1、泌尿系结石的诊断与治疗2020/11/31泌尿系结石的诊断与治疗泌尿外科学讲义2 0 2 0/1 1/3 1一、一、概概述：述：1、最常见疾病之一、最常见疾病之一,男男:女约女约3 ：1。2、复发率高，无十分理想的预防方法。、复发率高，无十分理想的预防方法。3、上尿路结石逐年升高、上尿路结石逐年升高,下尿路结石下下尿路结石下 降。降。4、膀胱原发结石明显少于继发结石。、膀胱原发结石明显少于继发结石。5、尿路结石治疗，、尿路结石治疗，90%左右已不用开左右已不用开 放手术。放手术。2020/11/32一、概 述：1、最常见疾病之一,男:女约3 ：异质成核异质成核取向附生取向附生结石基质结石基质晶
2、体抑制物质晶体抑制物质尿 石 症尿路结石成尿路结石成因学说：因学说：2020/11/33 异质成核 取向附生 结石基质 晶体抑制物质三、尿路结石形成的基本条件三、尿路结石形成的基本条件:1、尿中形成结石的晶体盐类呈、尿中形成结石的晶体盐类呈 超饱和状态；超饱和状态；2、尿中抑制晶体聚合物质不足；、尿中抑制晶体聚合物质不足；3、其他原因：、其他原因：晶体聚合和晶体聚合抑制物质平衡受到晶体聚合和晶体聚合抑制物质平衡受到破坏，晶体析出，沉淀形成结石。破坏，晶体析出，沉淀形成结石。2020/11/34三、尿路结石形成的基本条件:1、尿中形成结石的晶体盐类三、尿路结石形成的原因三、尿路结石形成的原因:1
3、、尿路感染：、尿路感染：2、尿路梗阻：、尿路梗阻：3、尿路异物：、尿路异物：4、代谢紊乱：、代谢紊乱：5、营养状况：、营养状况：6、制动综合症：7、生活环境：2020/11/35三、尿路结石形成的原因:1、尿路感染：2 0 2 0/1 1/四、尿结石成份及其性质四、尿结石成份及其性质 1草酸钙结石草酸钙结石：质硬、粗糙、不规质硬、粗糙、不规则、桑椹状，棕褐则、桑椹状，棕褐色。色。X线分层或放线分层或放线状。线状。2020/11/36四、尿结石成份及其性质 1 草酸钙结石：2 0 2 0/1 1/3 6四、尿结石成份及其性质四、尿结石成份及其性质 2磷酸钙磷酸钙+磷酸镁磷酸镁铵结石：铵结石：易碎
4、、表面粗糙、易碎、表面粗糙、不规则、金黄色、不规则、金黄色、棕色。常形成全鹿棕色。常形成全鹿角石，角石，X线分层状线分层状。2020/11/37四、尿结石成份及其性质 2 磷酸钙+磷酸镁铵结石：2 0 2 0/四、尿结石成份及其性质四、尿结石成份及其性质 3尿酸结石：尿酸结石：质硬、光滑、不规质硬、光滑、不规则、常多发，黄、则、常多发，黄、棕红色，纯尿酸石棕红色，纯尿酸石X线不显示。线不显示。2020/11/38四、尿结石成份及其性质 3 尿酸结石：2 0 2 0/1 1/3 8四、尿结石成份及其性质四、尿结石成份及其性质 4胱氨酸结石胱氨酸结石：光滑、蜡样外观、光滑、蜡样外观、浅黄色，浅黄色
5、，X线不显影线不显影（non-opaque）。）。2020/11/39四、尿结石成份及其性质 4 胱氨酸结石：2 0 2 0/1 1/31 局部机械损伤：2 尿路梗阻：3 尿路感染：4 并发息肉和肿瘤：尿路结石、梗阻和感染，三者互为因果关系。结石引起梗阻，梗阻促进感染，感染导致结石。五、病理生理：五、病理生理：2020/11/3101 局部机械损伤：五、病理生理：2 0 2 0/1 1/3 1 01 存在诊断：症状存在诊断：症状+特殊检查。特殊检查。2 并发症诊断：并发症诊断：3 病因诊断：病因诊断：五五 尿石症的诊断：尿石症的诊断：2020/11/3111 存在诊断：症状+特殊检查。五 尿石
