1、 武汉市精神卫生中心武汉市精神卫生中心 张靓张靓 护理查房 病历报告：患者厉海波，男性，30岁，诊断：精神分裂症（未定型）主诉：胡语，行为异常10年 二 现病史 患者于02年开始可能因失恋后逐渐出现精神异常，表现把自己一个人关在房间里，将门窗紧闭称害怕，觉得有人在窗外盯着自己，自己的电话被别人监听，走在路上有人跟着自己，于03年患者首次在当地精神病院就诊，治疗不详，间断服药，病情加重，在街上大声喊叫，念自己的名字和私人信息，诊断“精神分裂症”治疗不详，住院一个月后从医院外逃回家，回家后间断服药，病情时好时坏。09年两次来我院住院，予”芮达”治疗，好转出院后坚持服药，病情稳定。今7月开始，患者频
2、繁卖彩票、赌博，两个月内输了十五万，让父母还钱未果后打骂父母。将头往墙上撞，一次服7,8颗安眠药。称不想活了，近2个月自行停药，病情加重称家 里被偷了，是派出所的人做的，目的是窃取自己的档案盒秘密，家里的电器都被装了监视器，将插座封起来，并弄坏家里的电器，称电视里的情节也暗示自己危险的含义，昨晚患者称要吃最好的，是最后一顿，一次服了15颗芮达（6mg），于今晨起床上厕所时磕破后脑勺，家人见难管理于是送入我院。既往史：四岁左右做过“腹股沟疝”手术，五岁时头部外伤所致“轻微脑震荡 个人史：病前性格内向 精神检查：嗜睡，定向力可，接触可，否认存在幻觉，存在关系妄想，被监视感，被控制感，情感反应平淡，
3、意志病理性增强，行为异常，有消极行为，没有合理解释，智力一般，自知力无。体格检查：T36.5 P95次/分 R20次/分 BP 120/80mmHg 神经系统检查无病理性阳性，有四肢肌张力增高，舌头打卷，吐词不清.治疗：1 1输液促进药物排泄第一日:5%葡萄糖氯化钠500毫升，维生素C 2.0克，三磷酸腺苷40毫克，辅酶A100个单位，肌酐0.4克，0.9%氯化钠500毫升林格1000毫升第二日：5%的葡萄糖500毫升，三磷酸腺苷40毫克，辅酶A100个单位，维生素C 2.0克,维生素B6 0.2克，10%的葡萄糖500毫升，肌酐0.2克林格1000毫升。2:前两日暂停所有抗精神病药物 3:完
4、善各项检查 护理诊断护理诊断 1 潜在危险性伤害：体位性低血压、意识混乱等有关 2 身体活动功能障碍：静坐不能有关 3 睡眠形态紊乱：嗜睡 4 有暴力行为的危险（针对自己）：与思维内容障碍有关 5 无效应对：与社会支持不足，处理事物的技巧缺乏等有关 6 营养失调：与妄想、消耗量过大有关护理计划与目标短期目标住院期间因服药过量出现并发症时能及时处理病人服药依从性较高终极目标:1用药后症状得到缓解 2回归社会护 理 措 施 一 对症支持治疗 二 抗精神病药物副作用的护理 三 加强基础护理，确保患者安全 四 心理护理 五 健康教育一一 对症支持治疗对症支持治疗：1 严密监测生命体征和病情变化 2 建
5、立静脉通路，立即输液2000ml液体促进药物及其活性代谢产物由尿中排泄补液，速度以200-400ml/h为宜。3 保持呼吸道通畅及通气功能，及时给予适当流量吸氧，心电监护。4 卧床及皮肤护理 5 在治疗初期应密切观察血压，脉搏变化，注意观察有无发生体位性低血压的趋势，如头晕、心悸等。如果出现心动过速，应遵医嘱予拮抗剂阿替洛尔、普萘洛尔，并安慰病员嘱其多休息，严禁激怒病员 6 观察病情变化，如意识、瞳孔、呼吸、循环、尿量等情况，加强护理，防止褥疮的发生。抗精神病药物副作用的护抗精神病药物副作用的护理理 1 1.锥体外系反应 2 2.体位性低血压 3 3.吞咽困难 4.恶性症候群1.1.锥体外系反
