1、帕金森病的临床诊断标准帕金森病的临床诊断标准1诊断标准（诊断标准（UKUK脑库）脑库）步骤1-诊断帕金森综合症反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史动眼危象在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗1个以上的亲属患病病情持续性缓解发病三年后，仍是严格的单侧受累核上性凝视麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征+）CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物步骤2-排除标准步骤3-支持性诊断标准运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病
2、进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少符合下述一项：肌肉强直 静止性震颤4-6Hz 姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个)单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）Hughes AJ,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1992;55(3):181-4.符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备步骤2中的任何一项，同时满足步骤3
3、中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病。2帕金森病的非运动症状帕金森病的非运动症状3Adapted from Chaudhuri KR,et al.Lancet Neurol 2006;5:235-45.神经精神症状神经精神症状抑郁、淡漠、焦虑抑郁、淡漠、焦虑兴趣缺失兴趣缺失注意力缺失注意力缺失幻觉、妄想、错觉幻觉、妄想、错觉痴呆痴呆强迫行为（可由药物引起）和重复性行为强迫行为（可由药物引起）和重复性行为意识模糊意识模糊震颤性谵妄（可由药物引起）震颤性谵妄（可由药物引起）惊恐发作惊恐发作睡眠障碍睡眠障碍不宁腿综合征和周期性肢体运动不宁腿综合征和周期性肢体运动快速动眼（快速动眼（REM）睡眠行为障
4、碍和）睡眠行为障碍和 REM无张力状态无张力状态非非REM睡眠相关运动障碍睡眠相关运动障碍日间过度嗜睡日间过度嗜睡生动梦境生动梦境失眠失眠睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍感觉症状感觉症状疼痛疼痛感觉异常感觉异常嗅觉障碍嗅觉障碍自主神经症状自主神经症状膀胱功能障碍膀胱功能障碍尿急尿急夜尿增多夜尿增多尿频尿频出汗出汗直立性低血压直立性低血压因直立性低血压而摔倒因直立性低血压而摔倒性功能障碍性功能障碍性欲亢进（有可能由药物引起）性欲亢进（有可能由药物引起）勃起功能障碍勃起功能障碍眼干眼干胃肠道症状胃肠道症状（与自主神经症状相重叠）（与自主神经症状相重叠）流涎流涎 味觉缺失味觉缺失吞咽困难和窒息吞咽困难和窒息
5、返流、呕吐返流、呕吐恶心恶心便秘便秘排便不尽排便不尽大便失禁大便失禁其它症状其它症状疲劳等疲劳等4帕金森病量表和评分帕金森病量表和评分 Hoehn-Yahr Hoehn-Yahr分期分期I I期期 1.1.症状和体征仅位于症状和体征仅位于单侧单侧2.2.症状轻微症状轻微3.3.症状使患者行动不便但并未致残症状使患者行动不便但并未致残4.4.通常表现为一个肢体震颤通常表现为一个肢体震颤5.5.患者的亲友可发觉患者的姿势，运动和面部患者的亲友可发觉患者的姿势，运动和面部表情发生变化表情发生变化IIII期期 1.1.症状为症状为双侧性双侧性2.2.极低程度的残疾极低程度的残疾3.3.姿势和步态受影响
6、姿势和步态受影响IIIIII期期 1.1.肢体动作显著迟缓肢体动作显著迟缓2.2.步行或站立时的步行或站立时的平衡受到轻度损害平衡受到轻度损害3.3.中度、广泛性的功能障碍中度、广泛性的功能障碍IVIV期期1.1.严重症状严重症状2.2.仍可步行有限的距离仍可步行有限的距离3.3.肌强直和运动迟缓肌强直和运动迟缓4.4.无法独立生活无法独立生活 5.5.震颤症状可能轻于较早期阶震颤症状可能轻于较早期阶段段V V期期1.1.恶病质期恶病质期2.2.完全病残期完全病残期 3.3.不能站立或行走不能站立或行走4.4.需要持续护理需要持续护理Goetz CG,et al.Mov Disord.2004
