1、普通综合内科普通综合内科护理查房普综内科护理查房肺心病1 内内 容容 程程 序序介介 绍绍 疾疾 病病汇汇 报报 病病 史史护护 理理 诊诊 断断护护 理理 措措 施施总总 结结普综内科护理查房肺心病2 查查 房房 目目 的的l1、掌握肺源性心脏病的临床表现、掌握肺源性心脏病的临床表现、诊断、治疗护理等专科知识。诊断、治疗护理等专科知识。l2、提高年轻护士护理查体能力。、提高年轻护士护理查体能力。l3、运用整体护理程序对肺源性心脏、运用整体护理程序对肺源性心脏病病人实行整体化护理。病病人实行整体化护理。普综内科护理查房肺心病3 定定 义义l慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病(chronic pu
2、lmonary heart disease)：由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张，肥大，或伴肺动脉压力增高所致右心扩张，肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。有右心衰竭的心脏病。主要病因主要病因:l 支气管、肺疾病支气管、肺疾病 l 胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病l 其他：肺血管疾病其他：肺血管疾病普综内科护理查房肺心病4 肺源性心脏病临床表现肺源性心脏病临床表现肺、心功能代偿期：表现肺、心功能代偿期：表现慢性咳嗽、咳痰、气促，慢性咳嗽、咳痰、气促，
3、反复发作、活动后加重。反复发作、活动后加重。肺、心功能失代偿期：呼肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭为主伴右心衰竭。吸衰竭为主伴右心衰竭。并发症：常可见肺性脑病、并发症：常可见肺性脑病、心律失常、休克、酸碱平心律失常、休克、酸碱平衡失调和电解质紊乱、消衡失调和电解质紊乱、消化道出血、化道出血、DIC。普综内科护理查房肺心病5 内内 容容 程程 序序介介 绍绍 疾疾 病病汇汇 报报 病病 史史护护 理理 诊诊 断断护护 理理 措措 施施健健 康康 指指 导导普综内科护理查房肺心病6 患患 者者 一一 般般 资资 料料l床号：床号：35 姓姓 名：尼沙汗名：尼沙汗 阿不都阿不都l住院号：住院号：1053
4、837 性性 别别:女女 l族族 别：维吾尔族别：维吾尔族 年年 龄：龄：73岁岁l学学 历历:中中 专专 职职 业业:退退 休休 l婚姻婚姻:已已 婚婚 入院时间：入院时间：2010-5-4l入院诊断：肺心病入院诊断：肺心病 过敏史：无过敏史：无普综内科护理查房肺心病7 病病 史史 资资 料料l患者以患者以“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰4年，气短年，气短2年，年，双下肢浮肿双下肢浮肿1年年”为主诉，患者家属代诉自为主诉，患者家属代诉自2006年患者开始在受凉后及季节变化时出年患者开始在受凉后及季节变化时出现咳嗽、咳痰症状，为白色粘痰。在当地现咳嗽、咳痰症状，为白色粘痰。在当地医院给予抗感染治
5、疗后症状可缓解，但上医院给予抗感染治疗后症状可缓解，但上述症状反复发作。述症状反复发作。2年前患者开始出现活动年前患者开始出现活动后气短症状，并逐渐加重，在当地诊断为后气短症状，并逐渐加重，在当地诊断为“肺心病肺心病”，间断住院治疗。近，间断住院治疗。近1年气短症年气短症状加重，夜间不能平卧，并且出现双下肢状加重，夜间不能平卧，并且出现双下肢浮肿。为进一步诊治，门诊以浮肿。为进一步诊治，门诊以”肺心病肺心病”收住我科。收住我科。普综内科护理查房肺心病8 既既 往往 病病 史史l患者患者30年前患年前患“肺结核肺结核”，现已治愈。，现已治愈。l否认高血压、糖尿病。否认高血压、糖尿病。l否认肝炎、
