病原微生物。n灭菌杀灭或者消除传播媒介上的一切微灭菌杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生
39、物，生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。也包括细菌芽胞和真菌孢子。n消毒合格的标准消毒合格的标准n医疗器械灭菌合格率医疗器械灭菌合格率100%。环境微生物菌落总数卫生标准环境微生物菌落总数卫生标准类别类别范围范围空气空气物体物体表面表面医务人医务人员手员手层流洁净手术室、层流洁净病房层流洁净手术室、层流洁净病房1055普通手术室、产房、婴儿室、早普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、应室无菌区、烧伤病房、ICU20055儿科病房、妇产科检查室、注射儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室
40、清室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急疹室、化验室、各类普洁区、急疹室、化验室、各类普通病房和房间通病房和房间5001010传染病科及病房传染病科及病房1515 常见消毒水平常见消毒水平n高水平消毒法高水平消毒法n中水平消毒法中水平消毒法n低水平消毒法低水平消毒法 常用消毒方法常用消毒方法n空气消毒方法紫外线灯照射；循环风动态空气消毒方法紫外线灯照射；循环风动态紫外线消毒器；洁净系统；通风换气。紫外线消毒器；洁净系统；通风换气。n物品消毒方法含氯消毒剂；碘伏；酒精；物品消毒方法含氯消毒剂；碘伏；酒精；过氧乙酸；过氧化氢。过氧乙酸；过氧化氢。n手消毒方法含醇洗必泰；酒精；碘伏。手消毒方法含醇洗必
41、泰；酒精；碘伏。六、抗菌药物的合理应用六、抗菌药物的合理应用n法国一项研究表明氟喹诺酮的使用率和金黄色葡法国一项研究表明氟喹诺酮的使用率和金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌的耐药，在统计学上显著萄球菌、铜绿假单胞菌的耐药，在统计学上显著相关。相关。n美国、日本、西班牙等多个国家的研究表明抗菌美国、日本、西班牙等多个国家的研究表明抗菌药物的过度使用与耐药菌的产生具有相关性，尤药物的过度使用与耐药菌的产生具有相关性，尤其是三代和四代头孢菌素、氟喹诺酮类和碳青酶其是三代和四代头孢菌素、氟喹诺酮类和碳青酶烯类抗菌药物，采取抗菌药物干预策略可以减缓烯类抗菌药物，采取抗菌药物干预策略可以减缓耐药菌的产生。耐药菌
42、的产生。寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理-分级和分线分级和分线合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 -优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化抗感染治疗策略优化抗感染治疗策略 -减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播细菌耐药的临床对策细菌耐药的临床对策患者患者?病因病因?耐药耐药?你认为对吗？你认为对吗？为了提高病人血培养的阳性率，为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽
43、血时间是：最好的抽血时间是：nA.发热开始时发热开始时 B.寒战开始时寒战开始时 C.发热最高峰时发热最高峰时 D.寒战结束时寒战结束时 E.预计寒战发热前预计寒战发热前 血培养的数量血培养的数量v研究结果研究结果一套血培养的阳性率为一套血培养的阳性率为65二套血培养的阳性率为二套血培养的阳性率为80三套血培养的阳性率为三套血培养的阳性率为96vCLSI建议方针建议方针对于每位需要血培养的患者需采取对于每位需要血培养的患者需采取2至至3套。套。对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。因为单一血培
44、养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的采血培养后的2至至5天内，不需要重复采血培养，因为治天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的疗后的2至至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。天内血液中的感染细菌不会马上消失。咳痰标本咳痰标本n在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本;n标本采集后标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；内必须立即进行实验室处理；n咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;n取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;n深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中
45、要有专业的医务人员指导;n无痰可用无痰可用35NaCl 5ml雾吸约雾吸约5min导痰；导痰；n也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；n对于细菌性肺炎，痰标本送检每天对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续次，连续23天。不天。不建议建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；n怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检天清晨痰液送检导尿管尿液导尿管尿液n集尿袋内的尿液不能用作培养；集尿袋内的尿液不能用作培养；n导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没导尿管末
46、端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。有尿道菌群污染。n除非是流行病学调查，长期留置导管病人常规尿培养除非是流行病学调查，长期留置导管病人常规尿培养没有临床意义，大量病原菌常可在这类病人中检出。没有临床意义，大量病原菌常可在这类病人中检出。n留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。n采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过能超过3030分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出
47、尿液；注入无菌杯或试管中。尿液；注入无菌杯或试管中。n标记标记 申请单上注明尿液采自留置导尿管。申请单上注明尿液采自留置导尿管。n运送运送 30 30分钟内不能送往实验室，将标本冷藏。实验室分钟内不能送往实验室，将标本冷藏。实验室没有接收人员时可将标本置于实验室冰箱里。没有接收人员时可将标本置于实验室冰箱里。皮肤组织标本皮肤组织标本（损伤、脓肿、烧伤、渗出液）（损伤、脓肿、烧伤、渗出液）n标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和性质而不标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和性质而不是可疑的病原体。是可疑的病原体。n对大多数开放伤口，采集前应先去除表面菌群。对大多数开放伤口，采集前应先去除表面菌群
48、。n除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。n闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。n开放脓肿处理同开放伤口。开放脓肿处理同开放伤口。n烧伤伤口应在广泛清洗和清创术后采集培养。建议取烧伤伤口应在广泛清洗和清创术后采集培养。建议取活检标本，伤口表面定量培养不一定有意义。活检标本，伤口表面定量培养不一定有意义。n代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部位而不仅代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部位而不仅仅是脓液。仅是脓液。七、医疗废物的管理七、医疗废物的管理n五大类五大类n感染性废物感染性废物n病理性废物病理性废物n损伤性废物损
49、伤性废物n药物性废物药物性废物n化学性废物化学性废物医疗废物的管理医疗废物的管理n回收、暂存、登记回收、暂存、登记n专人回收专人回收n暂存时间不得超过暂存时间不得超过48小时小时n科室和回收工人的医疗废物分类收集登记本科室和回收工人的医疗废物分类收集登记本n集中处置集中处置n有资质的医疗废物处理中心。有资质的医疗废物处理中心。医疗废物管理的相关法律法规医疗废物管理的相关法律法规n中华人民共和国国务院令第中华人民共和国国务院令第380号医疗废物管理条例号医疗废物管理条例n卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法n卫卫 生生 部、国家环境保护总局部、国家环境保护总局医疗
50、废物管理行政处罚医疗废物管理行政处罚办法办法 n卫卫 生生 部、国家环境保护总局医疗废物分类目录部、国家环境保护总局医疗废物分类目录 n国家环境保护总局、卫国家环境保护总局、卫 生生 部医疗废物专用包装物、部医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定容器标准和警示标识规定n国家环境保护总局国家环境保护总局 医疗废物集中处置技术规范（试医疗废物集中处置技术规范（试行）行）八、医务人员医院八、医务人员医院感染【职业暴露】感染【职业暴露】n指医务人员在医院工作期间内因执指医务人员在医院工作期间内因执业获得的感染。业获得的感染。n在医院工作期间显示症状。在医院工作期间显示症状。n在医院工作期间后一定时