7、;19;1020-8.5帕金森病的量表和评分帕金森病的量表和评分 帕金森病统一评分量表（帕金森病统一评分量表（UPDRSUPDRS）I.精神、行为和情绪精神、行为和情绪 共共4个问题，主要针对非运动症状个问题，主要针对非运动症状 分别关于智力的、思维障碍的、抑郁的和动力分别关于智力的、思维障碍的、抑郁的和动力II.日常生活活动（确定日常生活活动（确定“开或关开或关”期）期）共共13个问题，几乎都是关于运动症状的个问题，几乎都是关于运动症状的 有两个关于流涎（自主神经功能）和感觉方面的问题有两个关于流涎（自主神经功能）和感觉方面的问题 III.运动检查运动检查 共共14个问题，主要针对运动症状个
8、问题，主要针对运动症状IV.治疗的并发症治疗的并发症 异动症：异动症：4个问题个问题 临床波动：临床波动：4个问题个问题 其它并发症：其它并发症：3个问题，关于厌食、恶心、呕吐和睡眠的问题个问题，关于厌食、恶心、呕吐和睡眠的问题总分共为总分共为199199分，分，199199分表示完全残疾，分表示完全残疾，0 0分表示无残疾分表示无残疾Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinsons Disease.Mov Disord 2003;18:738-50.帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断原发性原发性帕金森综
9、合症帕金森综合症 帕金森病：大约占帕金森病：大约占75%继发性帕金森综合症继发性帕金森综合症 -药物引发：可达药物引发：可达20%多巴胺阻滞剂：强效神经安定剂、多巴胺阻滞剂：强效神经安定剂、甲氧氯普胺甲氧氯普胺 脑积水脑积水 代谢（肝）性脑病、甲状旁腺疾病代谢（肝）性脑病、甲状旁腺疾病 脑部结构性病变：肿瘤、梗死或出血脑部结构性病变：肿瘤、梗死或出血 毒素（一氧化碳、毒素（一氧化碳、MPTP）感染感染6帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征 路易体痴呆路易体痴呆 多系统萎缩（橄榄体桥小脑萎多系统萎缩（橄榄体桥小脑萎缩、缩、Shy-Drager综合征、纹状体综合征、纹状体黑质变性）黑质变性）进行性核上
10、性麻痹进行性核上性麻痹 皮质基底节变性皮质基底节变性Hughes AJ,et al.Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181-4.Hughes AJ,et al.Brain 2002;125:861-70.Schapira A,et al.Parkinsonian Disorders in Clinical Practice7特发性震颤特发性震颤 (ET)(ET)l 40岁以上中、老年人多见岁以上中、老年人多见l起病隐匿，缓慢进展起病隐匿，缓慢进展l 常有家族史（常有家族史（60）l动作性和姿势性震颤，频率动作性和姿势性震颤，频率612次次/秒，振幅开始很
11、小，随着年秒，振幅开始很小，随着年龄增加而加大龄增加而加大l累及上肢（累及上肢（95%）、头面部（）、头面部（39%）、下肢（）、下肢（20%）、言语）、言语（12%），常从一侧手部开始，慢慢发展至对侧），常从一侧手部开始，慢慢发展至对侧l受体阻滞剂有效，多巴制剂无效受体阻滞剂有效，多巴制剂无效 l无强直和动作迟缓无强直和动作迟缓l饮酒后常能缓解饮酒后常能缓解l脑血管性：脑血管性：有脑卒中病史，查体可见锥体束征、假性球有脑卒中病史，查体可见锥体束征、假性球麻痹等，脑麻痹等，脑CT、MRI有助诊断有助诊断l脑炎后：脑炎后：病前有脑炎历史，常见动眼危象（发作性双眼病前有脑炎历史，常见动眼危象（发作
12、性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多l药源性：药源性：服用西比灵，利血平，吩噻嗪类等抗精神病药服用西比灵，利血平，吩噻嗪类等抗精神病药等病史，停药后症状消失等病史，停药后症状消失 l中毒性：中毒性：主要依据中毒史诊断，如病前有一氧化碳中毒主要依据中毒史诊断，如病前有一氧化碳中毒等明确的病因等明确的病因继发性帕金森综合征继发性帕金森综合征8l临床症状体征临床症状体征:锥体外系锥体外系 锥体系锥体系 小脑小脑 自主神经自主神经l主要累及基底节主要累及基底节脑桥脑桥橄榄橄榄小脑小脑自主神经系统自主神经系统l左旋多巴治疗不敏感左旋多巴治疗不敏感l根
