1、7 7 医嘱（病房）管理系统医嘱（病房）管理系统 一、医嘱的含义一、医嘱的含义 二、医嘱系统的基本特点二、医嘱系统的基本特点 三、系统的数据字典的建立三、系统的数据字典的建立 四、系统的功能结构及其分析四、系统的功能结构及其分析2009/11/161一、医嘱的含义一、医嘱的含义 可以说，一个HIS系统有没有医嘱系统，是区别于这个HIS系统是否跨入一个高层次水平和区别于其它MIS系统的重要标志。1 1、什么是医嘱、什么是医嘱2 2、医嘱的基本作用、医嘱的基本作用3 3、医嘱的类型、医嘱的类型2009/11/1621 1、什么是医嘱、什么是医嘱 医嘱是医生下达给护士的医疗指令。医嘱通常包括用药处方
2、、护理要求、各种检查检验申请、备血申请、手术申请等内容并不分类地记录在医嘱单上，提交后由护士整理和执行。在医嘱系统中，医嘱经医生确认后，需传递给执行的护士及其相关的检查检验和手术科室进行操作，形成一个阶次的快速、高效的传递和处理过程。所以国外有的学者将医嘱系统称之为OCS（Order Communication System）。2009/11/1632、医嘱的基本作用、医嘱的基本作用 由于医嘱记载了医生对病人的各种治疗情况，因此它的基本作用是：是医生了解病情和疗效、制定新的治疗方案是医生了解病情和疗效、制定新的治疗方案和护士制定护理计划的重要依据；和护士制定护理计划的重要依据；是医院对病人进行
3、收费的基本依据；是医院对病人进行收费的基本依据；还是医院产生医疗纠纷中有效的法律依据还是医院产生医疗纠纷中有效的法律依据。2009/11/1643 3、医嘱的类型、医嘱的类型 从执行内容上分：药疗医嘱、检查医嘱、检验医嘱、处置医嘱药疗医嘱、检查医嘱、检验医嘱、处置医嘱等 从执行时间上分：长期医嘱、临时医嘱长期医嘱、临时医嘱等2009/11/165 药疗医嘱：药疗医嘱：指出用药要求：名称、剂量、时间、频率等；检查（检验）医嘱：检查（检验）医嘱：指出检查或检验的种类、部位和要求等；处置医嘱：处置医嘱：指出某些必须处理的方法或步骤（含观察、护理、手术）等；2009/11/166 长期医嘱：长期医嘱：
4、指执行时间超过1天的医嘱。下达医嘱时，必须指出执行频次、执行时间，重复执行直到医生发出停止医嘱为止。临时医嘱：临时医嘱：指执行时间在1天之内的医嘱。2009/11/167二、医嘱系统的基本特点 医嘱由医生下达，并需传递到执行操作的护士及其相关检查等科室。传统医嘱的下达和传递由人工进行，而医嘱系统则通过计算机系统实现，减少了劳动，提高了效率。一般地，一个医嘱（病房）管理系统，应具有以下特点。2009/11/168 这些特点是：1 1、直接面对临床需要、直接面对临床需要2 2、支持病人费用管理、支持病人费用管理3 3、实现医嘱的全程管理、实现医嘱的全程管理4 4、实现医嘱处理与其它子系统的一体化、
5、实现医嘱处理与其它子系统的一体化5 5、较好的智能化和友善性、较好的智能化和友善性6 6、较高的安全性和可靠性、较高的安全性和可靠性2009/11/1691、直接面对临床需要 医嘱系统是HIS系统中一个直接面对病人的子系统。从临床角度看，主要有：医嘱表达符合临床的规范和要求；医嘱表达符合临床的规范和要求；数据处理流程符合手工处理规范；数据处理流程符合手工处理规范；减轻护士的医嘱书面作业的负担；减轻护士的医嘱书面作业的负担；医嘱单可作为正式的病历记录；医嘱单可作为正式的病历记录；支持医护人员查询和阅读病人的治疗信息支持医护人员查询和阅读病人的治疗信息2009/11/16102、支持病人费用管理