6、应护理锥体外系反应护理 1 1严密观察病情变化 2可按嘱给抗震颤麻痹药对症处理，安坦2mg或东莨菪碱0.2mg，每日2-4次，必要时减药或停药。体位性低血压护理体位性低血压护理 1 1取平卧位，头低位。若不能恢复，应用去甲肾上腺素等 2 在服药期间，起床或站立时动作要缓和，出现头昏、眼黑，立即坐下。3 洗澡水温度不宜过热，以免扩张血管而降低血压 4 避免诱因的发生3.3.吞咽困难护理吞咽困难护理：1 1宜给病人进软食 2 2吞咽困难明显出现时，应绝对禁止喂饭，可采用鼻饲或静脉输液来保证入量，以免发生意外。一旦发生噎食，可参照噎食的抢救处理3.3.恶性症候群护理：恶性症候群护理：1 立即停用抗精
7、神病药物。2 高热时宜采取物理降温，同时也可使解热剂。3 补液先输盐类液体，后补糖类液体 4 适当使用抗震颤麻痹综合征药物，以改善锥体外系。5 控制或预防感染。6 使用肾上腺皮质激素，改善应激功能。三 加强基础护理,确保患者安全 做好饮食护理 做好大、小便的护理 睡眠护理 保证患者皮肤的清洁和完整性 做好口腔护理 协助患者料理好个人生活，防止摔伤、坠床等不安全事件发生 督促患者按时按量服药四 心理护理 1 与患者建立良好的护患关系 2 正确的对待病人 3 关心患者的生活与社会需求,为其提供稳定和谐的住院环境，4 了解患者的思想动态,鼓励患者多参加工娱疗活动,学会自我心理调节,正确对待各类社会心
8、理因素与精神压力,减少病情的复发与自杀的发生。五 健康教育 1向患者介绍疾病的知识，使其认识到疾病复发的危害，认识药物维持治疗的重要性，多参加娱乐活动及感兴趣的事情分散注意力 2 服药后若出现头晕、面色 苍白等，应平卧，切不可骤然改变体位 3 注意安逸结合，保持身心愉快，充足睡眠 4 坚持服药，定期复查，发现情绪反常等，应及时与医生联系，调整药量 5 保持良好生活习惯，避免精神刺激 抗精神病药物过量抗精神病药物过量 及护理及护理武汉市精神卫生中心武汉市精神卫生中心-杨黎锋杨黎锋抗精神病药又称安定药或神经阻滞剂，是指用于精神抗精神病药又称安定药或神经阻滞剂，是指用于精神分裂症及其他精神失常躁狂症
9、状的一系列药物。通分裂症及其他精神失常躁狂症状的一系列药物。通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识，却能有常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识，却能有效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。精神分裂情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。精神分裂症患病率为症患病率为3%-8%3%-8%，病程紊长且有反复发作的倾，病程紊长且有反复发作的倾向，所以抗精神病药运用广泛。一次大量服用抗精向，所以抗精神病药运用广泛。一次大量服用抗精神科药，可引起急性中毒。药物使用不当所致中毒神科药，可引起急性中毒。药物使用不当所致中毒在精神
10、科专科医院和综合性医院都比较常见。抗精在精神科专科医院和综合性医院都比较常见。抗精神病药的毒性作用几乎涉及神经系统的各个方面，神病药的毒性作用几乎涉及神经系统的各个方面，影响心、肝、肾等多个重要脏器和内分泌系统功能影响心、肝、肾等多个重要脏器和内分泌系统功能，尤其是对心脏的毒性显著。，尤其是对心脏的毒性显著。内容提要内容提要l一一.药物、毒物与中毒的概念药物、毒物与中毒的概念l二二.精神科易发生药物过量的疾病类型精神科易发生药物过量的疾病类型l三三.引起过量引起过量服用服用药物的原因药物的原因l四四.抗精神病药物的作用机制抗精神病药物的作用机制l五五.抢救方法抢救方法l六六.护理护理一一.药物