13、据临床和病理分为根据临床和病理分为:纹状体黑质变性纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征综合征(SDS)橄榄桥小脑萎缩橄榄桥小脑萎缩(OPCA)多系统萎缩多系统萎缩(MSA)(MSA)9进行性核上性麻痹（进行性核上性麻痹（PSP)PSP)主要特征为：主要特征为：姿势不稳易摔跤，向后跌倒为主要表现姿势不稳易摔跤，向后跌倒为主要表现 构音障碍构音障碍 惊恐表情惊恐表情 眼球运动受限，主要是垂直运动眼球运动受限，主要是垂直运动 对左旋多巴治疗反应差对左旋多巴治疗反应差1011国内帕金森病诊断延误发生率高国内帕金森病诊断延误发生率高在北京进行的一项调查显示：在北京进行的一项调查显示：患者出
14、现帕金森病症状后就诊的时间平均延迟患者出现帕金森病症状后就诊的时间平均延迟6.73个月个月近半数近半数PD患者需要超过一年的时间才能获得确诊患者需要超过一年的时间才能获得确诊 在确诊的在确诊的PD患者中，仅患者中，仅3.75%的患者在刚开始症状时即意识到他们可能患的患者在刚开始症状时即意识到他们可能患了了PD在延误诊断的患者中，有在延误诊断的患者中，有63.7%的患者开始时不相信他们可能已患病，或的患者开始时不相信他们可能已患病，或者仅仅认为肌强直或运动迟缓等症状只是与年龄增长有关者仅仅认为肌强直或运动迟缓等症状只是与年龄增长有关有有40%的患者需要就诊三次才能被诊断为的患者需要就诊三次才能被
15、诊断为PD患者和医生均对患者和医生均对PD缺乏足够的认识缺乏足够的认识是帕金森病在中国出现诊断延误的主要原因是帕金森病在中国出现诊断延误的主要原因韩艳等.中华保健医学杂志.2008;1;18-20正确领会和运用正确领会和运用“UK脑库脑库PD诊断标准诊断标准”是解决问题的关键！是解决问题的关键！u有震颤的有震颤的PD-想误诊都难！想误诊都难！u有震颤，但并非有震颤，但并非PD-经常误诊为经常误诊为PDu无震颤，是无震颤，是PD-经常漏诊经常漏诊PDPD诊断正确率低的主要原因诊断正确率低的主要原因-震颤的重要性被高估震颤的重要性被高估12帕金森病的治疗帕金森病的治疗13帕金森病的病程帕金森病的病
16、程Hawkes et al.,Parkinsonism and Related Disorders 16(2010)7984帕金森病时间轴帕金森病时间轴临床发病临床发病20年前驱症状20年疾病期症状嗅觉减退便秘膀胱功能障碍睡眠障碍肥胖抑郁平衡障碍病理肠壁神经层嗅球脑神经蓝斑尾状核巨细胞网状核黑质杏仁核马特奈基底核脚桥核颞叶TECCA-2神经层丘脑核前额皮层第三感觉联合区第二；然后第一运动感觉区交感神经系统Braak分级分级单侧震颤肌强直运动不能双侧发病跌到依赖他人认知功能衰退坐轮椅或卧床痴呆Hoehn&Yahr 分期早期帕金森病的治疗目标早期帕金森病的治疗目标2011年欧盟神经病协会年欧盟神经
17、病协会(EFNS)指南指南 对早期帕金森病患者选择起始治疗药物时，首要考虑对早期帕金森病患者选择起始治疗药物时，首要考虑的两个因素是：的两个因素是：对帕金森病症状的控制作用对帕金森病症状的控制作用 延迟运动并发症的作用延迟运动并发症的作用Oertel W.H,et al.European Handbook of Neurological Management:2nd Edition,2011;217-236.15晚期帕金森病治疗目标晚期帕金森病治疗目标 晚期帕金森病的临床表现极其复杂，对患者的治疗：晚期帕金森病的临床表现极其复杂，对患者的治疗：继续改善运动症状继续改善运动症状 治疗运动并发症和
18、非运动症状治疗运动并发症和非运动症状 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志.2009;42(5):352-35516日本神経学会.病治療.2011；1-197.诊断诊断影响日常生活影响日常生活不影响日常生活不影响日常生活DA受体激动剂起始受体激动剂起始左旋多巴起始左旋多巴起始康复，教育，康复，教育，定期检查定期检查小于小于70岁且岁且无认知功能障碍患者无认知功能障碍患者7075岁岁或有认知功能障碍患者或有认知功能障碍患者无明显改善无明显改善无明显改善无明显改善增加增加DA受体激动剂剂量受体激动剂剂量联合左旋多巴联合左旋多巴增加左旋多巴剂量增加左旋多巴剂量联合联合DA受体