6、对于一个病人，最关心两件事：一是治一是治疗过程和效果，二是治疗费用。疗过程和效果，二是治疗费用。因此，医嘱系统除了正确下达医嘱保证治疗效果外，还必须支持病人的费用管理。就是说，当医生每下达一次医嘱，系统就能自动与住院病人管理系统中的费用管理模块进行实时连接并完成计价处理。2009/11/16113、实现医嘱的全程管理 与一个系统工程类似，医嘱系统也有一个生命周期的概念。医嘱的生命周期是：医嘱录入医嘱录入医嘱确认医嘱确认医嘱生成执行医嘱生成执行医嘱打印或医嘱停止。医嘱打印或医嘱停止。在系统中每一个阶段都必须有相应的操作与之对应，使用时可以非常清楚当前医嘱的状态和下一步应该进行的操作。2009/1
7、1/16124、实现医嘱处理与其它子系统 的一体化 医嘱系统不是一个完全独立的系统，它与HIS系统中其它多个子系统密切相关、息息相通。因此必须在医嘱系统中设计与其它子系统的数据接口。医嘱系统与HIS系统中相关的子系统有：2009/11/1613西药库病房药房中药库中药房医技科室管理子系统住院病人管理子系统人事管理子系统财务管理子系统 医嘱系统医嘱系统2009/11/1614医嘱系统与其它子系统关系医嘱系统与其它子系统关系 上述药品管理子系统药品管理子系统、住院病人管理子住院病人管理子系统系统等都是医嘱系统正常运行的先决条件。因为：在医嘱系统中，医生一方面需要随时查询药在医嘱系统中，医生一方面需
8、要随时查询药房中存在的药品信息，另一方面又要不断将房中存在的药品信息，另一方面又要不断将使用的药品信息提交给药房。如果药房系统使用的药品信息提交给药房。如果药房系统不开通，那么医嘱系统就无法正常运行不开通，那么医嘱系统就无法正常运行.2009/11/1615 对于住院病人管理系统，它的主要功能在于对于住院病人管理系统，它的主要功能在于入院登记、病床管理和费用计算。如果住院入院登记、病床管理和费用计算。如果住院病人管理系统不登记入院和将病人的主索引病人管理系统不登记入院和将病人的主索引提供给医嘱系统、不开通病床，医嘱系统就提供给医嘱系统、不开通病床，医嘱系统就无法进行工作。当然，医嘱系统也将治疗
9、过无法进行工作。当然，医嘱系统也将治疗过程中病人费用实时地传送给住院病人管理系程中病人费用实时地传送给住院病人管理系统。统。其它子系统与医嘱系统的关系也类似其它子系统与医嘱系统的关系也类似。2009/11/16165、较好的智能化和友善性 一个医嘱系统，应尽可能具有友善性和智能化两个特点。系统友善性主要表现在四个方面：友好的界面设计友好的界面设计 完善的数据字典完善的数据字典 简单的录入操作简单的录入操作 良好的帮助系统良好的帮助系统2009/11/1617 系统的智能化主要表现在三个方面：可自动识别治疗、检查、手术等不同类型的可自动识别治疗、检查、手术等不同类型的医嘱，并转换其录入界面；医嘱
10、，并转换其录入界面；可支持成组医嘱、父子医嘱、上下层医嘱、可支持成组医嘱、父子医嘱、上下层医嘱、互斥医嘱等不同语义的关系模式，使其具有互斥医嘱等不同语义的关系模式，使其具有更好的智能处理功能；更好的智能处理功能；可自定义各种参数，以突破使用的局限性，可自定义各种参数，以突破使用的局限性，适应不同类型的用户适应不同类型的用户。2009/11/16186、较高的安全性和可靠性 医嘱系统在HIS系统中占有重要位置，因此它应该而且必须具有较高的安全性和可靠性。最基本的设计必须包括两个方面：规定使用本系统用户的使用权限；规定使用本系统用户的使用权限；对重要的医疗数据操作，必须建立完善的保对重要的医疗数据