6、症的诊断：2 0 2 01 养成良好的生活习惯养成良好的生活习惯2积极治疗与结石积极治疗与结石相关疾病：相关疾病：3 药物预防：药物预防：五五 尿石症的整体预防策略：尿石症的整体预防策略：2020/11/3121 养成良好的生活习惯五 尿石症的整体预防策略：2 0 2（二）临床表现：（二）临床表现：I、上尿路结石之上尿路结石之肾结石肾结石：1 1、典型症状：、典型症状：一侧腰腹部发作性绞痛绞痛 伴有镜下或肉眼血血尿尿。主要表现：主要表现：活动有关的血尿和疼痛。结石小症状明显，结石大症状不明显，仅有镜下血尿和/或脓尿。2020/11/313（二）临床表现：I、上尿路结石之肾结石：1、典型症状：一
7、侧腰（二）临床表现：（二）临床表现：I、肾结石：肾结石：绞痛特点：绞痛特点：阵发性，疼痛难忍伴恶阵发性，疼痛难忍伴恶心、呕吐、大汗，向输心、呕吐、大汗，向输尿管走行放射尿管走行放射。部位：部位：腰部或上腰部，放射至中腰部或上腰部，放射至中下腹、同侧睾丸、大腿内下腹、同侧睾丸、大腿内侧侧。2020/11/314（二）临床表现：I、肾结石：绞痛特点：2 0 2 0/1 1/3 1 4（二）临床表现：（二）临床表现：。血尿以镜下血尿多见，也可为唯一表现。I、上尿路结石：上尿路结石：2020/11/315（二）临床表现：。I、上尿路结石：2 0 2 0/1 1/3 1 5（二）临床表现：（二）临床表现
8、：伴尿路感染可有发热等。有时尿路感染是尿结石的唯一表现，特别是小儿尿石症。反复尿路感染应寻找病因。结石可引起肾积水，肾功受损，如双侧尿路发生梗阻，可导致肾功不全。I、上尿路结石：上尿路结石：2020/11/316（二）临床表现：伴尿路感染可有发热等。I、上尿路结石：2 0 2二诊断和鉴别二诊断和鉴别诊断诊断I、上尿路结石：上尿路结石：1 病史：病史：活动有关的血尿和典活动有关的血尿和典型绞痛时更像上尿型绞痛时更像上尿路结石路结石。2、实验室：、实验室：尿常规：血尿。如尿中红细胞活动后多于活动前有诊断意义。尿中可见结晶。尿菌培养。测定尿、血中钙、磷、草酸、尿酸。肾功能测定。2020/11/317
9、二诊断和鉴别诊断I、上尿路结石：1 病史：2、实验室：3、影像学诊断：、影像学诊断：I、上尿路结石：上尿路结石：泌尿系泌尿系平片平片KUB：双侧输尿管结石2020/11/3183、影像学诊断：I、上尿路结石：泌尿系平片K U B：双侧3、影像学诊断：、影像学诊断：I、上尿路结石：上尿路结石：IVU(排泄排泄性尿路造影）性尿路造影）左肾盂输尿管交接处结石2020/11/3193、影像学诊断：I、上尿路结石：I V U(排泄性尿路造影）3、影像学诊断：、影像学诊断：I、上尿路结石：上尿路结石：B超：超：强回声影像伴声影。强回声影像伴声影。间接准确方便。间接准确方便。2020/11/3203、影像学
10、诊断：I、上尿路结石：B 超：2 0 2 0/1 1/3 23、影像学诊断：、影像学诊断：I、上尿路结石：上尿路结石：CT：高密度钙化影。准高密度钙化影。准确不漏诊。确不漏诊。左侧肾脏鹿角状结石2020/11/3213、影像学诊断：I、上尿路结石：C T：左侧肾脏鹿角状3、鉴别鉴别诊断：诊断：I、上尿路结石：上尿路结石：右肾结结石与与 胆囊炎、胆石症，胆囊炎、胆石症，胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡鉴别鉴别；2020/11/3223、鉴别诊断：I、上尿路结石：右肾结石与2 0 2 0/1 1/3 2I、上尿路结石：上尿路结石：治治 疗：疗：治疗方案：治疗方案：根据结石大小，数目、位根据结石大小，数