11、、毒物与中毒的概念药物、毒物与中毒的概念 药物药物 药物是指药物是指能影响能影响机体的生理机体的生理、生化和、生化和病理病理过程过程，用以预防、，用以预防、诊断和治疗疾病的物质诊断和治疗疾病的物质。毒物毒物 在一定条件下，较小剂量就能够在一定条件下，较小剂量就能够对生物体产生损害作用或使生物体出对生物体产生损害作用或使生物体出现异常反应的外源化学物现异常反应的外源化学物。*中毒中毒 -毒物进入体内毒物进入体内,产生毒性作用产生毒性作用,使机体功能障碍使机体功能障碍,引起疾病或死亡称为引起疾病或死亡称为中毒中毒 毒物毒物 药物药物 小小剂量剂量的毒物是最好的药物的毒物是最好的药物,有有效的药物效
12、的药物用过了量用过了量就成了毒物就成了毒物,只是只是剂量剂量决定某些决定某些物质有无毒性。物质有无毒性。二二.精神科易发生药物过量的疾精神科易发生药物过量的疾病类型病类型 精神分裂症、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、分裂情感障碍、器质性精神障碍、酒精所致的精神障碍、人格障碍、精神发育迟滞、神经症、PTSD、药物依赖等。三.引起过量服用药物的原因 1）抑郁症患者受消极情绪影响。2）精神分裂症患者症状缓解后对疾病缺乏正确认识，受到或担心社会歧视。3）精神分裂症患者因幻觉、妄想等症状支配。4）PTSD的患者易意气用事和消极的情绪影响。5）家属疏忽造成过量给药。6）工作人员的疏忽造成过量给药。升。四.
13、抗精神病药物作用机制 1、多巴胺受体阻断作用：主要是阻断 D 2 受体 2、肾上腺素能受体阻断作用：主要是阻断1受体，3、胆碱能受体阻断作用：主要是阻断 M 1受体，所有的抗精神病药物几乎都能阻断脑内多巴胺受体（尤其是多巴胺 D 2 受体）而具有抗精神病作用。中脑中脑-边缘系统通路边缘系统通路;中脑中脑-皮质通路皮质通路:黑质黑质-纹状体通路纹状体通路:结节结节-漏斗通路漏斗通路:脑内脑内4 4条能神经通路：条能神经通路：去甲肾上腺素能神经的生理效应去甲肾上腺素能神经的生理效应 胆碱能神经的生理效应胆碱能神经的生理效应常见抗精神病药中毒临床症状常见抗精神病药中毒临床症状五.抢救方法 1、催吐
14、2、洗胃 3、导泻 4、药用炭 5、利尿 6、血液净化治疗 7、对症支持治疗五.抢救方法 1、催吐 适应症：主要适用于服药量较小、时间较短、无明显中毒症状、在医务人员指导下能够配合治疗的患者。方法：催吐前饮水500-600ml，然后用手指或压舌板重压舌根部，即可引起反射性呕吐，如此重复几次，使药物尽快排出，以减少药物的吸收。2、洗胃 是迅速、有效清除中毒药物而达到治疗目的的重要方法之一。对于吞服药量较大和不超过洗胃时限的患者以及经催吐治疗效果欠佳者，在无禁忌的情况下，均应尽早采取洗胃处理。3、导泻 尽快清除进入肠道内的药物，在洗胃完毕后，应根据患者的病情及时给予导泻治疗，可由胃管灌入硫酸镁30