11、操作，必须建立完善的保护措施，比如数据备份或其它安全措施护措施，比如数据备份或其它安全措施。2009/11/1619三、系统的数据字典的建立三、系统的数据字典的建立 医嘱系统要能正常运行，需要很多数据字典支持。这些字典，例如有：1、医嘱项目字典、医嘱项目字典 2、给药方式字典、给药方式字典 3、执行频率字典、执行频率字典 4、医嘱排斥字典、医嘱排斥字典 5、医嘱、医嘱-执行（收费）项目对应字典等。执行（收费）项目对应字典等。2009/11/16201、医嘱项目字典、医嘱项目字典 医嘱项目字典是各种医疗过程指令的集合。因此这类字典的数据项目应包括：诊断、治疗、检查、化验、手术、护理、处置诊断、治
12、疗、检查、化验、手术、护理、处置等的名称和代码；等的名称和代码；建立和维护医嘱项目字典的基本原则是：遵循医学规范，符合习惯用语遵循医学规范，符合习惯用语2009/11/16212、给药方式字典、给药方式字典 不同的病人不同的药，不同的药不同的使用方式。给药方式字典必须给出所有给药方式的名称和代码。显然该字典的数据项目应包括：口服、肌内注射、静脉注射、输液、外用、口服、肌内注射、静脉注射、输液、外用、副药等。副药等。2009/11/16223、执行频率字典、执行频率字典 执行频率是指一个医嘱日内或周内执行的次数及时间。因此执行频率字典必须规定一个医嘱在何时执行，以怎样的频率执行。建立执行频率字典
13、的基本原则是：执行频率的名称必须完全符合临床规范。执行频率的名称必须完全符合临床规范。2009/11/1623 执行频率字典的数据项目名称和代码常见的有：名称名称代码代码持续ALWAYS一次ONCE一次/日QD隔日一次QOD二次/日BID三次/日TID2009/11/1624医嘱执行频率字典的界面：医嘱执行频率字典的界面：2009/11/16254、医嘱排斥字典、医嘱排斥字典 在医嘱中所谓排斥，是指当一条医嘱执行时，其它相关的医嘱将立即停止执行。因此在该字典中必须严格规定每一个医嘱的排斥形式（名称）和代码。有三种形式的排斥：完全排斥完全排斥：当一条医嘱执行时，其它所有医嘱都将停止执行。这种情况
14、几乎不可能发生，因此不需建立字典；2009/11/1626 单组排斥（组内排斥）单组排斥（组内排斥）：当一条医嘱执行时，组内的其它医嘱将停止执行；例如一级护理、二级护理、三级护理为一个组。当执行一级护理时，系统将自动将原来执行的二级护理和三级护理停止在一级护理的开始时间上。多组排斥多组排斥：当一条医嘱执行时，会将包含此条医嘱内容的组内的其它医嘱全部停止执行。2009/11/16275、医嘱、医嘱-执行（收费）项目对执行（收费）项目对应字典应字典 医嘱系统中大多数医嘱，一般都会涉及收费问题。这就是说，医嘱系统与费用管理系统密切相连，而医嘱-执行（收费）项目对应字典正是这种连接的桥梁。当然，也有些
15、医嘱并不需要收费，因此它们不会涉及收费问题。2009/11/1628 在该字典中，其数据项目主要体现在医嘱与收费的对应关系上。它有四种情况：1:11:1关系关系：一条医嘱对应一个收费执行项目；1 1:0:0关系：关系：一条医嘱不对应任何收费项目，例如：饮食全流、平卧6小时等吩咐、嘱托式医嘱；2009/11/1629 N:1N:1关系关系：多条医嘱对应一个收费执行项目。这里多指某种治疗可能有多种习惯叫法，例如“病理染色”就有“病理染色”、“特殊染色”和“特染”三种叫法，它只对应“病理染色”一个收费项目。1 1：N N关系：关系：一条医嘱对应多条收费执行项目。例如“儿科静脉抽血5ml”对应“一次性
