1、u因炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。u青霉素广泛使用，使风湿发病率明显下降，梅毒也因性病控制而减少。u近二十年来随着UCG 逐步普及，二尖瓣脱垂日益多见。随着人口老化，钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高。回总表MSMRARAS内科学教材心脏病学部分search心脏瓣膜病总目录Beijing SATHEN Satellite Education Network Technology Co.,LTD.以下演示中缩写为MSMSsearch治疗临床表现分步总结左支气管受压症状预后UCG代偿期失代偿期心导管总论总论病
2、理MSMS总目录总目录全面检查病生症状文字描述XrayECG实验检查体征并发症鉴别诊断诊断病因闭式分离直视修补人工瓣膜球囊成形理想适应相对适应禁忌术前后对比手术疗 效回四种瓣膜病表回总表L.A.回总表q正常二尖瓣口面积 46 cm 2 q根据狭窄程度代偿状态 分三期。q一、瓣口面积 2 cm 2（轻度狭窄）q二、瓣口面积 1.5 cm 2（中度狭窄）q三、瓣口面积 1cm 2（重度狭窄）|代偿期|左房失代偿期|右心室衰竭期 记忆法2.01.51回总表病生分步总结回总表v劳力性气促 v阵发性夜间呼吸困难(迷走神经张力 )v肺水肿。回总表回总表L.MAIN BRONCHUSL.UPPERPULMO
3、NARYVEINL.ATRIUM左 支 气 管 受 压 综 合 征回总表回总表回总表敲ESC键则停止声音播放回总表收缩期前增强的杂音即舒张晚期杂音敲ESC键则停止声音播放回总表二尖瓣狭窄时的舒张中晚期雷鸣式杂音听取这种杂音时应注意哪几点？敲ESC键则停止声音播放回总表回总表OS敲ESC键则停止声音播放回总表敲ESC键则停止声音播放回总表n中重度狭窄者呈二尖瓣面容 Mitral face(malar flush)回总表v 左心房扩大v 心影如梨状，称为“二尖瓣型心”v 二尖瓣钙化 Mitral valve calcifiedv 中重度肺郁血时，肺门阴影明显加深，肺 下部血管影减少而上部增多，Ke
4、rley B线v 含铁血黄素沉积点状影 Haemosiderosis回总表回总表回总表v二尖瓣型波 P mitrale v或房颤 Af (Atrial fibrillation)v右心室肥厚 RV hypertrophy回总表v型 正常二尖 瓣前叶活 动曲线 EF斜率正常 双峰存在前后瓣叶反向运动回总表v型F二尖瓣前 叶活动曲 线因EF 斜率减慢 双峰消失 呈城垛样F前后瓣叶 同向运动F前叶增厚 开放受限F左房增大后叶回总表n 二维可测瓣膜口径，观察瓣膜与瓣下结构改变回总表击此键心室舒张回总表击此键心室收缩回总表击此键心室收缩回总表击此键心室舒张回总表回总表回总表严重AI患者心室舒张期，从主动
5、脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄击此键演动画严重AI患者心室舒张期，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄击此键演动画回总表带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动击此键心室舒张回总表带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动击此键心室收缩回总表回总表回总表v本病的治疗应建立在内外两科密切合作的基础上，而不单纯局限于外科手术。手术虽可解决二尖瓣口狭窄，但这只是慢性风心病治疗的一部分。v患者体力活动的限度、防治并发症、妊娠与外科 手术的关系，考虑手术与否，术前后观察处理v房颤及早用洋地黄控制心室率，必要时应复律。回总表v防治咽部链球菌v防治风湿活动复发 v预防感染性心内膜炎
6、：术前后要使用相应的药物。回总表v 适当休息，限钠盐 利尿可改善症状v 急性肺水肿的治疗v 大咯血的处理v 栓塞 对房颤者有人用抗凝疗法预防v 动脉切开取栓术回总表q l，理想适应证适应证 v单纯二尖瓣狭窄(中一重度)，症状明显、心功能 级(NYHA)；v超声心动图检查瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化。无瓣下结构明显异常，左房无血栓，瓣口面积1.5cm2。v心导管检查左房平均压1.46 kPa 即 11 mmHg，二尖瓣舒张期跨瓣压差1.06 kPa 即 3 mmHg。Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty回总表q 2，相对适应证适应证 v以上为理想
