1、肿瘤病例讨论最终版肿瘤病例讨论最终版小组分工：1.找资料：刘振威，李观志，严梓健，李焕坤，马永熙，蔡雪君，易嘉琪，朱秀玲，黄治华，佘锐豪，吴晓敏2制作：周思彤，廖培基 3演讲：朱秀玲，黄治华，佘锐豪 4.病例录入：丘维康 2 目 录0101病 例 0202我 们 的 讨 论 0303分 析3 患者患者:陈XX,女，63 岁。主诉主诉:上腹痛、腹胀五个月，反复黑便黑便、呕血呕血三个月。现病史现病史:患者于五个月前开始出现上腹隐痛、不适，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。三个月前自觉腹痛较前加重，餐后尤明显，伴呕吐、黑便和呕血。起病以 来，患者精神萎靡，食欲不振，体重较前减轻约1515公斤公斤。既往史既
2、往史:否认伤寒、结核、痢疾等病史，无药物及食物过敏史，不外伤及手术史。个人史个人史:出生并生活在广州市，无疫区接触史，无烟酒嗜好，否认性病和冶游史。体格检查:体温体温38.338.3，脉搏脉搏8686次次/分分，呼吸呼吸2020次次/分分，血压血压120/70mmHg120/70mmHg。体重30 kg,神清，慢性病容、营养不良、对答切题、检查合作。左锁骨上多个淋巴结肿大左锁骨上多个淋巴结肿大，质硬质硬。腹膨隆，腹围75 cm,肝右肋下2cm,肝区叩击痛肝区叩击痛，脾未扪及，移动性浊音（移动性浊音（+）。实验室检查：血常规：红细胞数2.50 x 1012/L，血红蛋白80 g/L，白细胞 10
3、.60 x109/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）400 U/L；血清总蛋白50 g/L，血清 白蛋白（A）20 g/L，血清球蛋白（G）20g/L，A/G=1：1；血清癌胚抗原（CEA）:120 ng/mL。X X线钡餐检查线钡餐检查:胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损和腔内壁龛充盈缺损和腔内壁龛B B超超:肝脏有多个大小不等强回声团强回声团。胸片胸片:肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。0101病 例 黑便通常是由上消黑便通常是由上消化道出血造成的化道出血造成的呕血的病因虽多，但
4、主要的病因是消化性溃呕血的病因虽多，但主要的病因是消化性溃疡（又伴左锁骨上窝淋巴结肿大），考虑胃疡（又伴左锁骨上窝淋巴结肿大），考虑胃癌及胰腺癌。癌及胰腺癌。机体快速消瘦，可能机体快速消瘦，可能有恶病质有恶病质正常范围为正常范围为36.137，体温偏高，可能，体温偏高，可能有细菌感染有细菌感染正常成人脉搏为正常成人脉搏为60到到100次次/分，常分，常为每分钟为每分钟7080次，平均约次，平均约72次次/分，分，相对正常相对正常呼吸正常值平静呼吸时呼吸正常值平静呼吸时,成人成人1620次次/分（也相对比较正常）分（也相对比较正常）而一般人正常血压范围为：收缩而一般人正常血压范围为：收缩压压14
5、090，舒张压，舒张压9060（也是比（也是比较正常的）较正常的）胃癌多向左侧锁骨胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移上窝淋巴结群转移淋巴结转移瘤淋巴结转移瘤:淋巴结常较硬，淋巴结常较硬，质地不均匀，可找到原发灶，质地不均匀，可找到原发灶，很少为全身性淋巴结肿大很少为全身性淋巴结肿大肝癌引起肝疼的症状特点：肝癌引起的肝区疼痛常由肝癌引起肝疼的症状特点：肝癌引起的肝区疼痛常由于肿瘤生长迅速使肝包膜张力增大，或肝癌浸润肝包于肿瘤生长迅速使肝包膜张力增大，或肝癌浸润肝包膜所致。常是肝癌中晚期的首发症状膜所致。常是肝癌中晚期的首发症状一般需要腹腔游离液体大于一般需要腹腔游离液体大于1000才能出现移动性浊
6、音才能出现移动性浊音是放射科的术语，指在钡剂造影时，由于病变向腔是放射科的术语，指在钡剂造影时，由于病变向腔内突出形成肿块，即在管腔内形成占位性病变，所内突出形成肿块，即在管腔内形成占位性病变，所以造成局部造影剂缺损。常见于肿瘤或增生性炎症以造成局部造影剂缺损。常见于肿瘤或增生性炎症引起的肿块。发现引起的肿块。发现“龛影龛影”提示胃壁有损伤，多是提示胃壁有损伤，多是溃疡的征象。发现溃疡的征象。发现“充盈缺损充盈缺损”提示有组织长出胃提示有组织长出胃壁壁B超的强回声团考虑囊超的强回声团考虑囊肿肿提示小叶性肺炎，也称支气管肺炎。基本病变为提示小叶性肺炎，也称支气管肺炎。基本病变为炎症渗出，病变常起
