1、水肿（水肿（edema）病例病例 王某，女，王某，女，48岁，主诉：恶心欲吐、岁，主诉：恶心欲吐、气短气短不能平卧、尿少一周不能平卧、尿少一周，今日加重来院就诊。，今日加重来院就诊。观察：意识清楚、面色苍白、呼吸急促、观察：意识清楚、面色苍白、呼吸急促、双下肢水肿、双下肢水肿、腹部膨隆腹部膨隆。查体：。查体：T 37.4、HR 110次次/分、分、R 30次次/分、分、BP160/100mmHg、腹水（、腹水（+）、双下肢凹）、双下肢凹陷性水肿、有肾病综合症病史陷性水肿、有肾病综合症病史.拟诊断：肾功能衰竭？拟诊断：肾功能衰竭？心力衰竭心力衰竭 实践操作实践操作？恶心欲吐、恶心欲吐、气短不能平
2、卧、尿少一周气短不能平卧、尿少一周，今日加重来，今日加重来院就诊。查苍白、呼吸急促、双下肢水肿、院就诊。查苍白、呼吸急促、双下肢水肿、腹部膨隆腹部膨隆。查体：查体：T 37.4T 37.4、HR 110HR 110次次/分、分、R 30R 30次次/分、分、BP160/100mmHgBP160/100mmHg、腹水（、腹水（+）、双下肢凹陷性水肿、有肾）、双下肢凹陷性水肿、有肾病综合症病史病综合症病史 。肾功能衰竭肾功能衰竭不妥。不妥。心力衰竭心力衰竭肯定肯定 肾病综合症病例较妥。肾病综合症病例较妥。（一）问诊思路（一）问诊思路 1.水肿出现的时间、部位顺序、全身性或水肿出现的时间、部位顺序、
3、全身性或局部、是否凹陷性、尿量和频率、既往史局部、是否凹陷性、尿量和频率、既往史等。等。2.有无心、肝、肾和内分泌及过敏史，以有无心、肝、肾和内分泌及过敏史，以及伴随症状。及伴随症状。3.与药物、饮食、月经及妊娠的关系。与药物、饮食、月经及妊娠的关系。（二）分诊思路：（二）分诊思路：1.病情分诊：面色苍白、呼吸急促、尿少、病情分诊：面色苍白、呼吸急促、尿少、腹水（腹水（+）、）、BP160/100mmHg、病情属于、病情属于级：有潜在性危及生命的可能，分抢救级：有潜在性危及生命的可能，分抢救室进行诊治。室进行诊治。2.疾病分诊：有肾病综合症病史，面色苍疾病分诊：有肾病综合症病史，面色苍白、呼吸
4、急促、尿少、腹水、血压增高，白、呼吸急促、尿少、腹水、血压增高，拟诊断：肾功能衰竭。拟诊断：肾功能衰竭。问题探究问题探究（一）何谓水肿（一）何谓水肿 水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身使组织肿胀。水肿可分为全身性性与局部性。与局部性。液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，积液、
5、心包积液。一般情况下，“水肿水肿”这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。如脑水肿、肺水肿等。（二）病因与临床特点（二）病因与临床特点 1.全身性水肿全身性水肿 2.局限性水肿局限性水肿（1）心源性水肿：）心源性水肿：常见于充血性常见于充血性心力衰竭心力衰竭、急或慢性心包炎、急或慢性心包炎等。等。特点：首先出现在身体下垂部位，还有右特点：首先出现在身体下垂部位，还有右心衰心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时可出现胸、腹水大、静脉压升高，严重时可出现胸、腹水等。等。（2）肾源性水肿：）肾源性
6、水肿：常见于常见于肾小球肾小球肾炎肾炎、肾盂肾炎及、肾盂肾炎及肾病肾病综合综合征等。征等。特点：疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面特点：疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时为重度水肿）。常有时为重度水肿）。常有尿改变尿改变、高血压高血压、肾功肾功能能损害的表现。损害的表现。（3）肝源性水肿：）肝源性水肿：常见于病毒性常见于病毒性肝炎肝炎、肝硬变等。、肝硬变等。特点：主要表现为腹水，也可首先出现踝特点：主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。肢常无水肿。肝硬化
