1、急性心力衰竭治疗进展急性心力衰竭指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。以急性左心衰常见，包括以下两种情况：1.新发或初始心力衰竭 (20%):(A&B 阶段)-首次发生心衰症状 -具有心衰或器质性心脏病的危险因素2.慢性心衰恶化(80%):-慢性心力衰竭病史&本次失代偿发作(C 阶段)-10%到15%有进展期或终末期心衰(D 阶段)急性心力衰竭定义急诊科急性心衰死亡率近急诊科急性心衰死亡率近10%中华老年心脑血管病杂志 2012年 10月 第14卷 第10期 1045-1047宣武医院 2011年 急诊科急性心衰患者的转归注：从2005年1月2011
2、年12月在首都医科大学宣武医院急诊科经急诊抢救室抢救的15408例患者中，选择急性心衰患者1198例，年龄1998岁，其中男性547例，女性651例：9.9%急性心衰的病因和诱因急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现早期表现：出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不 安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及S3；两肺满布湿啰音和哮鸣音急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现心源性休克：持续低血压，SBP
3、90 mm Hg以下，或原有高血压患者收缩压降幅60 mm Hg，且持续30 min以上组织低灌注:皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少甚至无尿；意识障碍、意识模糊甚至昏迷，血流动力学障碍：PCWP18 mm Hg，CI2.2 Lmin-1m-2“前向性心衰”(心输出量减低):脑肾等重要脏器灌注减低急性肺水肿“后向性心衰”:肺淤血肺水肿急性左心衰临床特征慢性心衰病程：螺旋式下降 随疾病进展，急性心衰反复发作导致反复住院和死亡风险增加。Cardiac function and quality of lifeAcute episodes Chronic dec
4、lineAdapted from Gheorghiade et al.Am J Cardiol 2005;96:1117;Gheorghiade and Pang.J Am Coll Cardiol 2009;53:55773Disease progression急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图胸部X线检查超声心动图动脉血气分析 常规实验室检查心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白 急性左心衰竭的生物学标志物BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（类，A级）排除心衰的切点:BNP100
5、ng/L 或NT-proBNP300ng/L 注意测定值与年龄、性别和身体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低 心肌坏死标志物：测定心脏肌钙蛋白（cTnT 或cTnI)旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高35 倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn 水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后。（类，A级）急性左心衰竭的生物学标志物急性左心衰竭严重程度分级 Killip法 Forrester 临床程度床旁分级Killip 分级 根据临床和血流动力学状态来分级 分级
6、症状与体征级无心衰级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）级心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿Forrester 法分级法分级14临床程度床旁分级 临床评估步骤临床评估步骤 评估血流动力学障碍及程度 肺淤血和体循环淤血(PAWP 和 右房压)灌注状态(CO,CI)查明病因及诱因 下一步是否适合设备置入(ICD 或 CRT?)急性左心衰竭的监测u 无创监测（类，B级）每个患者均需应用床旁监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。密切监测体温、动脉血气、心电图等急性左
7、心衰竭的血流动力学监测 适应证：血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果差的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者 主要方法：右心导管：存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈压力情况（类，C级）急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状，伴有以下情况之一者：容量状态、灌注、或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下；肾功能进行性恶化；需静脉血管活性药物维持；考虑机械辅助循环或心脏移植（a类，C级）外周动脉插管（a 类，B 级）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查 肺动脉插管（a 类，B 级）：不常规应用 p 注意事项：二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变以及左心室顺应性不良等情况下，PC
8、WP 往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣返流的患者，热稀释法测定CO 也不可靠 插入导管的各种并发症如感染等急性左心衰竭的血液动力学监测漂浮导管血流动力学监测适应症漂浮导管血流动力学监测适应症u 心源性休克在支持治疗时u 患者右室和左室心衰程度不一致u 严重心衰患者需应用正性肌力药物，血管收缩剂，和血管扩张剂u 怀疑假性败血症（高心输出量，低外周血管阻力，右心房和PAWP压升高）的患者u 有可能可逆的收缩性心衰的患者，如暴发性心肌炎和围产期心肌病u 血流动力学方面进行肺动脉高压的鉴别诊断u 评价毛细血管前和混合型肺动脉高压患者对治疗的反应u 心脏移植前准备在高危心脏和非心病脏患者
9、，不推荐常规进行肺动脉导管检查。心功能和心输出量监测心功能和心输出量监测 跨肺热稀释法较PAC创伤更小，且可通过热稀释法间断测量心输出量。此外，跨肺热稀释法还可间断测定以下参数：前负荷的全心舒张末容积，心脏收缩功能的心指数，以及定量反映肺水肿的血管外肺水等。跨肺热稀释法还可通过脉搏波形描记连续监测心输出量，从而更早地发现心输出量的下降，但其测量结果需要间断通过热稀释法进行校正。心功能和心输出量监测心功能和心输出量监测 心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数据，但仍是床旁心功能评价的最佳方法。心脏超声检查可通过测量主动脉根部的速度时间积分(velocity-timeintegral,VTI)以及