11、目、位置、肾功能和全身情况，置、肾功能和全身情况，有无明确病因，有无代谢有无明确病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染来异常，有无梗阻和感染来确定。确定。2020/11/323I、上尿路结石：治 疗：治疗方案：2 0 2 0/1 1/3 2 3 4饮食调节饮食调节2多饮水多饮水3留尿观察留尿观察非手术治疗非手术治疗1结石结石0.4cm100%自行排出自行排出0.680%自行排出自行排出0.8应采用措施助排石应采用措施助排石I、上尿路结石：上尿路结石：2020/11/324 4 饮食调节2 多饮水3 留尿观察非手术治疗结石0.4 9感染性结石的治疗感染性结石的治疗7中西医结合中西医结合8纯尿酸结石的
12、治疗纯尿酸结石的治疗保保 守守 10胱氨酸结石的治疗胱氨酸结石的治疗6调节尿调节尿PH5控制感染控制感染I、上尿路结石：上尿路结石：2020/11/325 9 感染性结石的治疗7 中西医结合8 纯尿酸结石的治疗保I、上尿路结石：上尿路结石：2 体外冲击波碎石体外冲击波碎石（ESWL）安全、有效；安全、有效；禁忌症：远端梗阻、急性禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、尿路感染、出血性疾病、严重心、肾等器官疾病、严重心、肾等器官疾病、妊娠。妊娠。适应症：各类肾结石。适应症：各类肾结石。2020/11/326I、上尿路结石：2 体外冲击波碎石（E S WL）安I、上尿路结石：上尿路结石：2 经
13、皮肾镜碎石、取石术经皮肾镜碎石、取石术：治疗复杂性肾结石最理想方法之治疗复杂性肾结石最理想方法之一；一；禁忌症：远端梗阻、急性尿路感禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、过度肥胖、脊柱染、出血性疾病、过度肥胖、脊柱侧弯、心肺功能不全。侧弯、心肺功能不全。适应症：联合适应症：联合ESWLESWL适应症非常广适应症非常广泛泛,主要治疗较大的肾鹿角结石。主要治疗较大的肾鹿角结石。术后并发症：出血；发热和感染；术后并发症：出血；发热和感染；肾盂穿孔；周围器官损伤。肾盂穿孔；周围器官损伤。2020/11/327I、上尿路结石：2 经皮肾镜碎石、取石术：治疗复杂性I、上尿路结石：上尿路结石：2 经皮
14、肾镜碎石、取石术经皮肾镜碎石、取石术：治疗复杂性肾结石最理想方法之治疗复杂性肾结石最理想方法之一；一；禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、过度肥胖、脊柱侧弯、出血性疾病、过度肥胖、脊柱侧弯、心肺功能不全。心肺功能不全。适应症：联合适应症：联合ESWLESWL适应症非常广泛适应症非常广泛,主要治疗较大的肾鹿角结石。主要治疗较大的肾鹿角结石。术后并发症：出血；发热和感染；肾盂术后并发症：出血；发热和感染；肾盂穿孔；周围器官损伤。穿孔；周围器官损伤。2020/11/328I、上尿路结石：2 经皮肾镜碎石、取石术：治疗复杂性I、上尿路结石：上尿路结石：2 经皮肾
15、镜联合经皮肾镜联合ESWL碎石、碎石、取石术治疗巨大鹿角结石：取石术治疗巨大鹿角结石：巨大鹿角结石可采用经巨大鹿角结石可采用经皮肾镜碎石取石联合反皮肾镜碎石取石联合反复多次复多次ESWLESWL治疗。治疗。腔内碎石手段有：气压弹腔内碎石手段有：气压弹道、超声、激光、液电等道、超声、激光、液电等技术技术2020/11/329I、上尿路结石：2 经皮肾镜联合E S WL 碎石、取石术治疗巨大 有原发梗阻原因，应同时予以纠正有原发梗阻原因，应同时予以纠正结石大于一厘米，经非手术治疗无效者结石大于一厘米，经非手术治疗无效者，结石梗阻造成肾积水。，结石梗阻造成肾积水。有感染先行抗感染有感染先行抗感染开放