19、激动剂受体激动剂症状改善症状改善继续观察继续观察联合联合DA受体激动剂，同时受体激动剂，同时 减少左旋多巴剂量减少左旋多巴剂量2011年日本年日本PD治疗指南推荐：治疗指南推荐：日本神经学会：新发帕金森治疗策略日本神经学会：新发帕金森治疗策略17如果患者年龄如果患者年龄70-7570-75岁，没有岁，没有认知功能障碍，可以考虑多巴胺受体激动剂起始治疗认知功能障碍，可以考虑多巴胺受体激动剂起始治疗诊断诊断是是评估患者特征及运动障碍程度评估患者特征及运动障碍程度中中/重度运动障碍，重度运动障碍，同时同时70-75岁或有认知岁或有认知功能障碍患者功能障碍患者中度运动障碍，中度运动障碍，无认知功能障碍
20、患者无认知功能障碍患者轻度运动障碍，轻度运动障碍，无认知功能障碍患者无认知功能障碍患者决定开始治疗决定开始治疗神经科医生评估神经科医生评估 多巴胺受体激动剂或多巴胺受体激动剂或MAO-B抑制剂起始抑制剂起始多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂起始起始左旋多巴起始左旋多巴起始*新发新发PDPD患者如何选药？患者如何选药？Schapira AH.Arch Neurol.2007;64(8):1083-8.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志.2009;42(5):352-355.中国帕金森病治疗指南推荐：目前大多推崇非麦角类多巴胺受体激动剂为首选药物，中国帕金森病治疗指南推荐：
21、目前大多推崇非麦角类多巴胺受体激动剂为首选药物，尤其用于尤其用于年轻患者病程初期年轻患者病程初期18已使用左旋多巴已使用左旋多巴PDPD患者的临床用药路径图患者的临床用药路径图Antonini A.Neurol Sci.2005;29;(Suppl 5)S371-4左旋多巴左旋多巴治疗患者治疗患者左旋多巴的用药左旋多巴的用药剂量尽量剂量尽量不超过不超过300-400mg/天天运动症状运动症状控制不佳控制不佳剂末现象剂末现象异动症异动症在左旋多巴低剂量时在左旋多巴低剂量时，可考虑添加可考虑添加DA受体受体激动剂激动剂增加的左旋多巴的增加的左旋多巴的给药频率，并使用给药频率，并使用液体制剂液体制剂
22、考虑添加考虑添加COMT抑抑制剂制剂减少左旋多巴剂量减少左旋多巴剂量1920帕金森病治疗的常用药物帕金森病治疗的常用药物 多巴胺能类药物多巴胺能类药物 左旋多巴左旋多巴 左旋多巴左旋多巴 卡比多巴卡比多巴 左旋多巴左旋多巴 苄丝肼苄丝肼 COMT抑制剂抑制剂（恩他卡朋、托卡朋）（恩他卡朋、托卡朋）多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 非麦角类非麦角类 普拉克索普拉克索 罗匹尼罗罗匹尼罗 罗替戈汀罗替戈汀 吡贝地尔吡贝地尔 麦角类麦角类 选择性选择性MAO-B抑制剂抑制剂 司来吉兰司来吉兰 雷沙吉兰雷沙吉兰 非多巴胺能类药物非多巴胺能类药物 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 苯海索苯海索 苯托品苯托品 NM
23、DA 拮抗剂拮抗剂 金刚烷胺金刚烷胺21帕金森病药物治疗的作用机制帕金森病药物治疗的作用机制Adapted by permission from Macmillan Publishers Ltd:Youdim MB,et al.Nat Rev Neurosci 2006;7:295-309.DDC：多巴脱羧酶；TH：酪氨酸羟化酶；L-DOPA：左旋多巴：MAO-A；单胺氧化酶A；MAO-B：单胺氧化酶B；COMT：儿茶酚-氧位-甲基转移酶；D：多巴胺受体；3-OMD：3-氧位-甲基多巴 多巴胺转运蛋白纹状体内的突触后末梢突触囊泡多巴胺L-DOPA酪氨酸MAO-ATHDDC黑质的突触前末梢DDD
24、DD血-脑屏障L-DOPA酪氨酸3-OMD多巴胺恩他卡朋苄丝肼苄丝肼甲基多巴肼甲基多巴肼DDCCOMT摩氯苯胺司来吉兰司来吉兰雷沙吉兰雷沙吉兰拉扎贝胺拉扎贝胺沙芬酰胺沙芬酰胺MAO-AMAO-BMAO-AMAO-BCOMTCOMT神经胶质细胞星形胶质细胞22左旋多巴高效控制左旋多巴高效控制PDPD运动症状运动症状 首个多巴胺能药物首个多巴胺能药物 自上世纪自上世纪60年代开始使用年代开始使用 高度有效的药物高度有效的药物 相对快速地缓解运动迟缓、肌强直和相关疼痛相对快速地缓解运动迟缓、肌强直和相关疼痛 减轻震颤减轻震颤左旋多巴可提高左旋多巴可提高PD患者的生活质量和延长平均寿命患者的生活质量和