6、结核、伤寒等传染病史，否认否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认地方病、职业病史、否认输血史。地方病、职业病史、否认输血史。l于于93年行胆囊切除术。年行胆囊切除术。l2003年曾有车祸导致头部外伤。年曾有车祸导致头部外伤。普综内科护理查房肺心病9 入入 院院 后后 查查 体体l身体评估身体评估:lT：36.0 P:90次分次分 R:25次分次分 BP:120 70mmHg W：52 kgl慢性面容，半卧位，慢性面容，半卧位，口唇发绀口唇发绀，仍有胸闷，气短，咳嗽，仍有胸闷，气短，咳嗽，痰以白色粘痰为主，痰以白色粘痰为主，颈静脉怒张，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺双肺呼吸音清，双肺可闻及散在湿啰
7、音。可闻及散在湿啰音。l意识状态：意识状态：清清 醒醒 精精 神：神：差差l呼吸困难：呼吸困难：重重 度度 咳咳 嗽、咳痰：嗽、咳痰：白色粘痰白色粘痰 l心心 率：率：规规 则则 晕晕 厥：厥：无无 l食食 欲：欲：正正 常常 胃肠症状：胃肠症状：无无 l小便：小便：12次日次日 大便：次日大便：次日l睡睡 眠眠：12小时小时 活动形态：障碍活动形态：障碍l皮皮 肤：腹部软肤：腹部软,脐上可触及直径约脐上可触及直径约5cm的包块，无压的包块，无压痛；腹部及会阴部有轻度浮肿，双下肢有重度凹陷性浮肿。痛；腹部及会阴部有轻度浮肿，双下肢有重度凹陷性浮肿。普综内科护理查房肺心病10 大腿小腿周径l 大
8、腿周径大腿周径 小腿周径小腿周径l 左左 右右 左左 右右 l5月 4日 40 42 35.5 36l5月5日 37 41 35 35l5月6日 37 40.5 35 33.5l5月7日 37 40 35 32.5 普综内科护理查房肺心病11 采采 集集 图图 片片 普综内科护理查房肺心病12 采采 集集 图图 片片普综内科护理查房肺心病13 病病 程程 l5月月4日患者夜间咳嗽、咳痰，伴有胸闷、气短，治疗上遵日患者夜间咳嗽、咳痰，伴有胸闷、气短，治疗上遵医嘱给予抗感染、营养心肌等药物治疗。医嘱给予抗感染、营养心肌等药物治疗。l遵医嘱给予低流量吸氧遵医嘱给予低流量吸氧2L/min,持续的心电监
9、测：持续的心电监测：P:108次分次分 R:25次分次分 BP:130 90mmHg Spo2:78%l夜间遵医嘱给予纠正心衰、扩血管治疗：夜间遵医嘱给予纠正心衰、扩血管治疗：5%葡萄糖葡萄糖250ml+硝酸甘油硝酸甘油5mg缓慢静滴。缓慢静滴。l入院后患者小便少，遵医嘱给予速尿入院后患者小便少，遵医嘱给予速尿20mg滴小壶后，滴小壶后，24h尿量为尿量为2000ml。l5月月5日患者遵医嘱报病重。于日患者遵医嘱报病重。于14:00测测BP:80 50mmHg P:112次分；次分；遵医嘱静点给予低分子右旋糖遵医嘱静点给予低分子右旋糖酐酐500ml后，测后，测BP:110 80mmHg P:1
10、02次分。次分。l患者现双下肢浮肿明显减轻，目前继续给予抗炎、纠正心患者现双下肢浮肿明显减轻，目前继续给予抗炎、纠正心衰、补充白蛋白、利尿消肿等对症治疗。衰、补充白蛋白、利尿消肿等对症治疗。普综内科护理查房肺心病14 实实 验验 室室 检检 查查l心脏B超:右房右室扩大重度肺动脉压增高，少量的心包积液，主动脉硬化并轻度主动脉瓣关闭不全。l血常规：血常规：l 红细胞计数红细胞计数 血红蛋白血小板计数血红蛋白血小板计数5-46.36 187 545-52.22 79 70 l肝功：白蛋白：肝功：白蛋白：26.7g/L 总蛋白总蛋白:51.2g/L l凝血功能凝血功能:D-二聚体二聚体425.7ng
