1、昏迷患者诊治流程 病情危重,首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查，以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗一、急诊检查病史采集(Tacking the history)昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别快速！昏迷患者一般检查1.体温2.脉搏3.呼吸4.血压5.气味6.皮肤黏膜7.外伤昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(
2、如巴比妥类)过量1.体温l 缓慢有力:颅内压增高l 过缓(33ug/L持续持续1-3天天瞳孔或角膜反射消失瞳孔或角膜反射消失运动反应呈现伸性或消失运动反应呈现伸性或消失3天天不能确定预后不能确定预后预后好预后好脑死亡检查脑死亡检查或是是是是预后好预后好预后好预后好预后好预后好是或或或无FPR%(08.8)FPR%(03.7)FPR%(03)FPR%(03)Thanks！3.呼吸 深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变昏
3、迷患者一般检查E 昏迷患者通气类型 陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同 部位结构病变 共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查 注意 脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔 但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经()副交感(缩瞳)纤维3.特殊类型意识障碍(2)去皮层综合征(decorticate syndrome)(1)最低意识障碍(minimally conscious state)(3)无动性缄默症(akinetic mutism)(4)植物状态(vegetative state)鉴别-木僵（stupor）病人缺乏反应,只有通
4、过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转。严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。意识障碍的鉴别诊断分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发动作无意识自
5、发动作腱反射腱反射光反射光反射生命体征生命体征嗜睡嗜睡(somnolence)（+，明显），明显）（+，呼唤），呼唤）+稳定稳定昏睡昏睡(stupor)（+，迟钝），迟钝）（+,大声呼唤）大声呼唤）+稳定稳定昏迷昏迷(coma)浅昏迷浅昏迷+可有可有+无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激可有重刺激可有 很少很少 迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 显著变化显著变化意识障碍的分级及鉴别要点病情评估脑死亡判断标准脑死亡判断标准(成人成人)(2003年征求意见稿年征求意见稿)1、先决条件（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷2、临床判定（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（
6、靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。3、确认试验（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。4、脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。昏迷病人病因诊断昏迷病人病因诊断1.颅内结颅内结构病变构病变a.外伤外伤硬膜外出血、硬膜下出血、脑出血、硬膜外出血、硬膜下出血、脑出血、SAHb.脑血管疾病脑血管疾病脑出血或脑出血或SAH、大脑半球或脑干梗死、硬脑膜、大脑半球或脑干梗死、硬脑膜窦血栓形成、高血压脑病窦血栓形成、高血压脑病c.感染性疾病感染性疾病脑膜
7、炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑炎、脑脓肿d.炎症性疾病炎症性疾病自身免疫性血管炎或脑炎，脱髓鞘性疾病自身免疫性血管炎或脑炎，脱髓鞘性疾病(MS)、e.肿瘤肿瘤f.脑积水脑积水2.中毒或中毒或代谢性代谢性疾病疾病a.完全性缺氧性缺血性脑完全性缺氧性缺血性脑病病b.电解质或酸电解质或酸/碱失衡碱失衡pH值失调、高或低钠血症、高或低糖血症、高值失调、高或低钠血症、高或低糖血症、高或低钙血症或低钙血症c.药物中毒或停药d.体温调节紊乱（高或低体温）昏迷病人的紧急处理流程立即立即下一步下一步次之次之确保呼吸道通畅、通气充分（气管插管术）确保呼吸道通畅、通气充分（气管插管术）及有效血循环（血液替代品、升压药、
8、抗心律及有效血循环（血液替代品、升压药、抗心律失常）。失常）。如果存在脑膜刺激征，如果存在脑膜刺激征，应行应行LP及及CSF检查以排检查以排除脑膜炎；情况允许应除脑膜炎；情况允许应询问病史询问病史EEG抽血测定血糖、电解质、肝肾功能、抽血测定血糖、电解质、肝肾功能、PT、PTT、CBC。（放置静脉导管、抽血）。（放置静脉导管、抽血）详细体检及神经系统检详细体检及神经系统检查查纠正体温过高纠正体温过高或过低或过低IV25g葡萄糖（对于昏迷的病人常规给予，一葡萄糖（对于昏迷的病人常规给予，一般用般用50ml的的50%葡萄糖溶液，以治疗可能存在葡萄糖溶液，以治疗可能存在的低血糖昏迷）、的低血糖昏迷）
9、、100mg维生素维生素B1(Wernicke脑病脑病)及及0.4-1.2mg纳洛酮纳洛酮(阿片剂过量昏迷阿片剂过量昏迷)，对于原因不明的昏迷患者不应使用苯二氮卓类对于原因不明的昏迷患者不应使用苯二氮卓类拮抗剂如氟马西尼等。拮抗剂如氟马西尼等。若有神经结构受损或若有神经结构受损或SAH的可能则行颅脑的可能则行颅脑CT检查检查纠正严重的酸纠正严重的酸碱和电解质平碱和电解质平衡紊乱衡紊乱动脉血气分析（可为判断昏迷在代谢方面的原动脉血气分析（可为判断昏迷在代谢方面的原因提供线索）因提供线索）胸部胸部X线检查线检查治疗癫痫发作（如果出现）（昏迷患者持续和治疗癫痫发作（如果出现）（昏迷患者持续和频繁出现癫痫发作时应考虑到是癫痫持续状态频繁出现癫痫发作时应考虑到是癫痫持续状态或癫痫频发状态，应按照相应原则处理）或癫痫频发状态，应按照相应原则处理）血和尿液毒物血和尿液毒物检查；检查；EEG