7、适应证。对于二尖瓣交界分离手术后再狭窄、心房纤颤、二尖瓣钙化、合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者，作为相对适应证，亦可施行 PBMV。McKay提出二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压、左右心衰竭或明显肝肾病变，外科手术危险性很大者；或因不能长期抗凝治疗或其他原因(如妊娠)不宜作瓣膜置换者，均可作为选择 PBMV对象。Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty回总表q 3，禁忌症禁忌症 Abstinence v风湿活动、有体循环栓塞史及严重心律失常及严重心功能不全者；v二尖瓣叶明显变形及钙化，瓣下结构严重异常；中度以上二尖瓣或主动脉瓣关闭不全；v超声心动图证实左房内
8、有附壁血栓者；v房间隔穿刺禁忌证者(如巨大右房、主动脉根部瘤样扩张，心血管严重移位或异位，脊柱及胸廓畸形，房间隔修补术后者)均不宜施行 PBMV。Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty回总表u平均瓣口面积可增加 1Cm2。术后 93 100%患者的症状和 心功能可改善。u优点：创伤小、痛苦少，相对安全且康复快u并发症：体循环栓塞、左心室穿孔、心包 填塞、房缺、二尖瓣回流、室性心动过速和 房性心律失常、房室传导阻滞、穿剌部位 血管损伤、出血、低血压和球囊破裂等。u术后1年有 8%再狭窄。Effect of P M B V回总表回总表球囊到位充盈时球囊中部
9、被狭窄的二尖瓣压迫成“腰征”球囊完全膨胀“腰征”消失回总表术 前术后九个月回总表v指征：基本与球囊成形术同闭式分离术回总表（33）回总表v 对合并存在的关闭不全可作适当缝补或进行瓣环成形术。直视下修补术回总表v指征:心功能在 34 级且合并有明显主动脉瓣 疾病或及主动脉瓣回流导致左室明显增大，或瓣膜广泛重度 钙化以致不能分离修补者以及钙化粥样瘤引起狭窄者 均适用 瓣膜替 换术。人工瓣膜替换术回总表v机械瓣优点：耐用，不排异，不钙化q缺点q：终生抗凝，伴有溃疡病或出血性疾病 者忌用，以后难再接受其他手术。机械瓣替换术回总表v 生物瓣F 优点：术后不需长期抗凝，极少排异；F 缺点：可因感染性心内膜
10、炎或在若干年后因钙化或/及机械性损伤而失效。生物瓣替换术回总表内科学教材:心脏病学部分四川大学 华西医院 临床医学院内科教研室回四种瓣膜病表u二尖瓣脱垂(Mitral prolapse)u缺血性乳头肌功能不良 Ischaemic papillary muscle dysfunctionu心肌病 Cardiomyopathyu先天性发育异常（马凡氏综合征 Marfans syndromeu感染性心内膜炎及腱腱索断裂早期无明显症状，可保持较长时间，甚至超过20年.一旦出现明显症状，多已有不可逆心功损害。心悸 咳嗽 劳力性呼吸困难 乏力，但急性肺水肿、咯血及栓塞少 u体征 Signsu 杂音：v 收
11、缩期杂音v 舒张期杂音(在严重 MR 时可出现)v 二尖瓣相对性狭窄所致左心衰竭时杂音可暂时减弱收缩期杂音敲ESC键则停止声音播放收缩期杂音敲ESC键则停止声音播放第三心音心尖搏动v线 慢性晚期左房左室大 左房可极大v心电图 中晚期可见左房增大及 左室肥厚、劳损。v超声心动图 有助区分不同病因 评价左室功能L.and R.VentricularEnlargementElectrocardiographic Evidence of L.Ventricular Hypertrophy (Large S in V1,Large R in V4)and Minor Atrial Abnormality
12、(Broad P)u心尖区典型收缩期杂音 u 病程中晚期有左房左室增大。u与其他原因的心尖部收缩期杂音 相鉴别u一、生理性杂音（无害性收缩期杂音）u二、二尖瓣脱垂 收缩期杂音敲ESC键则停止声音播放u二尖瓣脱垂的超声心动图表现二尖瓣前叶二尖瓣脱垂 呈吊床样改变二尖瓣后叶u可引起收缩晚期喀喇音及杂音u临床可见于两种情况u中、老年人因瓣叶磨损u心肌梗塞后腱索及乳头肌异常u年青人为瓣叶松软，尤其瘦长妇女u（UCG 30岁以下15%）u可合并快速心律失常、晕厥、不典型胸痛u暂时性缺血发作及感染性心内膜炎u 慢性者与二尖瓣狭窄相似 但出现 甚晚u 感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见 u 栓塞较少见u 基本与