16、手术治疗开放手术治疗由于由于ESWL的发展，绝大多数病人的发展，绝大多数病人已不再需要手术治疗已不再需要手术治疗I、上尿路结石：上尿路结石：严重的梗阻和感染，全身情况严重的梗阻和感染，全身情况差时应先行肾造瘘术，病情稳差时应先行肾造瘘术，病情稳定后再行手术治疗。定后再行手术治疗。2020/11/330 有原发梗阻原因，应同时予以纠正结石大于一厘米，经非手术治 输输尿尿管管切切开开取取石石I、上尿路结石：上尿路结石：开放手术开放手术肾肾实实质质切切开开取取石石肾肾部部分分切切除除术术凝凝块块法法肾肾盂盂切切开开取取石石术术肾肾切切除除无无萎萎缩缩性性肾肾切切开开取取石石术术肾肾窦窦肾肾盂盂切切开
17、开取取石石术术肾肾盂盂切切开开取取石石后页配有手术图片后页配有手术图片2020/11/331 输尿管切开取石I、上尿路结石：开放手术 肾实质切开 输输尿尿管管切切开开取取石石I、上尿路结石：上尿路结石：开放手术开放手术2020/11/332 输尿管切开取石I、上尿路结石：开放手术2 0 2 0/1 1 I、上尿路结石：上尿路结石：开放手术开放手术肾肾盂盂切切开开取取石石2020/11/333 I、上尿路结石：开放手术 肾盂切开取石2 0 2 0/1 1/I、上尿路结石：上尿路结石：开放手术开放手术肾肾实实质质切切开开取取石石2020/11/334 I、上尿路结石：开放手术 肾实质切开取石2 0
18、 2 0/1 1 I、上尿路结石：上尿路结石：开放手术开放手术无无萎萎缩缩性性肾肾切切开开取取石石术术2020/11/335 I、上尿路结石：开放手术无萎缩性肾切开取石术2 0 2 0/双上尿路结石取双上尿路结石取石原则石原则I、上尿路结石：上尿路结石：双输尿管结石：先双输尿管结石：先处理梗阻重者；处理梗阻重者；一侧输尿管结石一一侧输尿管结石一侧肾结石，先处理侧肾结石，先处理ureter 结石结石;双侧肾结石：双侧肾结石：尽可能保留肾组织，先处理结石容易取出侧，肾功差先行造瘘；双上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性上尿路完全梗阻无尿时，紧急手术、输尿管插管、行经皮肾造瘘、ESWL。2020/1
19、1/336双上尿路结石取石原则I、上尿路结石：双输尿管结石：临床表现临床表现 典型症状为肾绞痛典型症状为肾绞痛和镜下血尿；和镜下血尿；结石位于入膀胱处常结石位于入膀胱处常伴有膀胱刺激症和里伴有膀胱刺激症和里急后重；急后重；双侧输尿管结石同时双侧输尿管结石同时发作，会出现无尿，发作，会出现无尿，尿毒症。尿毒症。I、输尿管结石：输尿管结石：2020/11/337临床表现典型症状为肾绞痛和镜下血尿；I、输尿管结石：2 0 2 0诊断诊断 病史：肾绞痛和血尿病史，病史：肾绞痛和血尿病史，肾区有叩击痛。肾区有叩击痛。尿中有红细胞。尿中有红细胞。KUB+IVU：可显示：可显示90%以上结石以上结石。CT：
20、0.5cm连续扫描可准确连续扫描可准确显示结石或结石征象。显示结石或结石征象。I、输尿管结石：输尿管结石：2020/11/338诊断病史：肾绞痛和血尿病史，肾区有叩击痛。I、输尿管结石：2鉴别诊断鉴别诊断I、输尿管结石：输尿管结石：右侧与阑尾炎相鉴别。右侧与阑尾炎相鉴别。腹腔淋巴结钙化。腹腔淋巴结钙化。盆腔静脉石。盆腔静脉石。肠内容物。肠内容物。2020/11/339鉴别诊断I、输尿管结石：右侧与阑尾炎相鉴别。2 0 2 0/1治疗治疗I、输尿管结石：输尿管结石：一般非手术治疗肾绞痛的治疗。肾绞痛的治疗。结石小于结石小于0.6cm,光滑、无尿光滑、无尿路梗阻和感染。路梗阻和感染。可采用中西医排