11、/ml 普综内科护理查房肺心病15 实实 验验 室室 检检 查查l 项目时间 PO2(mmHg)PCO2(mmHg)K+(mmol/L)Na(mmol/L)Cl(mmolL)正常值 95-100 35-45 3.5-5.2 135-145 95-1055月4月53.962.1 2.90 142 965月5日41.957.2 3.38134.193.2 5月6日 5055.5 5.10 141 97普综内科护理查房肺心病16 医医 疗疗 诊诊 断断l1、肺源性心脏病、肺源性心脏病l2、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病l3、心功能四级（全心衰）、心功能四级（全心衰）普综内科护理查房肺心病17治 疗
12、要 点控制感染控制感染控制心力衰竭控制心力衰竭利尿消肿利尿消肿氧疗支持氧疗支持保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅化痰和雾化吸入化痰和雾化吸入普综内科护理查房肺心病18 内内 容容 程程 序序介介 绍绍 疾疾 病病汇汇 报报 病病 史史护护 理理 诊诊 断断护护 理理 措措 施施健健 康康 指指 导导普综内科护理查房肺心病19 护理诊断护理诊断l4/5 4/5 气体交换受损气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关管阻力增高有关l4/5 4/5 活动无耐力活动无耐力：与血氧分压降低，供氧失调有关：与血氧分压降低，供氧失调有关l4/5 4/5 体液过多体液
13、过多：与心输出量减少，肾血流灌注量减少有：与心输出量减少，肾血流灌注量减少有关关l4/5 4/5 清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与呼吸道感染，痰液过多而黏稠：与呼吸道感染，痰液过多而黏稠有关有关l5/5 5/5 营养失调营养失调（低于机体需要量）：因慢性感染，缺氧低于机体需要量）：因慢性感染，缺氧导致摄入不足有关导致摄入不足有关l5/5 5/5 PCPC ：电解质紊乱：电解质紊乱 l5/5 5/5 PCPC ：肺性脑病：肺性脑病l6/5 6/5 PCPC：皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床：与水肿、长期卧床有关有关l6/5 6/5 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽
14、频繁，呼吸困难有关：与夜间咳嗽频繁，呼吸困难有关普综内科护理查房肺心病20 内内 容容 程程 序序介介 绍绍 疾疾 病病汇汇 报报 病病 史史护护 理理 诊诊 断断护护 理理 措措 施施健健 康康 指指 导导普综内科护理查房肺心病21护理措施护理措施气体交换受损气体交换受损l1）评估引起患者呼吸困难的原因和程度。评估引起患者呼吸困难的原因和程度。l2）遵医嘱给予持续低流量吸氧，升遵医嘱给予持续低流量吸氧，升/分，并观察分，并观察氧疗效果。同时向患者说明其意义及目的。氧疗效果。同时向患者说明其意义及目的。l3）鼓励患者积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。鼓励患者积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。l4）呼吸
15、功能锻炼。呼吸功能锻炼。l5）注意休息和保暖，给患者取舒适的体位。注意休息和保暖，给患者取舒适的体位。l6）保持病室内温度、湿度适宜。保持病室内温度、湿度适宜。l7）心理护理：呼吸困难引起患者烦躁不安时，给予心理护理：呼吸困难引起患者烦躁不安时，给予适当的安慰。适当的安慰。普综内科护理查房肺心病22护理措施护理措施活动无耐力活动无耐力l1）评估引起患者活动无耐力的原因和活动评估引起患者活动无耐力的原因和活动耐受能力。耐受能力。l2）鼓励患者床上活动，并指导患者循序渐鼓励患者床上活动，并指导患者循序渐进增加活动量。进增加活动量。l3）根据患者病情和需要，协助日常生活活根据患者病情和需要，协助日常