7、于支气管或细支气管，继而炎症渗出，病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊模糊4 死亡经过死亡经过:入院后给予化疗和营养支持疗法。患者进行性消瘦、贫血、腹胀及腹水，进行性消瘦、贫血、腹胀及腹水，并出现咯血，咳浓痰及呼吸困难等症状并出现咯血，咳浓痰及呼吸困难等症状，经抗感染治疗无效，两个月后死亡。尸解摘要尸解摘要:身体极度消瘦，体重体重30 kg30 kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水腹水2500 ml,2500 ml,橙红、半橙红、半
8、透明状透明状。胃胃:胃小弯近幽门局部隆起，黏膜皱襞消失，中央有一4.0 cm x 3.0 cm大小溃疡，边 缘不规则隆起，切面灰白色、质硬，底部凹凸不平，有出血坏死。镜下见大量腺 样细胞巢侵入黏膜下层、肌层及浆膜层，细胞异型性明显，核分裂象多见。肝脏肝脏:体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下结节内分 为不规则腺样细胞巢，与胃内病灶相同，细胞异型性明显，可见核分裂象。肺脏肺脏:表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，镜下病变与胃内病变相同。双肺下叶还可见散在黄白色1 cm左右实变病灶，镜下见病灶内细支气管腔内大 量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管
9、周围肺泡腔有中 性粒细胞及液体渗出。淋巴结淋巴结:胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰 白，镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。卵巢卵巢:双侧均有多个灰白色大小不等结节，镜下与肝脏内结节相同。双侧均有多个灰白色大小不等结节，镜下与肝脏内结节相同。0101病 例 提示转移的肺癌导致肺部感染，出现提示转移的肺癌导致肺部感染，出现化脓性炎或咯血，咳浓痰，阻塞呼吸化脓性炎或咯血，咳浓痰，阻塞呼吸道道身体极度消瘦，提示癌症导致恶病身体极度消瘦，提示癌症导致恶病质质正常状态下，人体腹腔内有少量液体正常状态下，人体腹腔内有少量液体
10、(一般少于一般少于200)，对肠道蠕，对肠道蠕动起润滑作用。腹水是一种病征，产生腹水的病因很多，比较动起润滑作用。腹水是一种病征，产生腹水的病因很多，比较常见的有营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤等。常见的有营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤等。1000以上的腹水可引起移动性浊音，患者有消瘦、恶病质、淋巴结以上的腹水可引起移动性浊音，患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。胃癌向胃周边，肠系膜、大网膜、纵胃癌向胃周边，肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处有多发淋巴转移隔、肝门、肺门等处有多发淋巴转移提示胃癌向卵巢种植性转移提示胃癌向卵巢种植
11、性转移50101病 例 血常规血常规数值数值正常值正常值红细胞数红细胞数2.50 x 1012男男 4.05.5 x 1012,女女 3.55.0 x 1012血红蛋白血红蛋白80 男男 120160 女女 110150 白细胞白细胞10.60 x109410 x 109肝功能肝功能数值数值正常值正常值谷丙转氨酶（）谷丙转氨酶（）400 038 血清总蛋白血清总蛋白()50 6085 血清白蛋白（血清白蛋白（A）20 3555 血清球蛋白（血清球蛋白（G）202035 11.02.0实验室检查：实验室检查：红细胞及血红蛋白减少，提示有出血症状红细胞及血红蛋白减少，提示有出血症状和贫血，白细胞增