13、二尖瓣狭窄相同第一节第一节回四种瓣膜病表u人工瓣膜置换术：早期手术第二节第二节回四种瓣膜病表主 动 脉 瓣 狭 窄（Aortic StenosisAS）回四种瓣膜病表主动脉瓣狭窄：右瓣与后瓣粘连形成二叶式主动脉瓣v60 岁以下为风湿性或先天性v6075岁为钙化性先天性二叶瓣，男性多vCalcified congenital bicuspid valvev75岁以上多为退化性钙化，女性多 Degenerative calcification。u心绞痛 Angina 出现率约 50%2/3合并冠心病u晕厥或黑蒙 Syncope 可为首发症状，体力活动诱发 u猝死常见 Sudden death。正
14、常异 常u左室肥大（持久的心尖搏动抬举）uSustained and heaving apex beatu主动脉瓣区收缩期喷射性杂音伴收缩期震颤u如伴AR则杂音增强u如有心力衰竭或伴 MR 则杂音减弱。u杂音强度与狭窄程度不完全一致，主要取决u心搏量大小。喷射性杂音敲ESC键则停止声音播放u心音 S 1 1 多正常，其后如有喷射音，u为钙化不重，活动度尚好的二叶式瓣uA 2 2 减弱(瓣膜活动严重受限)uS 2 2 反常分裂u(左室排空延迟)u根据主动脉瓣区3级以上收缩期杂音及u收缩期震颤，可作出AS的诊断u经UCG可证实并鉴别病因u应与肥厚型梗阻性心肌病相鉴别 u经皮球囊扩张瓣膜成形术有良好
15、效果u风湿性者不仅常伴主动脉瓣关闭不全u而且常伴二尖瓣病变，应全面考虑。u对暂无手术适应证的无症状病人u应根据狭窄程度适当限制体力活动。u每半年或一年复查，以便及时手术治疗。u特别注意预防感染性心内膜炎。u慎用利尿剂和作用于小动脉的血管扩张剂内 科球囊瓣膜成形导管球囊瓣膜成形导管狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣导引钢丝导引钢丝v瓣膜狭窄程度重，变形显著，钙化重而广v估计难以分离或合并显著关闭不全时v均应作瓣膜替换术v术前均应作心导管术及心血管造影术v对老年人及有心绞痛史者应加作冠状动脉造影v以全面了解心脏冠脉结构及血流动力学状况v风湿性者常合并二尖瓣病变，处理原则与无症状者同v其症状究系由二尖瓣病变抑
16、或AS引起，应全面分析考虑v对心绞痛，硝酸甘油舌下含化亦有效。外科主动脉瓣关闭不全（Aortic Valvular Incompetence）（Aortic Regurgitation-AR）回四种瓣膜病表u胸痛 Chest Pain u心悸 Palpitation u其他 u强烈动脉搏动感 u脑缺血症状正 常异 常u主动脉瓣区及其副区舒张早期杂音u心尖部Austin Flint 杂音u其他心脏体征 uA 2 减弱或消失为瓣膜活动度很差返流严重者u主动脉瓣区收缩期杂音：升主动脉根部扩大u相对性主动脉瓣狭窄。u左室增大时有抬举样心尖搏动u心界呈靴形增大v颈动脉搏动增强 Carotid pulsa
17、tion markedv水冲脉 Water-hammer 或塌陷脉 Collapsingv枪击声 Pistol shot sounds v毛细血管搏动 Capillary pulsationsvDuroziez征v头部随心搏频率作上下摆动（De-Musset 征）v下肢动脉收缩压较肱动脉高出 5.3KPa以上 而正常人只高出1.3-2.7KPau胸骨左缘第三肋间典型舒张早期杂音u超声心动图尤其是二维图及多普勒可证实。u偶尔，多普勒是唯一的诊断依据。u本病杂音应和Graham-Steell 杂音相鉴别。u风湿性慢性ARu因病情发展缓慢，由相当长的无症状期u（无心衰）到心肌衰竭期（下降）u最后发展到充血性心力衰竭期。v对无症状病人应定期复查，如心脏增大，左室肥厚伴劳损 心电图或左室腔内径增大有发展，应采用放射性核素心血管造影术，心阻抗图，超声心动图等测定左室功能。v如下降，表明有心肌衰竭，应及早换瓣。v如到已有充血性心衰时方换瓣则死亡率高 手术效果不理想。v在无症状期，还应适当限制体力活动v控制可治疗的伴发症如高血压、冠心病v预防感染性心内膜炎及一切可诱发心衰的致病因素。回四种瓣膜病表个人观点供参考，欢迎讨论