16、生活活动，把常用的生活用品放在患者容易接触动，把常用的生活用品放在患者容易接触到的到的位置。位置。以减少能量消耗。以减少能量消耗。l4）鼓励患者进行呼吸功能锻炼，提高活动鼓励患者进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。耐力。l5）耐心向患者解释，消除紧张、不安等。耐心向患者解释，消除紧张、不安等。估患者水肿的部位估患者水肿的部位程度程度性质性质指压水指压水肿的部位有无凹陷，水肿部位与体位的肿的部位有无凹陷，水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间段。关系，一日之内水肿最严重的时间段。l）蛋白丢失过多时，遵医嘱给予静脉）蛋白丢失过多时，遵医嘱给予静脉补充蛋白，嘱病人进食优质蛋白饮食。补充蛋白，嘱病
17、人进食优质蛋白饮食。l）观察患者双下肢水肿消长的情况，观察患者双下肢水肿消长的情况，准确记录小时出入水量，控制入量准确记录小时出入水量，控制入量及输液速度。及输液速度。l）了解患者的精神状态，营养状况。）了解患者的精神状态，营养状况。l）遵医嘱给予利尿剂，并观察尿量变）遵医嘱给予利尿剂，并观察尿量变化及药物副作用。化及药物副作用。普综内科护理查房肺心病23护理措施护理措施体液过多体液过多l1）评估患者水肿的部位评估患者水肿的部位程度程度性质性质指指压水肿的部位有无凹陷，水肿部位与体位压水肿的部位有无凹陷，水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间段。的关系，一日之内水肿最严重的时间段。l2
18、）遵医嘱给予利尿剂，并观察尿量变化及遵医嘱给予利尿剂，并观察尿量变化及药物副作用。药物副作用。l3）观察患者双下肢水肿消长的情况，观察患者双下肢水肿消长的情况，准确准确记录小时出入水量，控制滴速及入量。记录小时出入水量，控制滴速及入量。l4）饮食护理：给予高纤维素、易消化清淡饮食护理：给予高纤维素、易消化清淡饮食。饮食。普综内科护理查房肺心病24护理措施护理措施清清 理理 呼呼 吸吸 道道 无无 效效l1）评估患者痰液的颜色、量、性质。评估患者痰液的颜色、量、性质。l2）遵医嘱给予化痰药物，并做好吸痰的准）遵医嘱给予化痰药物，并做好吸痰的准备。备。l3）遵医嘱配合给予每日雾化吸入湿化气道。）遵
19、医嘱配合给予每日雾化吸入湿化气道。l4）给予患者定时叩背排痰。给予患者定时叩背排痰。l5）协助患者保持利于咳嗽的体位，指导病）协助患者保持利于咳嗽的体位，指导病人有效呼吸和咳嗽，加强口腔卫生。人有效呼吸和咳嗽，加强口腔卫生。l6）保持病室内空气湿度适宜。保持病室内空气湿度适宜。普综内科护理查房肺心病25护理措施护理措施营养失调营养失调l1）评估患者白蛋白、血红蛋白值。）评估患者白蛋白、血红蛋白值。l2 2）遵医嘱静点给予白蛋白对症治疗。）遵医嘱静点给予白蛋白对症治疗。l3 3）供给患者足够热量的食物，以减少体内）供给患者足够热量的食物，以减少体内 蛋白质的的消耗。蛋白质的的消耗。l4 4）嘱患
20、者少量多餐，进易消化易吸收优质）嘱患者少量多餐，进易消化易吸收优质蛋白食物，同时补充维生素。蛋白食物，同时补充维生素。l5 5）监测进食情况，饮食结构，记出入量。）监测进食情况，饮食结构，记出入量。l6 6）监测白蛋白、血红蛋白等值。）监测白蛋白、血红蛋白等值。普综内科护理查房肺心病26护理措施护理措施：电解质紊乱：电解质紊乱l）评估患者血钾、血钠、血氯偏低值）评估患者血钾、血钠、血氯偏低值及相关因素。及相关因素。l）遵医嘱密切监测治疗后血清电解质）遵医嘱密切监测治疗后血清电解质的变化，配合医生处理。的变化，配合医生处理。l）密切观察有无低血钾征象，如脉率）密切观察有无低血钾征象，如脉率不齐，
21、肌无力等。不齐，肌无力等。l）饮食护理：限制钠盐摄入，进食含）饮食护理：限制钠盐摄入，进食含钾高食物，如紫菜、菠菜、薯类、香蕉钾高食物，如紫菜、菠菜、薯类、香蕉等。等。普综内科护理查房肺心病27护理措施护理措施：肺性脑病：肺性脑病l 1）评估引起肺性脑病的原因。）评估引起肺性脑病的原因。l 2）定期监测动脉血气分析，观察呼吸困难，）定期监测动脉血气分析，观察呼吸困难，发绀，心悸，胸闷，尿量及神志和睡眠形发绀，心悸，胸闷，尿量及神志和睡眠形态的改变。态的改变。l 3）注意患者休息和安全保护，如：加床档。）注意患者休息和安全保护，如：加床档。l 4）遵医嘱合理用氧：氧流量升）遵医嘱合理用氧：氧流量