12、多，提示机体有炎症和贫血，白细胞增多，提示机体有炎症 只要有只要有1%的肝细胞被破坏，就可以使血清酶增高一倍。因此，谷丙转氨的肝细胞被破坏，就可以使血清酶增高一倍。因此，谷丙转氨酶被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。该患者的指标远酶被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。该患者的指标远远高于正常值，提示肝功能严重受损。总蛋白降低常见于营养不良和消耗远高于正常值，提示肝功能严重受损。总蛋白降低常见于营养不良和消耗增加，（如恶性肿瘤等），合成障碍（如肝硬化）蛋白丢失（如失血等）。增加，（如恶性肿瘤等），合成障碍（如肝硬化）蛋白丢失（如失血等）。白蛋白降低基本及总蛋白相同，特别是
13、肝脏、肾脏疾病更为明显。白蛋白降低基本及总蛋白相同，特别是肝脏、肾脏疾病更为明显。6 通过此病例如何判断肿瘤的良恶性？此病例肿瘤转移方式如何表现？肿瘤的转移方式有哪些？患者的死亡原因？患者的病理诊断？我我 们们的的 讨讨 论论 分分 析析内内 容容0202我 们 的 讨 论 70202我 们 的 讨 论 病理诊断：胃癌的常见症状：早期胃癌多数患者无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的胃癌的常见症状：早期胃癌多数患者无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的 上消化道症状。疼痛及体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者上消化道症状。疼痛及体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者
14、常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进 展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊 表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌 有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，
15、如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。患者的症状：患者于五个月前开始出现上腹隐痛、不适。三个月前自觉腹痛较前加重，患者的症状：患者于五个月前开始出现上腹隐痛、不适。三个月前自觉腹痛较前加重，餐后尤明显，伴呕吐、黑便和呕血。起病以来，患者精神萎靡，食欲不振，餐后尤明显，伴呕吐、黑便和呕血。起病以来，患者精神萎靡，食欲不振，体重较前减轻约体重较前减轻约1515公斤。入院后给予化疗和营养支持疗法。患者进行性消瘦、公斤。入院后给予化疗和营养支持疗法。患者进行性消瘦、贫血、腹胀及腹水，并出现咯血，咳浓痰及呼吸困难等症状，经抗感染治疗贫血、腹胀及
16、腹水，并出现咯血，咳浓痰及呼吸困难等症状，经抗感染治疗 无效，两个月后死亡。加上在患者的胃，肝，肺，淋巴结，卵巢等病灶中镜无效，两个月后死亡。加上在患者的胃，肝，肺，淋巴结，卵巢等病灶中镜 下见大量腺样细胞巢所以诊断胃腺癌。下见大量腺样细胞巢所以诊断胃腺癌。患 者 的 病 理 诊断80202我 们 的 讨 论 患 者 的 病 理 诊 断90303分分 析析 肝转移性胃腺癌肝转移性胃腺癌B B超超:肝脏有多个大小不等强回声团。肝脏有多个大小不等强回声团。大体观：体积增大，表面及切面可见大小不一的大体观：体积增大，表面及切面可见大小不一的 灰白色结节，境界清楚。灰白色结节，境界清楚。镜下观：节内分