25、延长平均寿命Tolosa E,et al.Neurology 1998;50(Suppl 6):S2-10.Stacy M.Pharmacotherapy 2000;20(Suppl):8S-16S.Rajput AH.Parkinsonism Relat Disord 2001;8:95-100.Karlsen KH,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:584-9.3.23左旋多巴治疗左旋多巴治疗PDPD受多种因素制约受多种因素制约 必须代谢成多巴胺才能起效必须代谢成多巴胺才能起效 需要加入多巴脱羧酶抑制剂（需要加入多巴脱羧酶抑制剂（DDI
26、）（苄丝肼、甲基多巴）（苄丝肼、甲基多巴肼）以减少外周副作用肼）以减少外周副作用 氨基酸的摄入可减慢转运时间的药剂、抗酸药和抗胆碱能氨基酸的摄入可减慢转运时间的药剂、抗酸药和抗胆碱能类药物可延缓或减少吸收类药物可延缓或减少吸收 药物副作用主要包括异动症药物副作用主要包括异动症Jankovic J.Neurology 2002;58(Suppl 1):S19-32.Deleu D.Clin Pharmacokinet 2002;41:261-309.24左旋多巴治疗易引发运动并发症左旋多巴治疗易引发运动并发症 左旋多巴引起的运动并发症左旋多巴引起的运动并发症 左旋多巴治疗约左旋多巴治疗约5-10
27、年后，年后，80%的的PD 患者会出现症状患者会出现症状波动和运动障碍波动和运动障碍 50%-70%的患者在开始治疗的患者在开始治疗3-6年后可出现症状波动年后可出现症状波动 青年发病的青年发病的PD患者中，患者中，70%在治疗在治疗3年后可出现运动并年后可出现运动并发症发症 短半衰期药物对多巴胺受体的脉冲式刺激及多巴胺能神经短半衰期药物对多巴胺受体的脉冲式刺激及多巴胺能神经元进行性变性元进行性变性是产生运动并发症的主要原因是产生运动并发症的主要原因Olanow CW,Stocchi F.Eur J Neurol 2000;7(Suppl 1):3-8.Poewe WH,Wenning GK.
28、Neurology 1996;47(Suppl 3):S146-52.Kostic V,et al.Neurology 1991;41:202-5.Parkinson Study Group.Ann Neurol 1996;39:37-45.25左旋多巴治疗反应随帕金森病进展降低左旋多巴治疗反应随帕金森病进展降低 运动应答持续时间较短运动应答持续时间较短 运动障碍发生率增加运动障碍发生率增加 运动应答持续时间短运动应答持续时间短“开期开期”时间始终与运动障时间始终与运动障碍相关联碍相关联 运动应答持续时间长运动应答持续时间长 运动障碍发生率低运动障碍发生率低运动障碍阈应答阈晚期晚期PD时间（小
29、时）时间（小时）临床作用临床作用左旋多巴左旋多巴246应答阈应答阈运动障碍阈运动障碍阈时间（小时）时间（小时）早期早期PD左旋多巴左旋多巴临床作用临床作用246应答阈应答阈 时间（小时）时间（小时）4运动障碍阈运动障碍阈2中期中期PD临床作用临床作用左旋多巴左旋多巴6治疗难题：左旋多巴治疗窗逐渐变窄Obeso JA,et al.Trends Neurosci 2000;23(Suppl):S2-7.儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶甲基转移酶 (COMT)(COMT)抑制剂治疗抑制剂治疗PDPD机制机制 机机制制：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而 不增加左旋多巴的峰值血浆浓度。甲基多巴形
30、成的减少可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑内 可稳定左旋多巴的血桨浓度，避免峰值浓度的产生而引起症状波动的副作用 代表药物：恩他卡朋代表药物：恩他卡朋2627其它多巴胺能药物其它多巴胺能药物 MAO-B MAO-B抑制剂治疗抑制剂治疗PDPD机制机制 司来吉兰和雷沙吉兰司来吉兰和雷沙吉兰 选择性选择性MAO-B抑制剂；在高剂量时不具选择性抑制剂；在高剂量时不具选择性 高剂量时具有酪胺引起的高血压风险（高剂量时具有酪胺引起的高血压风险（“奶酪效应奶酪效应”）对帕金森病有对症治疗作用对帕金森病有对症治疗作用神经保护作用神经保护作用 作用机制作用机制 对对MAO-B的不可逆抑制，促进神经活性胺的氧化脱