7、肝硬化的临床征象主要有的临床征象主要有肝功能减退肝功能减退和和门门脉高压症脉高压症两方面表现。两方面表现。（4）营养营养不良性水肿：不良性水肿：常见于低蛋白血症、常见于低蛋白血症、维生素维生素Bl缺乏症等。缺乏症等。特点：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等特点：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始蔓延全身。足部开始蔓延全身。（5）其他原因：）其他原因：粘液性水肿时产生非压陷性水肿：颜面粘液性水肿时产生非压陷性水肿：颜面及下肢较明显；及下肢较明显；经前经前
8、期紧张综合征：特点为期紧张综合征：特点为月经月经前前7-14天天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房轻度胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐房轻度胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；渐消退；药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等治疗过程中，可能于水钠潴留甘草制剂等治疗过程中，可能于水钠潴留有关；有关；特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，一般认表现在身体下垂部分，原因未明，一般认为是内分泌功
9、能失调与直立体位的反应异为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，立卧位水实验有助于诊断。常所致，立卧位水实验有助于诊断。其他：可见于其他：可见于妊娠中毒妊娠中毒症、硬皮病、血症、硬皮病、血清病、间脑综合症、血管神经性水肿及老清病、间脑综合症、血管神经性水肿及老年性水肿等。年性水肿等。2.局限性水肿局限性水肿 常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。其特点为局部首先出现通透性增加所致。其特点为局部首先出现炎症、血栓形成、创伤或炎症、血栓形成、创伤或过敏过敏等，然后出等，然后出现水肿。现水肿。（1）静脉梗阻性水肿：常见于血栓性静脉）静脉梗阻性水肿
10、：常见于血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。炎、下肢静脉曲张等。（2）淋巴梗阻性水肿：常见于丝虫病的象）淋巴梗阻性水肿：常见于丝虫病的象皮腿、流行性皮腿、流行性腮腺炎腮腺炎所致胸前水肿等。所致胸前水肿等。（3）炎症性水肿：常见于丹毒、疖肿、蜂）炎症性水肿：常见于丹毒、疖肿、蜂窝组织炎等所致的局部水肿。窝组织炎等所致的局部水肿。（4）变态反应性水肿：常见于血管）变态反应性水肿：常见于血管神经神经性性水肿、接触性水肿、接触性皮炎皮炎等。等。【知识拓展知识拓展】（一）少尿与水肿（一）少尿与水肿1.尿量与疾病尿量与疾病 正常人在一般情况下每昼夜（正常人在一般情况下每昼夜（24小时）尿小时）尿量为量为1500
11、-2000毫升，超过毫升，超过2000毫升称为多毫升称为多尿，除见于大量饮水或服用利尿药物及食尿，除见于大量饮水或服用利尿药物及食物等生理情况外，可见于慢性肾炎、急性物等生理情况外，可见于慢性肾炎、急性肾衰多尿期、间质肾小管病变、糖尿病、肾衰多尿期、间质肾小管病变、糖尿病、尿崩症和精神性多尿。每昼夜尿量超过尿崩症和精神性多尿。每昼夜尿量超过4000毫升称为毫升称为尿崩尿崩，根据病因可分为肾性尿崩（血浆抗利尿激根据病因可分为肾性尿崩（血浆抗利尿激素分泌正常、肾小管和集合管对该激素反素分泌正常、肾小管和集合管对该激素反应或反应低下所至）、垂体性尿崩症（垂应或反应低下所至）、垂体性尿崩症（垂体后叶分