21、石疗法，积极治可采用中西医排石疗法，积极治疗感染。疗感染。2020/11/340治疗I、输尿管结石：一般非手术治疗2 0 2 0/1 1/3 4 0治疗治疗ESWL之要点之要点I、输尿管结石：输尿管结石：结石远侧无梗阻。结石远侧无梗阻。结石大于结石大于2cm，在输尿管内停留时间在输尿管内停留时间长，如碎石效果不好因改开放手术。长，如碎石效果不好因改开放手术。输尿管结石绞痛可急症输尿管结石绞痛可急症ESWL,可有可有效缓解疼痛。效缓解疼痛。小结石小结石X线定位困难，可选用尿路造影线定位困难，可选用尿路造影显示显示。输尿管结石远端存在梗阻、妊娠、输尿管结石远端存在梗阻、妊娠、过度肥胖等不能行过度肥
22、胖等不能行ESWL治疗。治疗。2020/11/341治疗E S WL 之要点I、输尿管结石：结石远侧无梗阻。2 0 2治疗治疗I、输尿管结石：输尿管结石：非开放手术治疗非开放手术治疗套石术套石术经膀胱镜或输尿管镜向输经膀胱镜或输尿管镜向输尿管内插入套石蓝，套取结石。尿管内插入套石蓝，套取结石。适用于中下段输尿管结石，小于适用于中下段输尿管结石，小于0.8cm。经输尿管镜碎石取石术经输尿管镜碎石取石术输尿管镜直输尿管镜直视下，取石或用超声、气压弹道、激视下，取石或用超声、气压弹道、激光、液电方法碎石，并取出结石。光、液电方法碎石，并取出结石。2020/11/342治疗I、输尿管结石：非开放手术治
23、疗2 0 2 0/1 1/3 4 2 输尿管肾镜取石和碎石输尿管肾镜取石和碎石术术 经皮肾镜取石和碎石术经皮肾镜取石和碎石术nephroureteroscopy可以直视下诊断输尿管疾病。2020/11/343 输尿管肾镜取石和碎石术2 0 2 0/1 1/3 4 32020/11/3442 0 2 0/1 1/3 4 4、膀胱结石：、膀胱结石：病因：病因：1）儿童营养不良：多见男）儿童营养不良：多见男孩，低蛋白饮食有关，尿孩，低蛋白饮食有关，尿呈酸性，形成尿酸结石。呈酸性，形成尿酸结石。2）小儿尿路梗阻：）小儿尿路梗阻：3）膀胱异物：）膀胱异物：4）感染：）感染：5）代谢性疾病：）代谢性疾病：
24、6）寄生虫）寄生虫2020/11/345、膀胱结石：病因：4）感染：2 0 2 0/1 1/3 4 5临床表现临床表现、膀胱结石：、膀胱结石：典型症状为排尿中断典型症状为排尿中断伴剧烈下腹和会阴伴剧烈下腹和会阴部疼痛，有排尿困部疼痛，有排尿困难和膀胱刺激症状，难和膀胱刺激症状，改变体位后又能排改变体位后又能排尿。血尿尿。血尿2020/11/346临床表现、膀胱结石：典型症状为排尿中断伴剧烈下腹和会阴部3、Cystoscopy4、直肠直诊扪及大、直肠直诊扪及大结石结石、膀胱结石：、膀胱结石：诊诊断断1、X线平片线平片2、B超超 2020/11/3473、C y s t o s c o p y、膀
25、胱结石：诊 断1、X 线平1.直径小于直径小于1cm的结石，经的结石，经尿道碎石钳碎石。尿道碎石钳碎石。2.直径达于直径达于1cm结石，通过结石，通过膀胱镜用液电、超声、膀胱镜用液电、超声、气压弹道、激光等方法气压弹道、激光等方法碎石。碎石。3.耻骨上切开膀胱取石；耻骨上切开膀胱取石；4.积极治疗病因，防止结石复积极治疗病因，防止结石复发。发。5.ESWL不适用于膀胱结石不适用于膀胱结石治疗。治疗。、膀胱结石：、膀胱结石：治治疗疗2020/11/348直径小于1 c m的结石，经尿道碎石钳碎石。、膀胱结石：治1尿道结石来自尿道结石来自于膀胱或肾脏；于膀胱或肾脏；III、尿道结石尿道结石2排尿困难、排尿疼排尿困难、排尿疼痛、急性尿潴留、血痛、急性尿潴留、血尿等常见临床症状。尿等常见临床症状。3指诊可触及结指诊可触及结石，石，X线线平片可诊断；平片可诊断；4前尿道结石钳夹取石，前尿道结石钳夹取石，后尿道推入膀胱取石，后尿道推入膀胱取石，不做尿道切开，避免术不做尿道切开，避免术后尿道狭窄。后尿道狭窄。2020/11/349 1 尿道结石来自于膀胱或肾脏；I I I、尿道结石2 2020/11/350谢谢2 0 2 0/1 1/3 5 0