16、5ml 空管”和“一次性试管”两条收费项目。2009/11/1630四、系统的功能结构及其分析 从医嘱系统的生命周期可以看到，一个医嘱系统必须经过四个阶段：医嘱录入医嘱录入医嘱确认医嘱确认生成执行生成执行医嘱停止医嘱停止 根据上述分析，所以CHIS的医嘱系统的功能结构如P247图12-2所示：2009/11/1631医嘱（病房）管理系统 医嘱处理 执行项目 打印医嘱 医嘱护理 病人信息 系统维护2009/11/1632CHIS医嘱系统工作界面：P251图12-4该界面主菜单：医嘱处理、打印医嘱、执行医嘱处理、打印医嘱、执行项目、护理、病人信息、系统维护、窗口、项目、护理、病人信息、系统维护、窗
17、口、帮助、退出。帮助、退出。2009/11/16331、医嘱处理 医嘱处理是整个医嘱系统中的核心部分。它的作用就是医生给护士下达医疗执行命令。在CHIS系统中，它的基本功能是：（1 1）录入医嘱）录入医嘱（2 2）确认医嘱）确认医嘱（3 3）停止医嘱）停止医嘱（4 4）撤消医嘱）撤消医嘱（5 5）关于欠费的医嘱处理）关于欠费的医嘱处理2009/11/1634（1）录入医嘱 录入医嘱是医嘱处理模块中最基本最重要的功能。因为它既是确认、打印和执行项目等模块进行的基础，同时也是护士进行工作的依据，有人估计，一个病房护士大约80%时间都是用在这个工作界面上。CHIS系统的医嘱录入工作界面如P251 图
18、12-5所示。2009/11/1635医嘱录入工作界面如下图所示。功能键选择区域医嘱内容录入区域医嘱清单区域病人基础信息区域2009/11/1636录入的具体项目录入的具体项目 从界面上看到，需要录入的项目有：医嘱名称、执行频率、药品规格、医嘱名称、执行频率、药品规格、一次剂量、一次用量、一次领量、一次剂量、一次用量、一次领量、给药方式、医嘱时间、父医嘱名、给药方式、医嘱时间、父医嘱名、医生嘱托、费用标志医生嘱托、费用标志等众多内容。下面具体分析一下医嘱名称等几个项目的录入操作。2009/11/1637关于医嘱名称的录入：医嘱名称必须是事先已经建立好的数据字典。在录入时，有三个概念需要使用：成
19、组医嘱成组医嘱：是把某些具有类似功能的药品医嘱捆绑在一起，当录入一个成组医嘱名时就相当于录入了若干种药品。护理常规护理常规：与成组医嘱类似，不同的是护理常规所捆绑的不是药品而是诊疗项目。手术医嘱手术医嘱：在录入时可以弹出确认框让用户选择手术时间和麻醉方法，（如下图）。2009/11/1638手术医嘱录入界面：手术医嘱录入界面：2009/11/1639关于父医嘱名的录入：父医嘱名是将一组医嘱捆绑在一起的标志或名称。如果在录入医嘱时选用了上下层医嘱、成组医嘱或护理常规组医嘱，则系统自动将上层医嘱、成组医嘱和护理常规组医嘱的名字登记为父医嘱名。这样在以后的打印、显示、生成执行中将它们捆绑在一起处理。
20、如果停止了某一条父医嘱，则与其相关的子医嘱将同时被停止；但是反过来，若停止一条子医嘱，则对父医嘱不会产生任何影响。2009/11/1640 P255图12-8列出了可作为药品的父医嘱名称：2009/11/1641关于费用标志的录入：由于病人的不同情况，支付费用的情况也大不相同，有公费、自费、医保等多种形式及其一些其它特殊情况等。对于这些特殊情况，有三种标志形式：自备自备：病人自购，无须收费；嘱托嘱托：一次性大包装领药先收费，以后出现有使用未用完药的医嘱项目就不再收费；基药数基药数：指存放在科室的常规药品（抢救药、长备药等）。2009/11/1642医嘱中特殊费用标志工作界面医嘱中特殊费用标志工
21、作界面2009/11/1643（2）确认医嘱 确认医嘱是医嘱处理过程中一个至关重要的环节。它的功能就是检查、核对（与医生手写的原始医嘱对比进行）录入医嘱的正确性。通常的做法是录入完一个或所有相关病人的全部医嘱才进行确认。2009/11/1644 必须注意必须注意：一个医嘱只有经过确认，才能生成执行项目一个医嘱只有经过确认，才能生成执行项目并执行该医嘱，同时进行费用计算；并执行该医嘱，同时进行费用计算；一个医嘱在未经确认之前，可以撤消重新下一个医嘱在未经确认之前，可以撤消重新下达，系统不会产生计费处理；达，系统不会产生计费处理；一个医嘱已经确认进入执行阶段，则应发生一个医嘱已经确认进入执行阶段，