31、氨基反应，的不可逆抑制，促进神经活性胺的氧化脱氨基反应，延长多巴胺的利用延长多巴胺的利用 通过其它途径增强儿茶酚胺能神经元活性通过其它途径增强儿茶酚胺能神经元活性 潜在的神经保护特性，包括保护线粒体膜、抗细胞凋亡和减少潜在的神经保护特性，包括保护线粒体膜、抗细胞凋亡和减少氧化应激氧化应激Fabbrini G,et al.Clin Neuropharmacol.2012 May;35(3):134-40.Olanow CW,et al.Mov Disord.2008 Nov 15;23(15):2194-201.28其它多巴胺能药物其它多巴胺能药物 MAO-B MAO-B抑制剂代表药物抑制剂代表
32、药物 司来吉兰司来吉兰(Selegiline)司来吉兰在帕金森病中所用的剂量是一种选择性不可逆的单胺氧司来吉兰在帕金森病中所用的剂量是一种选择性不可逆的单胺氧化酶化酶B型抑制剂，可加强多巴胺能在大脑中的功能型抑制剂，可加强多巴胺能在大脑中的功能 在中末期帕金森患者服用左旋多巴在中末期帕金森患者服用左旋多巴5年及以上的时间研究表明，司年及以上的时间研究表明，司来吉兰改善疾病导致患者残疾，减少了计末效应的运动波动症状，来吉兰改善疾病导致患者残疾，减少了计末效应的运动波动症状，也导致减少的左旋多巴剂所需剂量和使用频次也导致减少的左旋多巴剂所需剂量和使用频次 雷沙吉兰雷沙吉兰(Rasagiline)M
33、AO-B抑制剂雷沙吉兰在动物模型中被证实是具有神经保护作用抑制剂雷沙吉兰在动物模型中被证实是具有神经保护作用的一类抗凋亡剂的一类抗凋亡剂 TheADAGIO研究表明在帕金森早期患者使用更佳，此益处可持研究表明在帕金森早期患者使用更佳，此益处可持续约续约18个月，但机理不明，可能保护由于多巴胺耗竭导致的基底个月，但机理不明，可能保护由于多巴胺耗竭导致的基底神经节损伤有关神经节损伤有关Thomas Mller,Mller Translational Neurodegeneration 2012,1-1029非多巴胺能类抗帕金森病药物非多巴胺能类抗帕金森病药物抗胆碱能类药物概述抗胆碱能类药物概述作用
34、机制：作用机制：由于多巴胺缺失而出现的相对胆碱能超敏状态由于多巴胺缺失而出现的相对胆碱能超敏状态 类胆碱能药物可加重帕金森病症状，而抗胆碱能药物（例如苯海索、苯类胆碱能药物可加重帕金森病症状，而抗胆碱能药物（例如苯海索、苯托品）可改善帕金森病症状托品）可改善帕金森病症状通常用于以震颤为主的较年轻的帕金森病患者通常用于以震颤为主的较年轻的帕金森病患者缺点：缺点：缺乏关于疗效和耐受性的数据缺乏关于疗效和耐受性的数据 限制其使用的常见副作用限制其使用的常见副作用 认知副作用：记忆损害、突发性意识模糊、幻觉、镇静状态、烦躁不安认知副作用：记忆损害、突发性意识模糊、幻觉、镇静状态、烦躁不安 运动障碍运动
35、障碍 外周抗毒蕈碱副作用：口干、便秘、恶心、出汗功能受损、心动过速外周抗毒蕈碱副作用：口干、便秘、恶心、出汗功能受损、心动过速 尤其在男性中有尿潴留现象尤其在男性中有尿潴留现象Schapira AH,et al.Principles of treatment in Parkinsons disease.Schapira AH.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2005 Nov;76(11):1472-8.30非多巴胺能类抗帕金森病药物非多巴胺能类抗帕金森病药物金刚烷胺作用机制金刚烷胺作用机制作用机制作用机制 NMDA NMDA 拮抗剂，如金刚烷胺，通过间接的多巴胺刺激
36、作用，特别是注射硫拮抗剂，如金刚烷胺，通过间接的多巴胺刺激作用，特别是注射硫酸金刚烷胺来改善运动症状酸金刚烷胺来改善运动症状 对于帕金森病症状具有轻微的改善作用，但是需要更多临床试验支持对于帕金森病症状具有轻微的改善作用，但是需要更多临床试验支持 相对于震颤控制，对于运动迟缓和肌强直的控制更有效相对于震颤控制，对于运动迟缓和肌强直的控制更有效 通常认为不适于帕金森病的单一治疗通常认为不适于帕金森病的单一治疗 主要作用：辅助用药主要作用：辅助用药金刚烷胺可能在治疗幻觉、精神病、失眠及水肿有一定作用金刚烷胺可能在治疗幻觉、精神病、失眠及水肿有一定作用M.Horstink M,et al.Eur J
