1、心衰超滤治疗 CONTENTSCONTENTS/01/心衰患者治疗现状及局限性/02/血液净化（超滤）技术的应用/03/费森尤斯MultiFtrate在心衰 疾病治疗的使用/04/相关病例分享及总结心衰患者治疗现状及局限性01 心衰患者治疗现状及局限性心力衰竭概况 慢性心力衰竭（CHF）患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，社会和经济负担巨大，已成为最严重的全球性健康问题之一，容量负荷过重和肺淤血症状是绝大多数急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者住院的主要原因。具体表现：呼吸困难、疲乏、消化道症状、外周或肺水肿、体重增加等。慢性心力衰竭概况肺淤血症状利尿，缓解淤血症状，但常不能充分纠正液体潴留
2、，约一半患者出院时仍有淤血表现，这是导致反复因症状复发住院的重要原因，3个月再住院率高达2431容量负荷过重体外超滤，可控地清除过剩的体液，是纠正钠水潴留的有效方法，特别是近10年来心力衰竭超滤技术的进步，为临床提供了更好的治疗工具，初步显示了很有希望的临床前景，已成为CHF利尿治疗的重要补充或替代 主要原因主要机制:Na+在CHF液体潴留中的主导作用 钠是机体细胞外液最重要的阳离子，体内钠总量决定了细胞外液的总量。CHF患者发生液体潴留首先是体内钠总量的增加，进而机体为保持渗透压滞留更多的自由水于体内。CHF时交感肾上腺系统和肾素血管紧张素醛固酮系统激活Na+在CHF液体潴留中的主导作用体内
3、水蓄积增加 细胞外液总量 肾小管钠重吸收增加 01020304疾病治疗现状：89%05如何有效清除急慢性心衰患者利尿剂失效后体内多余的水份是治疗的关键89%心衰住院患者具有容量超负荷 容量负荷首选治疗方式 是 利 尿 剂(USA88%,EU92%)但是仅有50%的患者得到积极治疗从而有效减少容量负荷预估利尿剂无效患者为 20 30%,随着患者离开医院却没有明显体重减轻（水分并未有效清除）出 院 后 的 6 个月内，患者再入 院 率 高 达50%我国心衰患病率，城市约为11%，农村约8%，预估中国心衰患者总数约为1400万，50%20%30%50%1400万数据来自中华心血管病杂志第44卷第6期
4、 第477页-第482页 利尿剂的作用与局限利尿剂面临的这些挑战，一直在激发探索新的利尿补充或替代方法？利尿剂利尿剂是心力衰竭药物治疗的基石，约80的ADHF患者 使用利尿剂利尿剂抵抗、利尿效果不佳、电解质紊乱、神经内分泌系统激活、以及与利尿剂相关的致残或死亡等，一直是利尿剂难以避免的缺点作用：局限：心衰患者治疗现状及局限性02血液净化（超滤）技术的应用利尿剂的作用与局限更有效的利尿临床替代方法：血液净化（超滤）概念的建立40年历史没有普遍应用CHF合并利尿剂抵抗血液超滤机械性脱水纠正液体潴留已有40余年历史，其与肾小球滤过原理有一定相似之处，在超滤泵负压吸引下，利用滤器半透膜两侧建立的压力梯
5、度滤出水分及小分子物质，形成超滤液，而血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存于血液中。早期的小样本观察性临床研究，研究对象多是CHF合并利尿剂抵抗的患者。已初步验证，利用超滤原理进行脱水能够有效纠正容量超负荷，缓解水肿和淤血症状，对神经内分泌激素没有明显影响。虽然显示了良好的临床前景，但并没有在心内科临床得到普遍应用。缓慢连续超滤超滤水钠超滤通过清除水钠，可以打破恶性循环，从而达到治疗的目的容量负荷的临床原因01心脏、肾脏、肺或者多脏器02外科手术后03烧伤04大创伤05未知伤害STWO低血流量蠕动泵1050ml/min膜面积0.10.3m2的小滤器更低的体外循环容量（3365ml）经外周浅表
6、静脉建立体外循环近10年来，用于治疗心力衰竭的血液净化设备和技术取得了重大进步。研究表明，体外血流量占心排量的2以下时，对于循环的不良影响小，可以忽略不计。UNLOAD研究是迄今最大样本的评价血液净化治疗ADHF随机对照试验，200例患者随机分到早期血液净化组或常规利尿组，实验结果显示超滤治疗比利尿疗效更好。指标血液净化组利尿组24h液体清除量4650ml2838ml体重下降更多一般90天住院率更低一般低血钾更少一般呼吸困难缓解情况一般一般血液净化概念的优势可控地清除体液排出钠的总量更多良好的血液动力学效应没有电解质紊乱不激活神经内分泌系统恢复利尿剂疗效（利尿剂“休假”）排钠作用优于利尿剂有学