22、则应发生退费、退药处理。退费、退药处理。2009/11/1645下面是一个医嘱确认的工作界面下面是一个医嘱确认的工作界面确认人确认人确认按钮确认按钮医嘱内容医嘱内容2009/11/1646（3）停止医嘱 停止医嘱功能是指对某个已经确认执行的长期医嘱项目下达停止执行的命令。在停止医嘱的操作中，有三点注意：要求护士进入系统，填写停止医嘱项目的日要求护士进入系统，填写停止医嘱项目的日期和时间；期和时间；在打印的病人正式医嘱单上手工注明停止日在打印的病人正式医嘱单上手工注明停止日期和时间并签字（医生和护士）；期和时间并签字（医生和护士）；停止医嘱的日期和时间必须大于当前的日期停止医嘱的日期和时间必须大
23、于当前的日期和时间。和时间。2009/11/1647停止医嘱的一个工作界面停止医嘱的一个工作界面2009/11/1648（4）撤消医嘱 撤消医嘱的功能是从已经被确认执行的医嘱中取消某条医嘱项目。考虑到撤消医嘱是一种非常规操作，因此在设计时，必须体现下面功能：只有被赋予权限的人才能实施撤消医嘱操作；只有被赋予权限的人才能实施撤消医嘱操作；必须具有完备的痕迹修改功能，自动记录被撤必须具有完备的痕迹修改功能，自动记录被撤消医嘱的情况和操作人名字、操作日期和时间消医嘱的情况和操作人名字、操作日期和时间等相关信息。等相关信息。2009/11/1649撤消医嘱的一个工作界面：撤消医嘱的一个工作界面：200
24、9/11/1650（5）关于欠费的医嘱处理 一般情况，当病人发生欠费时，系统将暂停执行医嘱，并进入催交欠费程序。但也有一些特殊情况，当这些病人发生欠费时，系统将继续执行医嘱，这就是所谓的欠费病人的绿色通道。2009/11/16512、执行项目 执行项目是由护士对医嘱进行分类汇总，自动生成病人的费用信息、用药信息和护理信息等各种规范的数据格式，从而达到指导护理工作，以及形成与住院系统、药房系统等之间进行数据共享的目的。同时这些信息的自动产生，可在很大程度上减轻护士的手工作业负担，提高工作效率。执行项目的工作界面如P258图12-13所示，其主要功能是：（1 1）生成执行项目）生成执行项目（2 2
25、）打印分类清单）打印分类清单2009/11/1652执行项目的工作界面：执行项目的工作界面：2009/11/1653（1）生成执行项目 从系统可以看到，录入的医嘱经确认后，将自动生成执行三种类型的项目：生成单日诊疗执行项目生成单日诊疗执行项目 生成单日药品执行项目生成单日药品执行项目 生成多日药品执行项目生成多日药品执行项目 生成执行项目后，系统将自动产生各种执行清单和卡片：药品单、服药卡、输液卡等，同时进行费用处理和向医技科室发出检查或化验申请。2009/11/1654（2）打印分类清单 从系统可以看到，该模块的另一个主要功能就是打印已经生成的各种类型的清单可卡片。例如打印药品单（长期口服药
26、、临时口服药、中成药、毒麻药、贵重药、大输液药、出院带药等）、打印输液卡、打印服药卡等，如图12-16、图12-18、图12-19所示。2009/11/1655打印药品单界面：打印药品单界面：2009/11/1656打印输液卡界面：打印输液卡界面：2009/11/1657打印服药卡界面：打印服药卡界面：2009/11/16583、打印医嘱 打印医嘱的功能是对已经确认的医嘱进行分类，并打印出正式的医嘱单即病人的病历记录。打印医嘱应该注意应该注意：打印病历记录必须是规范、标准的；打印病历记录必须是规范、标准的；病历记录中不容许出现空行现象，一旦出现，病历记录中不容许出现空行现象，一旦出现，必须做相