37、 Neurol2006;13;170-85.Thomas Mller,Mller Translational Neurodegeneration 2012,1-1031多巴胺受体激动剂治疗帕金森病的地位和优势多巴胺受体激动剂治疗帕金森病的地位和优势较年轻的早期帕金森病患者的多巴胺能神经元尚可代偿，受体激动剂较年轻的早期帕金森病患者的多巴胺能神经元尚可代偿，受体激动剂可作为可作为一线治疗一线治疗药物药物 少见运动并发症少见运动并发症 延缓左旋多巴的使用以及相关的运动并发症延缓左旋多巴的使用以及相关的运动并发症 良好的耐受性良好的耐受性 避免麦角类多巴胺激动剂罕见但严重的纤维变性反应避免麦角类多巴
38、胺激动剂罕见但严重的纤维变性反应,心脏瓣膜病心脏瓣膜病 多巴胺受体激动剂单一治疗可在某些患者中提供多年的运动症状控制多巴胺受体激动剂单一治疗可在某些患者中提供多年的运动症状控制Pritchett AM,et al.Mayo Clin Proc 2002;77:1280-6.Rascol O,et al.N Engl J Med 2000;Volume 342(20);1484-1491Parkinson Study Group.JAMA 2000;287:1653-61.Whone AL,Ann Neurol 2003;54:93-101.et al.32不同受体亚型的临床作用不同受体亚型的临
39、床作用中脑边缘多巴胺系统中的中脑边缘多巴胺系统中的D3 受体受体可能涉及认知、情绪和行为可能涉及认知、情绪和行为优先刺激优先刺激D3 受体受体（D3优先）可解优先）可解释多巴胺受体激动剂如普拉克索释多巴胺受体激动剂如普拉克索的的抗抑郁和抗情感缺乏抗抑郁和抗情感缺乏特征特征Guttman M,Jaskolka J.Parkinsonism Relat Disord 2001;7:231-4.Missale C,et al.Physiol Rev 1998;78:189-225.Piercey FM.Clin Neuropharmacol 1998;21:141-51.Willner P.Int
40、Clin Psychopharm 1997;12(Suppl 3):S7-14.Reprinted from Kvernmo T,et al.Clin Ther 2006;28:1065-1078.Brecht HM.Akt Neurol 1998;25:S310-S316.优先刺激优先刺激D3受体的可能临床作用受体的可能临床作用D3受体的选择性受体的选择性普拉克索普拉克索溴隐亭溴隐亭罗匹尼罗罗匹尼罗卡麦角林卡麦角林 培高利特培高利特0.41.37.80.50.4受体结合力（受体结合力（ki)：数值越高，与：数值越高，与D3受体亲和力越高受体亲和力越高（与（与D2受体比较）受体比较）刺激刺激D
41、2受体主要改善运动症状受体主要改善运动症状在动物模型中在动物模型中刺激刺激D1受体可产生运动障碍受体可产生运动障碍（异动症）（异动症）33多巴胺受体激动剂的受体结合特点多巴胺受体激动剂的受体结合特点药物药物与多巴胺受体的相互作用与多巴胺受体的相互作用与其它受体的相互作用与其它受体的相互作用不适用不适用5-HT非麦角类非麦角类普拉克索普拉克索D2/D3-吡贝地尔吡贝地尔D1/D2/D3-+罗匹尼罗罗匹尼罗D2/D3-罗替戈汀罗替戈汀D2 D1+阿朴吗啡阿朴吗啡D2/D1-麦角类麦角类溴隐亭溴隐亭D2+培高利特培高利特D2 D1+卡麦角林卡麦角林D2+除了溴隐亭，所有除了溴隐亭，所有D2D2家族激
42、动剂的家族激动剂的D3/D2D3/D2亚型亲和比率亚型亲和比率 1 1NANA：去甲肾上腺素；：去甲肾上腺素；5-HT5-HT：5-5-羟色氨酸；羟色氨酸；Theresa A et al.Consultant SEP 2008(SUPPLEMENT).S8-S20.Jenner P.Neurology 2005;65(2 Suppl 1):S3-5.34多巴胺受体激动剂的疗效证据多巴胺受体激动剂的疗效证据 有效（最有力证据）有效（最有力证据）可能有效可能有效?数据不足数据不足 0 0未研究未研究Rascol O,et al.Lancet 2002;359:1589-98.Goetz CG,et
43、 al.Mov Disord 2005;2:523-39.Horstink M,et al.Eur J Neurol 2006;13:1170-85.Horstink M,et al.Eur J Neurol 2006;13:1186-202.被评估的类别被评估的类别溴隐亭溴隐亭卡麦角林卡麦角林麦角乙脲麦角乙脲培高利特培高利特普拉克索普拉克索罗匹尼罗罗匹尼罗早期早期PD的单一治疗的单一治疗?在晚期在晚期PD中与中与左旋多巴联合使用左旋多巴联合使用症状波动的治疗症状波动的治疗?预防运动并发症和运预防运动并发症和运动障碍动障碍?神经成像检查显示多神经成像检查显示多巴胺神经元丢失减缓巴胺神经元丢失减
