1、慢性肾脏病评估及管理临床实践慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读指南解读(2013)(2013)K/DOQI:肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)KDIGO:国际肾脏病组织肾脏病:改善全球预后(Kidney Disease:Improving Global Outcomes)CKDCKD定义定义为肾脏结构或功能异常超过 3 个月将“肾移植病史”新增为肾损伤的标志肾损伤持续时间不足 3 个月，则需要进一步随访 诊断标准诊断标准 肾损伤标志：(1)白 蛋 白 尿(AE 30 mg/24 h;AC 3 mg/mmol);(2)尿沉
2、渣异常;(3)肾小管相关病变;(4)组织学异常;(5)影像学所见结构异常;(6)肾移植病史 GF 下降 GF60 mL/(min 1.73 m2)(GF 分 期:G3a G5 期)注:1)以上任意一项指标持续超过 3 个月;2)至少满足 1 项。GF:肾小球滤过率;AE:尿白蛋白排泄率;AC:尿白蛋白肌酐比值 成人 eGFcreat 为45 59 mL/(min1.73m2)，但缺乏肾损伤标志时，建议增测胱抑素 C，根据胱抑素 C(eGFcys)及肌酐 胱抑素 C(eGFcreat-cys)公式估算 GF。若 eGF-cys 和 eGFcreat-cys 均 60 mL/(min1.73 m2
3、)，则 CKD 诊断确立CKD CKD 的的 GFGF 分期分期 GFGF mL/(min1.73 m2)mL/(min1.73 m2)G1 90 正常或增高G2 60 89 轻度下降1)G3a 45 59 轻到中度下降G3b 30 44 中到重度下降G4 15 29 重度下降G5 15 肾功能衰竭注:在缺少肾损伤证据时，G1 和 G2 期 均 不 能 诊 断 为 CKD。CKD CKD 进展的评估进展的评估 (1)GF 分期恶化:GF 分期改变，且 eGF 较基线值下降25%。(2)CKD 快速进展:eGF 下降速率持续大于每年 5 mL/(min1.73 m2)。建议 CKD 患者每年至少
4、检测一次 GF 和尿白蛋白 CKD CKD 进展的防治进展的防治 生活方式:GF 30 mL/(min1.73 m2)的糖尿病 或非糖尿病 CKD 成人,予0.8g/(kgd)的低蛋白饮食;CKD 成人钠摄入量宜 90 mmol/d;高血压 收缩压(SBP)和(或)舒张压(DBP)95th(注:95th 即儿童年龄、性别及身高所对应参考值范围的第 95 百分位数)和 高 血 压 前期 90th SBP 和(或)DBP 95th 的 CKD 患儿也应限制钠盐摄入量。提倡 CKD 患者参加心血管能够耐受的体育锻炼(每周至少 5 次，每次 30 min)、维持健康的体重(BMI 20 25，具体根据
5、各国人口学特征确定)和戒烟;鼓励 CKD 患者参加有关病情严重程度及盐、磷、钾和蛋白摄入量方面的健康教育，接受专家的饮食建议和相关资讯。CKD CKD 进展的防治进展的防治血压、血糖控制糖 化 血 红 蛋 白(HbA1c)目 标 值 为7.0%;有低血糖风险者，不推荐 HbA1c 低于7.0%(1B);预期寿命较短、存在合并症或低血糖风HbA1c 的目标值可放宽至 7.0%以上AE 30 mg/24 h 时，维持 SBP140 mmHg，DBP90 mmHg(1B);AE 30 mg/24 h 时 SBP130 mmHg，DBP80 mmHg儿童患者血压持续超过 90th 时即开始降压治疗，在
6、不至低血压的情况下，建议维持血压在50th 或以下。KDIGO 指南尚未提出明确的血压下限值 ACEI ACEI 或或 A AB B 推荐尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用 ACEI 或 AB。尿白蛋白重度升高时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用 ACEI 或AB应 用ACEI、AB 等(AAS)阻断剂时需注意:(1)避免用于功能性肾动脉狭窄者;(2)GF 45 mL/(min1.73 m2)者宜从小剂量开始;(3)初始运用或加量时，应在 1 周内监测 GF 和血清钾;(4)偶发其他疾病、拟静脉造影、肠镜前肠道准备或手术前暂停用药;(5)GF 30 mL/(min1.73 m2)2)时可能仍具有肾
7、脏保护作用，不一定中止用药。谨慎用药谨慎用药 (1)G3a G5 期患者因某些暂时性疾病状态导致发生 AKI 风险增高时，应暂 停 具 有 潜 在 肾 毒 性 和 经 肾 排 泄 的 药 物，如AAS 阻断剂、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、锂剂、地高辛等;(2)CKD 患者应在医生或药师 的指导下使用非处方药或蛋白营养品;(3)不推荐 CKD 患者接受中药治疗;(4)G1 G3a 期患者 可 以 继 续 服 用 二 甲 双 胍，G3b 期 则 要 慎 用，G4 G5 期禁用;(5)接受肾毒性药物治疗者，应经常监测 GF、电解质、药物浓度等。值得一提的是:指南明确提出不推荐 CKD 患者接受中