10、相应的横截面积估计每搏输出量，左室射血分数可用于评价左室收缩功能及后负荷情况，二尖瓣血流的脉冲多普勒图像有助于判断左室充盈压力，通过测定VTI的呼吸变异率可以判断前负荷反应性，还可通过比较右心室/左心室舒张末面积评价右心功能。2022-10-1622治疗目标治疗目标 稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害 降低死亡危险，改善近期和远期预后 控制基础病因和纠正诱因 缓解各种严重症状2022-10-162022-10-1623一般处理一般处理准备工作：至少开放2根静脉通道，并保持通畅 必要时可采用深静脉穿刺置管 血
11、管活性药物一般应用微量泵泵入 固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等 保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐（68次/d）。应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压，一般2g。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。2022-10-16232022-10-1624一般处理一般处理 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每
12、天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。35d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应注意防止低血容量、低血钾和低血钠等。2022-10-16242022-10-1625一般处理一般处理体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度90%）。鼻导管吸氧：低氧流量（12/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低而破裂，
13、改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加5070%酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。2022-10-1625急性心衰的药物治疗26基础治疗：阿片类药物如：吗啡（a类，C级）（伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等禁用）洋地黄类（a类，C级）利尿剂的应用（类，B级）静脉应用袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 直至达到干体重 以适当的速度利尿常用呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540mg/h，其总剂量在起初6h 不超过80mg，起初24h 不超过
14、160mg。亦可应用托拉塞米1020mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量利尿剂抵抗的原因利尿剂抵抗的原因剂量不够患者依从性差 NaCl 摄入过多 未服药药物吸收量少分泌下降 慢性肾病 高龄 肾移植 慢性心力衰竭 药物影响 NSAIDs等 蛋白尿 低蛋白血症 低血压 药物直接抑制剂 NSAIDs ACE/ARB 利尿剂耐受(结构性/功能性适应)神经激素激活 心肾综合征剂量不足剂量不足FENaLog Diuretic ConcentrationIneffectiveDoseEllison DH.Cardiology 2001;96:132143 限制水钠限制
15、水钠 注意有无血容量不足（长期利尿）注意有无血容量不足（长期利尿）增加利尿剂的剂量和使用频率增加利尿剂的剂量和使用频率 使用静脉制剂或持续静点使用静脉制剂或持续静点 联合使用利尿剂（美托拉宗加呋塞米可用于肾功不全）联合使用利尿剂（美托拉宗加呋塞米可用于肾功不全）利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合 减少减少ACEI的剂量的剂量 上述措施无效考虑超滤或透析上述措施无效考虑超滤或透析利尿抵抗的处理急性心力衰竭利尿治疗的特殊问题急性心力衰竭利尿治疗的特殊问题 急性心衰患者尤其舒张功能不全或无基础疾病的急性心衰患者，往往更紧急的问题是体内液体的重新分布（血管扩张剂），而不是液体
16、去除（大剂量的利尿剂）。急性肺水肿患者因儿茶酚胺过度分泌，后负荷增加，肾脏灌注只有正常时的20%。当100mg呋塞米静脉给药后，大部分分配到心肺脑，到肾脏的很少。因此为利尿药到达肾脏发挥作用，必须应用血管扩张药物减少后负荷。血管扩张药物血管扩张药物 硝酸酯类（a类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者 硝普钠（b类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 重组人BNP（a类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭血管扩张药物的应用血管扩张药物的应用应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg 的急性心衰患者通常可以
17、安全使用；收缩压在901 1 0 m m H g 之 间 的 患 者 应 谨 慎 使 用；而 收 缩 压20次/分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压85mmHg的患者。气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时；严重呼吸衰竭者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者 气管插管并终末正压通气:机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水肿 适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显CO2潴留，经各种治疗后PAWP18mmHg，经呼吸器100%氧通气后PaO260mmHg 终止标准：50%O2,PEEP=0,PaO280mmHg;PAWP18mmHg 不利作用：
18、胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降气道插管和人工机械通气急性心衰的血液净化治疗 适应证：（1）出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗（a类，B级）：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠500umol/L 或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗2022-10-1643心室机械辅助装置（ECMO)急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。（推荐强度a类，证据强度B级）外科手术 急性瓣膜病变、急性心肌梗死合并室间隔穿孔等所导致的急性心衰常规治疗2022-10-1643外科干预
