1、 使用不适宜治疗方案依从性差不良生活方式未发现的继发性高血压难治性高血压的患者难治性高血压和未控制的高血压并非同义词难治性高血压难治性高血压Calhoun DA,et al.Circulation.2008,117(25):e510-526Mancia G,et al Eur Heart J 2007,28(12):1462-1536发生率数据质量不佳但是有些患者确实存在难治性高血压未控制高血压的患者人群未控制高血压的患者人群2老年难治性高血压3推荐难治性高血压定义n在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3 种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗 4 周后，诊室和诊室外（包括家庭
2、和动态血压监测）血压仍在目标水平以上）以前的难治性高血压的定义界限模糊，其实际患病率难以确定 2016法国高血压学会/法国心血管学会（FSH/FSC）专家共识声明：难治性高血压管理要点4A+C+D如何调整药物的剂量到足量 难治性高血压?调整CCB或RASI剂量老年单纯高血压，宜以老年单纯高血压，宜以CCBCCB为基础，在联合过程中首先加量为基础，在联合过程中首先加量糖尿病或糖尿病或CKDCKD，宜以，宜以RASIRASI为基础，在联合过程中首先加量为基础，在联合过程中首先加量？2A+2C+D 2A+2B+D全剂量联合方案难道不包括利尿剂吗？2A+2C+1/2 D(?)“应用了合理联合的最佳与可
3、耐受剂量应用了合理联合的最佳与可耐受剂量的的3 3种或种或3 3种以上降压药物种以上降压药物”VALUE:设计选择性加量至目标选择性加量至目标 BP(140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 *72A 10 mg+HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg+HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg+HCTZ 12.5 mgV 160 mg+HCTZ 25 mg氨氯地平组氨氯地平组V 160 mg+HCTZ 25 mg+Free add-onA 10 mg+HCTZ 25 mg+Free add-on缬沙坦组缬沙坦组筛选筛选
4、随机随机End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al.Lancet.June 2004;363.（先加量后联合）由于肾脏存在压力性利钠机制，任何降压药治疗使血压降低时，均可导致钠潴留增加，从而降低降压治疗的疗效。利尿剂增强其它降压药物疗效的机制AHA关于难治性高血压的科学声明 难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难控制 在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物 血压控制不
5、仅需要利尿剂,而且需要正确地使用利尿剂 长效噻嗪类利尿剂效果最佳,氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪 Hypertension 2008;51:1403 11如何确保患者的降压治疗是最佳的 难治性高血压调整利尿剂4药联合方案利尿剂加量噻嗪型改为噻嗪样噻噻嗪样改为袢利尿剂 A+C+D治疗难治性高血压的三药联合方案中利尿剂可使用的剂量范围JAMA.2014;311(21):2216-2224.13如何确保患者的降压治疗是最佳的 难治性高血压调整利尿剂4药联合方案利尿剂加量噻嗪型改为噻嗪样噻噻嗪样改为袢利尿剂 A+C+D噻嗪类利尿剂药代动力学特征分型分型名称名称持续时间持续时间半衰期半衰期h h噻嗪型苄氟
6、噻嗪12-181.52.5氢氯噻嗪16-24910噻嗪样氯噻酮吲达帕胺N Engl J Med 2009;361:2153-64噻嗪样利尿剂清除半衰期和作用持续时间，均长于噻嗪型利尿剂N Engl J Med 2009;361:2153-6415ACEI+吲达帕胺降压达标率优于ACEI+HCTZCicely M,et al.Int J Gen Med.2012;5:725-340.44.03.02.01.0ACEi+HCTZ占优势ACEi+吲达帕胺占优势1.32(1.04-1.68)P=0.0241.02(0.45-1.68)1.31(0.98-1.74)1.63(0.71-3.74)1.49