15、g或硫酸钠1015g以使药物尽快排出体外。但对于严重脱水、肾功能不全、昏迷的患者不宜使用。4、药用炭 药用炭是北美及欧洲国家广泛使用的肠道清除剂，具有简单、实用、副作用小的优点，成为治疗急性中毒的一线药物。认为吞服药物数分种内马上服药用炭可有效的防止药物吸收，吸附药物具有高达90%的良好效果，故有人称之为“药用炭透析”。若是在数小时后服用，其效力将大幅度降低。用法：催吐或洗胃后将药用炭浆（药用炭50g溶于水）吞服或从胃管内注入，以后24小时内每4-6小时重复一次。药用炭可用于大部分精神药物中毒，但对锂中毒无效。5、利尿 许多药物可以从肾脏排出加速利尿可促进中毒药物的排泄。一般可用渗透性利尿剂，
16、20甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg/次稀释后缓慢静注。6、血液净化治疗 (1)血液透析：基本原理是将血液中的药物及其代谢产物通过半透膜进入透析液而加以清除。透析的效果与药物的分子量、血浆蛋白结合程度相关，即与药物血浆浓度有关。如果药物广泛分布于体内与组织结合，血浆中的浓度仅为总量的一小部分，此时降低药物的血浆水平无明显治疗意义。例如：氟哌啶醇的血浆浓度仅为体内总量的0.25%，血液透析很难见效。有研究资料表明，是否应用透析与患者的预后不相关，主张透析治疗不应作为药物中毒的常规治疗。血液透析适用于锂中毒、苯巴比妥中毒及合并肾功能衰竭和严重肝、心、肺疾病的危重患者。腹膜透析仅用于无血液透析
17、条件下，效果约为后者的1/5。(2)血液灌流：是将血液引入拥有固态吸附剂的溶器中，通过吸附清除中毒药物的方法。适用于多种精神药物中毒。治疗中正常血液成分亦可被吸附排出，需酌情补充。7、对症、支持治疗 抗精神病药物中毒多有意识障碍、呼吸异常、心律失常、血压下降、癫痫发作、急性尿潴留 等不同症状严重者呼吸、心跳骤停，危及患者生命。目前抗精神病药物中毒尚无特殊解毒剂。因此，根据患者的具体情 况，采取积极有效的对症治疗，是抢救成功的重要措施之一。对症支持治疗包括：、对重症患者严密观察，如意识、瞳孔、呼吸、循环、尿量等情况，加强护理，防止褥疮。、保持呼吸道畅通，吸氧，必要时用呼吸兴奋剂、气管插管或切开，
18、人工呼吸器。对于严重呼吸抑制经吸氧治疗无明显改善者，可给予尼可刹米0.25-0.5g次皮下或静脉注射，必要时1-2小时重复1次直至患者呼吸抑制缓解。对长时间昏迷 的患者，可适当使用中枢兴奋剂催醒常使用氯酯醒成人250mg/次每2小时肌注1次。、维持循环功能：强心利尿，纠正水、电解质及酸碱平衡，如发生心跳骤停，进行心肺复苏。对呼吸心跳骤停的患者应迅速采取开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压。使用药物如肾上腺素lmg静注应每5-10分钟使用1次.利多卡因常用量1-2mg/kg静注。必要时采用除颤或心脏起搏等措施，直至恢复自主节律。、低血压的处理：升压药的应用，如阿拉明15-100mg加人生理盐水或5%
19、-10%GS 500ml静滴根据血压调整剂量和滴速。、尿潴留的处理：抗精神病药物中毒引起的急性尿潴留，因系中枢神经受到抑制，采取诱导排尿常常无效。因此最有效的处理方法是导尿。、治疗休克：去甲肾上腺素1-2mg加入5%葡萄糖500ml中，以4-8ug/min的速度滴注，维持量2-4ug/min滴入。间羟胺20-100mg加入500ml液体，以20-30滴/分速度滴注。多巴胺40mg加入500ml液体中，以2-10ug/kg*min滴注。、支持疗法：根据病情可适当进行静脉补液治疗。常用能量合剂、复方氯化钠溶液等静滴。以加快中毒药物的排泄。维持水电解质的平衡。防止酸中毒。、合理应用抗生素，预防感染。