22、升/分，分，浓度，防止高浓度吸氧抑浓度，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留。制呼吸，加重二氧化碳潴留。普综内科护理查房肺心病28护理措施护理措施皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险l1）评估引起压疮的原因。）评估引起压疮的原因。l2）保持皮肤清洁，按时协助家属翻身，避）保持皮肤清洁，按时协助家属翻身，避免局部皮肤长期受压。免局部皮肤长期受压。l3）鼓励病人多食高维生素，适量的蛋白质）鼓励病人多食高维生素，适量的蛋白质饮食。饮食。l4）温水泡脚，促进局部血液循环。）温水泡脚，促进局部血液循环。l5）保持床单位整齐，干燥，清洁。）保持床单位整齐，干燥，清洁。普综内科护理查房肺心病29护理
23、措施护理措施睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱l1）和病人一起评估影响睡眠的原因。）和病人一起评估影响睡眠的原因。l2）为患者提供舒适的睡眠环境，减少或消）为患者提供舒适的睡眠环境，减少或消除环境中影响睡眠的因素。除环境中影响睡眠的因素。l3）各项检查和治疗尽量放在白天进行，操）各项检查和治疗尽量放在白天进行，操作尽量集中。作尽量集中。l4）做好患者个人心里疏导，减少心理压力。）做好患者个人心里疏导，减少心理压力。l5）保证睡眠安全：加床档、把必要的生活）保证睡眠安全：加床档、把必要的生活用品放在患者随手够的着的地方。用品放在患者随手够的着的地方。普综内科护理查房肺心病30 内内 容容 程程 序序介介
24、绍绍 疾疾 病病汇汇 报报 病病 史史护护 理理 诊诊 断断护护 理理 措措 施施健健 康康 指指 导导普综内科护理查房肺心病31 家家 庭庭 氧氧 疗疗 护护 理理了解氧疗的目的、必了解氧疗的目的、必要性及注意事项要性及注意事项注意安全注意安全防油、防火、防热、防油、防火、防热、防震防震安全及安全及注意事项注意事项普综内科护理查房肺心病32 健健 康康 指指 导导u注意休息，避免劳累等不良因素。注意休息，避免劳累等不良因素。u积极预防感染因素，保持饮食和个人卫生。避积极预防感染因素，保持饮食和个人卫生。避免去人多的地方，保持乐观情绪。免去人多的地方，保持乐观情绪。u摄入足量的高维生素，适量的
25、蛋白质饮食，多摄入足量的高维生素，适量的蛋白质饮食，多吃蔬菜，水果，瘦肉。吃蔬菜，水果，瘦肉。u有条件者做好家庭氧疗，增加病人活动耐力，有条件者做好家庭氧疗，增加病人活动耐力，提高病人生存质量。提高病人生存质量。u积极防止慢性呼吸道疾患，避免各种诱发因素。积极防止慢性呼吸道疾患，避免各种诱发因素。普综内科护理查房肺心病33 总结总结l 该患者病程复杂、症状典型。通过对该患者的该患者病程复杂、症状典型。通过对该患者的护理我们掌握了肺源性心脏病的临床表现、诊断、护理我们掌握了肺源性心脏病的临床表现、诊断、治疗护理及相关的专科知识。熟悉肺源性心脏病治疗护理及相关的专科知识。熟悉肺源性心脏病护理评估内容。运用整体护理程序对肺源性心脏护理评估内容。运用整体护理程序对肺源性心脏病病人实行整体化护理。病情观察及健康指导对病病人实行整体化护理。病情观察及健康指导对患者起到非常重要的作用。对该患者我们做到了患者起到非常重要的作用。对该患者我们做到了密切观察病情变化，做好基础的护理，同时给予密切观察病情变化，做好基础的护理，同时给予患者更多的生活指导及心理安慰，使患者增强抵患者更多的生活指导及心理安慰，使患者增强抵抗病魔的信心与动力。抗病魔的信心与动力。普综内科护理查房肺心病34普综内科护理查房肺心病35