12、泌抗利尿激素减少）和精神性尿体后叶分泌抗利尿激素减少）和精神性尿崩三种。崩三种。2.少尿与肾功能少尿与肾功能 每昼夜尿量少于每昼夜尿量少于400毫升或每小时少于毫升或每小时少于17毫毫升称为少尿，除肾前性因素如脱水、休克、升称为少尿，除肾前性因素如脱水、休克、心衰外，还见于急性肾炎、急进性肾炎和心衰外，还见于急性肾炎、急进性肾炎和严重脱水、高热、休克及各种原因造成的严重脱水、高热、休克及各种原因造成的急性肾小管坏死。每昼夜尿量少于急性肾小管坏死。每昼夜尿量少于100毫升毫升称为无尿，见于严重急性肾功能衰竭（包称为无尿，见于严重急性肾功能衰竭（包括肾移植手术后肾功能衰竭）或完全肾后括肾移植手术后
13、肾功能衰竭）或完全肾后（双肾盂、双输尿管、尿道）梗阻。（双肾盂、双输尿管、尿道）梗阻。正常饮食情况下，如夜尿量超过正常饮食情况下，如夜尿量超过750毫升甚毫升甚至超过昼尿量称为夜尿多，往往是早期肾至超过昼尿量称为夜尿多，往往是早期肾脏浓缩功能减退的临床表现。脏浓缩功能减退的临床表现。3.水肿临床表现水肿临床表现 常出现于眼睑、踝部、后背（久卧时）。常出现于眼睑、踝部、后背（久卧时）。严重时可伴有胸水及腹水，水肿发生时均严重时可伴有胸水及腹水，水肿发生时均伴有尿少及体重增加，所以要判断自己有伴有尿少及体重增加，所以要判断自己有无水肿可以每日起床排空尿、便后、空腹无水肿可以每日起床排空尿、便后、空
14、腹测体重，观察逐日的变化。测体重，观察逐日的变化。4.高血压高血压 肾脏病人就医时应注意检查血压，血压升肾脏病人就医时应注意检查血压，血压升高常是病情加重的表现。高常是病情加重的表现。另一方面，高血压病人应注意检查尿，注另一方面，高血压病人应注意检查尿，注意是否因肾脏病引起的高血压。意是否因肾脏病引起的高血压。高血压高血压 肾病肾病5.多尿多尿 每昼夜尿量超过每昼夜尿量超过2500毫升称多尿。如无肾毫升称多尿。如无肾外因素如摄水过多利尿消肿糖尿病垂体性外因素如摄水过多利尿消肿糖尿病垂体性尿崩症等，多尿则是肾小管不能充分浓缩尿崩症等，多尿则是肾小管不能充分浓缩尿液的表现。同时应注意夜尿（如入睡至
15、尿液的表现。同时应注意夜尿（如入睡至起床间的尿量）与昼尿的比例，正常为起床间的尿量）与昼尿的比例，正常为1：2或或1：3。（一）水肿分类及常见（一）水肿分类及常见疾病疾病（如何挂号就诊）（如何挂号就诊）水肿的病因很多，如何挂号的确是一个难水肿的病因很多，如何挂号的确是一个难题。但是如能按照病史、水肿特征及伴随题。但是如能按照病史、水肿特征及伴随症状进行仔细分析，则不难区分科别挂号。症状进行仔细分析，则不难区分科别挂号。1.心脏心脏内科内科 有有心脏病心脏病史的水肿病人，伴心慌、气短，史的水肿病人，伴心慌、气短，不能平卧等症状，应挂心脏内科。不能平卧等症状，应挂心脏内科。2.肾内科肾内科 开始于
16、眼险及颜面部位的全身性水肿，以开始于眼险及颜面部位的全身性水肿，以清晨起床时明显，伴尿频、少尿或有腰酸、清晨起床时明显，伴尿频、少尿或有腰酸、皮肤皮肤苍白及血压增高等症状，应挂肾内科。苍白及血压增高等症状，应挂肾内科。3.消化内科消化内科 先有腹水，后有下肢水肿，伴面色灰暗、先有腹水，后有下肢水肿，伴面色灰暗、血管痔等表现，且有血管痔等表现，且有肝病肝病史的病人，应到史的病人，应到消化内科就诊。消化内科就诊。4.血液科血液科 重度水肿，有贫血病容，伴头晕、心慌者，重度水肿，有贫血病容，伴头晕、心慌者，应挂血液科（？）应挂血液科（？）。应挂肾病、内分泌。应挂肾病、内分泌。5.内分泌科内分泌科 有
17、产后大出血及无乳病史、乏力、畏寒及有产后大出血及无乳病史、乏力、畏寒及全身呈凹陷性水肿的病人，应挂内分泌科。全身呈凹陷性水肿的病人，应挂内分泌科。6.神经内科神经内科 有下肢或单侧肢体水肿的病人，伴皮肤潮有下肢或单侧肢体水肿的病人，伴皮肤潮红，少汗或多汗，应到神经内科就诊。红，少汗或多汗，应到神经内科就诊。7.内科（普通内科）内科（普通内科）各系统疾病以外不明原因的水肿和疑有营各系统疾病以外不明原因的水肿和疑有营养不良史的单纯水肿病人，可挂内科。养不良史的单纯水肿病人，可挂内科。8.普通外科普通外科 局限性水肿伴皮肤潮红及压痛，或伴局部局限性水肿伴皮肤潮红及压痛，或伴局部皮肤溃疡的病人，应挂普通外科。皮肤溃疡的病人，应挂普通外科。9.皮肤科皮肤科 局限性水肿伴皮肤痉痒及有过敏史的病人，局限性水肿伴皮肤痉痒及有过敏史的病人，应挂皮肤科。应挂皮肤科。10.产科产科 妊娠期妊娠期的水肿病人，应挂产科。的水肿病人，应挂产科。