7、者将超滤治疗称为纠正钠水负荷的“金标准”血液净化概念的优势有学者将超滤治疗称为纠正钠水负荷的“金标准”心力衰竭伴有利尿剂抵抗的患者，或利尿剂缓解淤血症状效果达不到临床满意者因近期明显的液体负荷增加，导致心力衰竭症状加重的患者心力衰竭伴有明显的液体潴留表现，即有下肢或身体下垂部位的指凹性水肿，同时具备如下二项或以上者：血液净化概念的优势心力衰竭伴有明显的液体潴留表现，即有下肢或身体下垂部位的指凹性水肿，同时具备如下二项或以上者：劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，或端坐呼吸肺部湿啰音淤血性肝大或腹水颈静脉怒张10cmX线胸片有肺淤血、肺水肿或胸水超滤治疗使用的指征有明显的液体潴留即是超滤治疗的指
8、征ACC/AHA的指南不强调利尿剂抵抗血液净化使用的指征Costanzo等对20例急性失代偿性心力衰竭(ADHF)伴利尿剂抵抗的患者，在入院早期开始超滤治疗，平均总超滤量达到86544205ml。超滤能够缩短住院时间，改善心功能状态，临床获益持续3个月。CARRESS-HF研究入选的是ADHF伴近期肾功能恶化的患者，随机分为阶梯药物治疗或超滤治疗组，研究者注意到，针对心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略，总体预后都很差，1/3强的患者在60天因心力衰竭死亡或再住院。ADHF出现心肾综合征是神经内分泌激活和严重心肾轴紊乱的表现，针对ADHF病理生理下游的任何治疗（包括超滤）都不会根
9、本改善临床转归。所以早期使用血液净化患者可能获益，而不是到了晚期作为挽救性治疗血液净化的终点超滤治疗的治疗目标是纠正容量超负荷，达到体液容量正常（euvolemia），淤血症状和体征的缓解尽可能达到临床满意。何时中止治疗，即超滤终点的确定要综合淤血症状和水肿的缓解程度、超滤总量、中心静脉压（CVP）、红细胞压积等指标判断。CVP是前负荷状态的客观指标之一，随着超滤量增加CVP会逐渐下降至接近正常水平，有助于判断超滤终点。心衰患者治疗现状及局限性03费森尤斯MultiFtrate在心衰疾病治疗的使用血液净化的终点近10年来，用于治疗心力衰竭的超滤治疗设备和技术取得了重大进步。这些新技术包括工作在
10、1050ml/min的低血流量蠕动泵、膜面积0.10.3m2的小滤器、更低的体外循环容量（3365ml）、经外周浅表静脉建立体外循环等。费森尤斯MultiFtrate在心衰疾病治疗的使用开始超滤治疗前，应明确心力衰竭的诊断，评估患者液体负荷状态，确定超滤治疗的适应证和禁忌证。获取病人体重和治疗前的实验室检查资料，如血常规、凝血指标、电解质、肾功能等。向病人或家属解释治疗过程，病人可以在病床上活动，保持舒适体位。血压、心率、呼吸和经皮血氧饱和度监测，必要时检测CVP选8Fr或更大的双腔中心静脉导管，做股静脉或颈内静脉穿刺置管。标称主腔和 副 腔 流 量 不 低 于90ml/min。外周静脉条件良
11、好者，也可以采用16G或18G静脉留置针，经头静脉、肘正中等浅表静脉建立体外循环。同时建立静脉输液/药物通道。体外循环管路和滤器用500ml生理盐水+5000单位普通肝素进行预冲，充分排出气体和浸泡滤器，避免空气残留。预冲时间不 少 于 3 0 分 钟。费森尤斯MultiFtrate在心衰疾病治疗的使用抗凝治疗：可采用普通肝素或低分子量肝素抗凝。普通肝素负荷量为15003000单位，初始维持量500单位/h，保持aPTT在正常值的1.52.5倍或6585秒，或ACT180220秒。每46小时测定aPTT，据此调整肝素剂量。也可采用低分子量肝素抗凝，首剂量75100单位/kg于治疗前30分钟静脉