27、应处理必须做相应处理。2009/11/1659 打印医嘱主要有两种形式：打印临时医嘱打印临时医嘱 打印长期医嘱打印长期医嘱 打印临时医嘱在格式和操作上与打印长期医嘱基本相同。例如P262图12-20就是一个打印临时医嘱的工作界面。2009/11/1660打印临时医嘱的工作界面：打印临时医嘱的工作界面：2009/11/16614、医嘱护理 医嘱护理是在医嘱执行阶段，护理人员按照医嘱的指令，进行护理的内容和过程，其工作内容很多，包括：给病人分发药品，给病人抽血、输液、换药，术前处理，病人当前病情监控等。此外还有：（1）记录病人每日体温、血压等情况）记录病人每日体温、血压等情况（2）整理病人床位和转
28、科处理）整理病人床位和转科处理2009/11/1662（1）记录病人每日体温情况）记录病人每日体温情况 在护理中记录病人的体温、脉搏和呼吸数据，系统经过分析，自动绘出该病人的体温脉搏呼吸曲线图。图12-22和图12-23就是一个病人体温的录入和录入后产生曲线的工作界面。2009/11/1663病人体温的录入界面：病人体温的录入界面：2009/11/1664录入后产生曲线的界面：录入后产生曲线的界面：2009/11/1665（2）整理病人床位和转科处理）整理病人床位和转科处理 整理病人床位和转科处理的工作界面和操作过程与“住院病人管理系统住院病人管理系统”中床位管理和病人转科相同。其整理床位和病
29、人转科工作界面如图12-24和图12-25所示。2009/11/1666整理床位的工作界面：整理床位的工作界面：2009/11/1667病人转科的工作界面：病人转科的工作界面：2009/11/16685、信息查询 在对病人治疗过程中，医护人员需要经常了解病人的诊疗过程诊疗过程、病情发展病情发展、用药效用药效果果以及费用情况费用情况等各种信息，以帮助医护人员制定后续治疗计划和了解病人的费用情况。因此该模块的主要功能就是实现医护人员对病人相关信息的查询。例如P265图12-27就是一个查询病人费用的工作界面。2009/11/1669一个查询病人费用的工作界面：一个查询病人费用的工作界面：2009/
30、11/16706、系统维护 这里的系统维护是指对医嘱系统的维护。为了保证医嘱系统的正常运行，最常用和最基本的维护功能是：（1 1）数据字典的维护）数据字典的维护（2 2）用户管理的维护）用户管理的维护2009/11/1671（1）数据字典的维护）数据字典的维护 完善的医嘱数据字典是医嘱系统正常执行的前提。如果医嘱系统中某些医嘱项目需要发生变化，那么相应的数据字典就必须事先加以修改。2009/11/1672（2）用户管理的维护）用户管理的维护 用户管理的核心是合理限定用户使用系统的权限。用户管理的原则是：功能分组，组含用户。功能分组功能分组：将系统使用的功能分成若干组；组含用户组含用户：每个用户隶属于唯一一个组，该组所具有的权力就是该组中用户所具有的权力。每个用户都有自己的用户名和口令。2009/11/1673系统用户管理工作界面：系统用户管理工作界面：浏览用户组、删除用浏览用户组、删除用户组、修改用户组、户组、修改用户组、建立用户组建立用户组2009/11/1674本节内容回顾本节内容回顾 本节主要介绍了四个问题：本节主要介绍了四个问题：医嘱系统的基本概念医嘱系统的基本概念 医嘱系统的基本特点医嘱系统的基本特点 医嘱系统的数据字典的建立医嘱系统的数据字典的建立 医嘱系统的功能结构及其分析医嘱系统的功能结构及其分析2009/11/1675