8、药治疗，这主要是考虑很多中药含有马兜铃酸等肾毒性成分。就国内临床实际而言，尚有一定比例的CKD 患者采取中药为主的方案治疗，并显示出一定效果;且已有 Meta 分析显示中药黄芪的肾脏保护作用，故中药在 CKD 患者中的应用似有待进一步探讨。造影剂造影剂G3a G5 期患者行择期静脉内含碘造影剂，造影时应坚持以下原则:(1)避免高渗造影剂;(2)用可能的最低剂量;(3)检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物;(4)检查前、检查中和检查后充分水化;(5)检查后48 96 h 检测 GF。除非没有替代品，不推荐 G5 期患者运用含钆造影剂(1B)。G4 G5 期患者需用含钆造影剂时，应事先予以大环螯合物。
9、随着 CKD 分期的升高，肾脏的钙磷调节能力相应降低，需要肠道准备，G3a G5 期或存在磷酸盐肾病风险的患者不宜口服含磷肠道准备剂感染预防感染预防 除非有禁忌证，所有 CKD成人宜每年接种流感疫苗;G4 G5 期和肺炎高危人群(如肾病综合征、糖尿病或接受免疫抑制剂治疗者)应接种多价肺炎疫苗;所有接种肺炎疫苗者宜 5 年内复种;G4 G5 期患者应接种乙肝疫苗，并用血清学检测证实接种成 功；在使用活疫苗之前应充分评估患者的免疫状态儿童预防接种也应遵循针对 CKD 患儿的国际和地方文件。贫血管理贫血管理 贫血评估：(1)G1 G2 期，存在贫血症状;(2)G3a G3b 期，至少每年检测 1 次
10、;(3)G4 G5期，至少每年检测 2 次。CKD 贫血诊断标准:成人或大于 15 岁的儿童:男性血红蛋白浓度(Hb)130 g/L;女性 Hb 120 g/L;0.5 5岁:Hb 110 g/L;5 12 岁:Hb 115 g/L;12 15岁:Hb 120 g/L。贫 血 治 疗 的 具 体 方 案 可 参 照KDIGO 的 CKD 贫血临床实践指南。强调几点:(1)CKD 贫血的诊断应评估某些继发因素，如缺铁。(2)铁剂补充通常是 CKD 贫血初始治疗的有效方法，给药途径由医生、患者和当地的医疗资源情况共同决定。(3)不推荐将 ESAs（促红细胞 生 成 素 制 剂）用于活动性恶性肿瘤者
11、或近期有恶性肿瘤病史者。(4)大多数 CKD 患者应用ESAs 时，HGB 不宜超过 115 g/L。(5)CKD 患儿开始 ESAs治疗的 HGB 浓度应个体化，需权衡利弊。慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 矿物质矿物质 骨代谢异骨代谢异常常 CKD-MBD CKD-MBD 包括肾性骨营养不良(纤维性骨炎、骨软化症、无动力性骨病)和骨代谢异常 相 关 性 异 位 钙 沉 积。GF 45 mL/(min1.73 m2)的成人至少检测一次血清钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)、碱性磷酸酶活性，不建议常规行骨密度测试，因为双能 X 射线虽然能检测骨密度，却不能显示骨皮质和骨小梁的微细结构，得出的数据可能具有误
12、导性或对治疗没有参考价值。建议血清磷的浓度维持在当地实验室正常参考值范围内;建议 iPTH 水平超过正常上限时，进行高磷血症、低钙血症和维生素 D(VitD)缺乏的评估。非透析患者，若缺乏症状或辅助检查证据支持的 VitD 缺乏，不建议常规补充 VitD 或类似物。双磷酸盐治疗的适应证包括:骨质疏松、糖皮质激素治疗、恶性疾病、佩吉特病。若缺乏强有力的临床证据，不建议对 G4 G5 期患者给予双磷酸盐治疗(2B)。心血管疾病心血管疾病当出现缺血性心脏病或心力衰竭时，不要因并存 CKD 而处理力度不够;出现胸痛时，应针对潜在的心脏疾病或病变，采取与非 CKD 患者一样的筛查和处理措施;存在动脉硬化
13、事件风险的 CKD 患者，除非出血风险大于心血管获益，应予以抗血小板药物治疗;CKD 并发心力衰竭者，在治疗措施调整和(或)临床症状恶化时，应加强 eGF 和血清钾的监测。1)BNP/NT-proBNP 在G3a G5 期患者中诊断心力衰竭和评估容量负荷的可靠性相应降低。2)不存在急性冠状动脉综合征(ACS)的 CKD 患者肌钙蛋白也有升高;在透析人群中发现肌钙蛋白升高与无症状性心肌缺血导致的亚临床心肌损伤或左心室肥大时心肌重构有关。因此，肌钙蛋白用于诊断 CKD 患者 ACS 时需慎重。周围血管疾病（PAD)：CKD 患者的 PAD风险显著增加，合并糖尿病者尤甚。转诊转诊(1)AKI 或者
14、GF突然下降;(2)GF 30 mL/(min1.73 m2);(3)持续大量蛋白尿(AC 300 m/g 或 AE 300 mg/24 h；(4)进展性 CKD，1 年内肾功能衰竭风险达到或超过 10 20%的进展性 CKD 患者宜即时转诊，行肾脏替代治疗准备;(5)持续尿红细胞管型，BC 20/Hp 且不能用其他原因解释;(6)需要 4 种及以上药物治疗的难治性高血压;(7)持续血钾异常;(8)复发性或多发性肾结石;(9)遗传性肾病。综合保守治疗模式综合保守治疗模式 综合保守治疗应包括对症治疗、疼痛处理、心理治疗、精神支持、人文关怀(在家、医院或临终关怀机构)，以及符合当地文化背景的丧亲支持，主要着力于延缓肾功能恶化、积极控制症状及提前护理规划等。终末期 CKD 患者，身体状况和情绪状态与临终关怀机构的癌症患者相差无几。该模式 对不接受肾脏替代治疗的 CKD 患者及家庭具有重要意义。