7、(0.77-2.86)优势比优势比（95%CI）LeonettiCremonesl et alRosel and RizzonlCremonesl et alPooled16如何确保患者的降压治疗是最佳的 难治性高血压调整利尿剂4药联合方案利尿剂加量噻嗪型改为噻嗪样噻噻嗪样改为袢利尿剂 A+C+D 慢性肾病合并难治性高血压：使用袢利尿剂 慢性肾病（CKD）是与难治性高血压相关的最常见合并症之一 NICE和 KDIGO 指南推荐肾小球滤过率30ml/min 时，使用袢利尿剂 肾病综合征或心衰出现水肿或容量负荷过重患者也适用袢利尿剂 其中呋塞米和布美他尼每日2 次，托拉塞米每日1 次。难治性高血压
8、：如何选择襻利尿剂?对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其能有效地控制容量和血压能有效地控制容量和血压呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留，则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留，造成相反的效果造成相反的效果Calhoun DA,et al.Hypertension 2008,51:1403-1419 -AHA关于难治性高血压的科学声明19如何确保患者的降压治疗是最佳的 难治性高血压调整利尿剂4药联合方案?利尿剂加量噻嗪型改为噻嗪样噻噻嗪样改为袢利尿剂 A
9、+C+D难以控制的高血压加用螺内酯降压疗效显著n=1411，难治性高血压，难治性高血压，在已有三种降压药基础上，加用螺内酯（平均剂量为在已有三种降压药基础上，加用螺内酯（平均剂量为25 mg）降压，中位数治疗时间为降压，中位数治疗时间为1.3年年难以控制的高血压160140120100806040200联合螺内酯前联合螺内酯后联合螺内酯前联合螺内酯后平均血压（mmHg）159.1135.185.375.8SBP=21.9（95%CI 20.8,23.0）DBP=9.5（95%CI 9.0,10.1）Hypertension 2007;49;839-845ASCOT-BPLA难治性高血压亚组PA
10、THWAY-2试验 纳入的难治性高血压患者已经联合使用3种药物的最大耐受剂量：ACEI/ARB、CCB和噻嗪类利尿剂 在基线血压治疗的基础上，患者随机顺序接受12周的螺内酯（25-50mg）、比索洛尔（5-10mg）、多沙唑嗪（4-8mg）和安慰剂治疗。在每个治疗周期的基线、6周和12周，分别记录诊室和家庭血压 主要终点为平均家庭SBP，次要终点为诊室SBP22PATHWAY-2试验：螺内酯的全胜！在314名患者中，与安慰剂相比，螺内酯组HSBP下降8.70 mmHg（P0.001），多沙唑嗪组下降4.03 mmHg（P0.001），比索洛尔组4.48 mmHg（P0.001），后两组平均下降
11、4.26 mmHg（P0.001）。总体来说，3/4的难治性高血压患者服用螺内酯血压控制得到较大的改善，60%的患者达到血压控制标准（P0.001）。-8.70-4.2623 ESH 指南不推荐慢性肾病患者常规服用醛固酮受体拮抗剂，尤其是联合使用 RAS 系统抑制剂 KDIGO指南也列出了醛固酮受体拮抗剂潜在风险 建议 eGFR 30 ml/min/1.73m 且血钾 4.5 mmol/l 的慢性肾病患者可使用低剂量醛固酮受体拮抗剂，并且严密监测血钾与肌酐水平24 对于年龄 140和和/或或DBP90mmmHg血血压压达达标标血压未达标血压未达标血压达标血压达标血压大于目标值血压大于目标值血压
12、大于目标值血压大于目标值J Family Med Prim Care.2015 Apr-Jun;4(2):193199.Resistant hypertension:an approach to management in primary care真性难治性高血压，常规三联治疗不能控制是否最佳剂量？氢氯噻嗪是否改为氯噻酮？氢氯噻嗪是否改为氯噻酮？是否夜间治疗？是否夜间治疗？加螺内酯。最大剂量为100mg每天达到目标血压 以最小剂量继续目前治疗转至高血压专科诊治个体化治疗，考虑加用：Beta受体阻滞剂（如卡维地洛）Alpha受体阻滞剂中枢性降压药（如可乐定）直接血管扩张剂难治性高血压的药物治疗流程难治性高血压28谢谢观赏！2020/11/530人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