44、缓0000普拉克索显著改善早普拉克索显著改善早/晚期帕金森病震颤晚期帕金森病震颤14项随机、安慰剂对照荟萃分析结果项随机、安慰剂对照荟萃分析结果:震颤评分（震颤评分（UPDRS16，20&21项总分）项总分）*与安慰剂相比，与安慰剂相比，P0.0001一项荟萃分析汇总了一项荟萃分析汇总了14项随机、安慰剂对照研究，共纳入项随机、安慰剂对照研究，共纳入2170例帕金森患者，评估普拉例帕金森患者，评估普拉克索对早期和晚期帕金森病患者震颤的疗效克索对早期和晚期帕金森病患者震颤的疗效震颤总评分基线震颤总评分基线中值均是中值均是4.0分分安慰剂组安慰剂组普拉克索组普拉克索组晚期晚期PD患者患者(n=12
45、72)早期早期PD患者患者(n=898)震颤评分改善的患者百分比震颤评分改善的患者百分比(%)Shephard DT,et al.10th Int Cong of Parkinsons Disease and Movement Disorders,28 Oct-2 Nov 2006,Kyoto.3536药物治疗疗效总结药物治疗疗效总结评估类别评估类别左旋多巴左旋多巴COMT抑抑制剂制剂MAO-B抑抑制剂制剂抗胆碱能类药物抗胆碱能类药物&金刚烷胺金刚烷胺多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂早期早期PD的单一疗法的单一疗法 不适用不适用（普拉克索、罗匹（普拉克索、罗匹尼罗、培高利特）尼罗、培高利特）在
46、晚期在晚期PD中与左旋中与左旋多巴联合使用多巴联合使用不适用不适用(MF)?（普拉克索、溴麦（普拉克索、溴麦角隐亭、卡麦角林、角隐亭、卡麦角林、培高利特）培高利特）治疗运动并发症治疗运动并发症-(MF)?(D；金刚烷胺；金刚烷胺)-(MF)（普拉克索、罗匹（普拉克索、罗匹尼罗、培高利特）尼罗、培高利特）预防运动并发症预防运动并发症-?-(D)?(MF)?（普拉克索、罗匹（普拉克索、罗匹尼罗、卡麦角林）尼罗、卡麦角林）神经成像检查显示神经成像检查显示多巴胺神经元丢失多巴胺神经元丢失减缓减缓-(?)?（普拉克索、罗匹（普拉克索、罗匹尼罗）尼罗）有效（最有力证据）有效（最有力证据）可能有效可能有效-
47、无效无效?数据不足数据不足0未研究未研究D运动障碍运动障碍MF症状波动症状波动COMT儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶甲基转移酶MAO-B单胺氧化酶单胺氧化酶BDA多巴胺激动剂多巴胺激动剂Rascol O,et al.Lancet 2002;359:1589-98.Goetz CG,et aMov Disord 2005;20:523-39.l.Fahn S,etN Engl J Med 2004;351:2498-508.al.Horstink M,et al.Eur J Neurol 2006;13:1170-85.Horstink M,et aEur J Neurol 2006;13:
48、1186-202.l.37帕金森病的手术治疗帕金森病的手术治疗切除手术切除手术深部脑刺激深部脑刺激恢复性治疗恢复性治疗 丘脑切开术丘脑切开术 单侧苍白球切开术单侧苍白球切开术 丘脑底部切开术丘脑底部切开术 丘脑丘脑VIM核核 GPi STN 细胞疗法细胞疗法 人胚胎黑质细胞人胚胎黑质细胞 猪胚胎黑质细胞猪胚胎黑质细胞 视网膜色素上皮细胞视网膜色素上皮细胞 干细胞干细胞 营养因子营养因子 基因疗法基因疗法缩写：缩写：VIM：腹内侧核；：腹内侧核；GPi：苍白球内侧部；：苍白球内侧部；STN：丘脑下核：丘脑下核在实际操作中：在实际操作中：对于药物治疗无法控制的晚期疾病有潜在益处对于药物治疗无法控制
49、的晚期疾病有潜在益处切除手术在很大程度上已被摈弃切除手术在很大程度上已被摈弃效果并不优于最优化的药物疗法效果并不优于最优化的药物疗法非多巴胺能特征不受影响非多巴胺能特征不受影响Goetz CG,et al.Mov Disord 2005;20:523-39.38康复与心理治疗康复与心理治疗 科普教育科普教育 心理疏导心理疏导 营养保证和运动营养保证和运动 PD 的治疗没有绝对的固定模式，需注意详细了解患者的的治疗没有绝对的固定模式，需注意详细了解患者的病情、治疗反应情况病情、治疗反应情况 结合治疗经验，结合治疗经验，以期达到更为理想的治疗效果以期达到更为理想的治疗效果中国帕金森病治疗指南(第二版)中华神经科杂志.2009;42(5).352-55.