20、六.护理 1、一般护理 护 理 2、对症护理 1 一般护理（1）接诊、洗胃 接诊后详细询问病史了解所服药物的名称、剂量、时间。测量生命体征，观察意识等情况并做好清除中毒药物的准备工作。（对需插管的患者若处于清醒状态应做好解释工作以争取合作昏迷者插管时应采取左侧卧位及头低位以免胃液误入气管。对惊厥的患者应在惊厥控制后进行。）在洗胃过程中要严格按照程序认真操作，充分灌洗，严密观察患者的面色、呼吸等情况。如有异常应立即停止洗胃，以防止发生意外。（2）建立静脉通道 开放静脉通道以利排泄中毒药 物、纠正血容量及静脉给药。（3）病情观察要密切观察病人生命体征及病情变化如有异常及时告之医生进行相应的处理。特
21、别要观察病人的意识状况 意识障碍的分类：1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2）意识模糊 病人对外界刺激的阈限明显增高。因此，除强烈刺激外，很难引起反应，病人多处于半睡状态，此时，吞咽、角膜、对光反射均尚存在，但可出现一些原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮等。这种状态可过渡到昏睡或昏迷状态3）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各
22、种反射活动存在。4）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。（4）保持呼吸道通畅、做好口腔护理
23、 意识障碍的病人，应及时清除呼吸道分泌物缺氧者给予氧气吸人，必要 时实施人工呼吸、气管插管。每天早晚各进行1次口腔护 理常用生理盐水或双氧水溶液棉球擦拭口腔，口唇干裂者 应涂适量甘油，如有假牙，在插管前应取下并妥善保管。（5）心电监护 对严重药物中毒的患者，如有心脏骤 停需迅速进行心脏复苏，苏醒后应进行心电监护。（6）卧位及皮肤护理抗精神病药物中毒较重者，多有 不同程度的意识障碍为避免口腔分泌物进入气管患者应 侧卧或半俯卧位，并定时更换保持皮肤清洁，预防褥疮发 生。（7）记录出入量维持水电锵质平衡。2 对症护理（1）癫痫的患者药物中毒（可引起癫痫发作，主 要表现为意识不清，口吐白沫呼吸急促，头
24、部肢体强直、抽 动常咬伤自己舌唇有时大小便失禁等因此对此类患者 要做好如下护理：）抽搐发作时用压舌板包以纱布垫入口内 以免咬伤口舌。头要偏向一侧，使口涎流出口外，以防窒息。同时应解开患者的衣领放松裤带，并将患者下颌托 起要注意患者呼吸。在强直期可不做辅助性呼吸。在抽搐期，呼吸情况不好时可给予辅助性人工呼吸一般患者自主呼吸会很快恢复。抽搐停止后观察患者有无大小便失禁对失禁者要及时更换衣裤、床单，然后尽量让患者安然。（2）低血压、尿潴留的护理 抗精神病药物中毒常引起 血压下降、急性尿潴留因此护理人员要注意观察患者的血压及膀胱充盈情况血压过低者，除给升压剂外要避免患者突然起坐，以防止发生体位性低血压或低血压休克；发生尿潴留者，及时给予导尿操作时严格按照无菌要求防止发生泌尿系感染定时放尿并记录尿量。（3）心理护理 对有自杀企图经抢救转危为安的患者。应做好心理护理工作，护理人员应善于运用沟通技巧了解患者过量服药的原因耐心、细致有针对性地做好患者的心理疏导帮助他们找出疾病的诱发因素，协助他们处理好人际关系正确对待生活中的种种挫折，正确认识精神疾病。树立战胜疾病的信心（4）健康宣教 做好精神卫生预防保健知识的宣传介绍精神疾病的家庭护理知识及出院后的注意事项为患者创造良好的家庭环境，减少各种精神刺激。只有社会、家庭、医院三方面密切配合，才能做好精神病患 者的康复预防工作。