12、（不要皮下）给药，每68小时追加首剂的半量，不必检测aPTT。年龄70岁或血肌酐升高者，应适当减量。初始血泵流量30ml/min，根据压力判断静脉导管是否能够满足流量要求，并相应增减速度。初始超滤速度为200ml/min，根据病情、病人反应、液体负荷状态和脱水计划作后续调整。治疗期间血流动力学应保持稳定。在治疗的第一个小时内，每15分钟检测血压和心率；之后每小时一次。每4小时测量体温。如血压持续下降（收缩压90mmHg）、心率加快，应降低超滤速度，必要时药物干预。仍不能维持血压时，暂停或中止超滤治疗。定时观察、记录和评估呼吸困难、肺部啰音、水肿程度等指标的变化，判定淤血症状和体征的缓解程度和治
13、疗终点，达到治疗终点后停止治疗。用尽可能少的生理盐水完成体外循环管路回血，心力衰竭超滤专用管路+滤器总容积为72ml，通常100ml生理盐水就能完成回血。费森尤斯MultiFtrate在心衰疾病治疗的使用记录每小时尿量。密切注意穿刺点、皮肤粘膜、消化道等部位的出血情况。在治疗观察表上，按时间顺序记录呼吸困难等主要症状、生命体征、超滤量、液体出入量、压力参数、血泵和超滤速度等。超滤治疗结束后或治疗过程中每24小时，复查血常规、电解质和肾功能等必要的实验室检查。SCUF原理图滤器废液血液净化（SCUF模式）治疗参数 调节血液流量率 超滤率 UFR=0毫升/小时-500毫升/小时 UF 目标最高10
14、,000毫升 SCUF（缓慢连续性超滤）超滤清除多余水钠的技术难点血流动力学是否稳定？深静脉采血不方便如何解决？电磁安全性如何？体外抗凝技术是否容易掌握？AV paed的优点 具有稳定的血流动力学 专用滤器膜内血容量仅为18ml,专用滤管54ml，体外低容量治疗模式，不影响身体血流动力学血流速度10-100 ml/min,不增加心脏负担心衰病人开始治疗的首选滤器SCUF模式不需要透析液和置换液，简单方便抗凝模式简单治疗效率高滤器型号 表面积 内容量内容量滤出液流速 建议血流量AV paed 0.2 18ml500ml/h10100ml/minAV 400S 0.75 52ml1300ml/h4
15、0200ml/minAV 600S 1.40 100ml2500ml/h100250ml/minAV 1000S 1.80 130ml3300ml/h160350ml/minAV paedAV paed的优点 安全性1，经外周浅表静脉建立体外循环，操作非常简单2，设备具备CF抗电磁干扰标志，不影响心电监护仪，除颤仪等的使用3，体外血容量仅72ml，允许0-500ml/h的稳定脱水AV paed的优点 安全性心脏支持治疗的最优模式 SCUF Key Message：1.独有的设定低容量，低流量。2.创新的心脏支持治疗理念安全超滤。Blood flow 10-100ml/min，调整 2 ml/m
16、inUltrafiltration 0-1200ml/min，调整10 ml/hSCUF Slow Continuous UltraFiltrationSCUF治疗的经济性如何？1，医保项目2，108元每小时的费用，每次4-6小时享受医保3，利尿剂失效患者大约一个疗程3次到8次。半年内会重复治疗临床以及院方获益SCUF给临床各科室提供了新的安全有效的治疗方法，急慢性心衰，心源性肺炎，肺水肿，高脂血症，治疗效果明显，患者治愈率提高。给医生提供了一个很好的科研课题，以供学术交流。病人群体量大，建议成立XX地区首个利尿剂失效的心衰患者治疗中心，争取政府，卫计委支持，提高医院知名度。心衰患者治疗现状及
17、局限性04相关病例分享及总结血液净化治疗设备耗材广州一五七医院患者两天无尿心影明显增大端坐呼吸血压80/63mmHg心率69次/分钟血氧测不出引血导管由于患者身体及科室缺少血透用的双腔导管原因我们分别在患者的锁骨下静脉和股静脉分别插了一条普通的单腔留置导管血液净化治疗设备耗材低容量治疗（针对血流动力学不稳定患者）外周总血容量72ML4小时后患者超滤总量800ml，血压119/80mmHg，心率74次/分，面罩给氧，氧分压98mmHg。患者由端坐呼吸转变为平稳呼吸。自主排尿100ml/h4小时治疗效果治疗参数总结SCUF应用于顽固性心衰，心肾综合症，心源性肺炎患者，高脂血症等尽早干预，尽早获益SCUF有效清除利尿剂失效患者多余的水份和钠低流速，低容量，不改变患者血流动力学建立外周浅表静脉循环，不需要透析液和置换液，操作更方便具备CF抗电磁干扰特点，更安全良好的经济性THANK YOU