17、为不规则腺样细胞巢，及胃内病灶相镜下观：节内分为不规则腺样细胞巢，及胃内病灶相 同，细胞异型性明显，可见核分裂象。同，细胞异型性明显，可见核分裂象。10影像：肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠影像：肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠 近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。临床：临床：入院后出现咯血，咳浓痰及呼吸困难等症状。入院后出现咯血，咳浓痰及呼吸困难等症状。病理病理大体观：见多发散在的灰白色结节，境界清楚大体观：见多发散在的灰白色结节，境界清楚镜下观：镜下病变及胃内病变相同。双肺下叶还可见镜下观：镜下病变及胃内病变相同。双肺下叶还可见散在黄白色散在黄白
18、色1 1 左右实变病灶，镜下见病灶内细支气左右实变病灶，镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。出。肺转移性胃腺癌伴支气管肺炎肺转移性胃腺癌伴支气管肺炎0303分分 析析 11临床：临床：体检发现左锁骨上淋巴结肿大，肝脏肿大。体检发现左锁骨上淋巴结肿大，肝脏肿大。病理病理大体观：胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白。大体观：胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白。镜下观
19、镜下观:镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。淋巴结转移性胃腺癌淋巴结转移性胃腺癌0303分分 析析 12临床：腹胀及腹水。临床：腹胀及腹水。病理病理大体观：双侧均有多个灰白色大小不等结节。大体观：双侧均有多个灰白色大小不等结节。镜下观：镜下及肝脏内结节相同。镜下观：镜下及肝脏内结节相同。卵巢转移性胃腺癌卵巢转移性胃腺癌0303分分 析析 130202我 们 的 讨 论 经过一系列分析讨论，认为该患者为恶性肿瘤。理由如下：经过一系列分析讨论，认为该患者为恶性肿瘤。理由如下：良性肿瘤及恶性肿瘤的区别：良性肿瘤及恶性肿瘤的区别：良性肿瘤
20、良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤分化程度分化程度分化好，异型性小分化好，异型性小分化差，异型性大分化差，异型性大核分裂象核分裂象无或少，不见病理性核分裂象无或少，不见病理性核分裂象多，可见病理性核分裂象多，可见病理性核分裂象生长速度生长速度缓慢缓慢较快较快生长方式生长方式膨胀性或外生长性膨胀性或外生长性浸润性或外生长性浸润性或外生长性继发改变继发改变少见少见常见，如出血、坏死、溃疡形成等常见，如出血、坏死、溃疡形成等转移转移不转移不转移可转移可转移复发复发不复发或很少复发不复发或很少复发易复发易复发对机体影响（主要）对机体影响（主要）较小，主要以局部压迫或阻塞较小，主要以局部压迫或阻塞较大，破坏原发部
21、位和转移部位的较大，破坏原发部位和转移部位的组织；坏死、出血，合并感染；恶组织；坏死、出血，合并感染；恶病质病质通过此病例如何判断肿瘤的良恶性14 镜下见大量腺样细胞巢侵入黏膜下层、肌层及浆膜层，细胞异型性明显，核分裂象多见。镜下见大量腺样细胞巢侵入黏膜下层、肌层及浆膜层，细胞异型性明显，核分裂象多见。由此可知由此可知1 1、2 2可作为可作为判断的标准。判断的标准。中央有一中央有一4.0 x 3.0 4.0 x 3.0 大小溃疡，边缘不规则隆起，切面灰白色、质硬，底部凹凸不平，有出血坏死。大小溃疡，边缘不规则隆起，切面灰白色、质硬，底部凹凸不平，有出血坏死。由此可知由此可知 5 5是恶性肿瘤
22、的特性之一。是恶性肿瘤的特性之一。各个脏器都出现有大小不等的病灶，脏器受损严重，可以从对于人体生命活动的影响这个方面判断肿瘤的良恶性。各个脏器都出现有大小不等的病灶，脏器受损严重，可以从对于人体生命活动的影响这个方面判断肿瘤的良恶性。、癌细胞的转移：从原发的胃脏转移到其他器官。、癌细胞的转移：从原发的胃脏转移到其他器官。、异型性：尸体解剖可见胃、肝脏细胞异型性明显。、异型性：尸体解剖可见胃、肝脏细胞异型性明显。、浸润性生长：大量腺样细胞巢浸入胃粘膜下层、肌层、浆膜层。、浸润性生长：大量腺样细胞巢浸入胃粘膜下层、肌层、浆膜层。、出血：胃小弯处溃疡有出血坏死现象。、出血：胃小弯处溃疡有出血坏死现象
23、。、恶病质：患者出现明显的恶病质体征。、恶病质：患者出现明显的恶病质体征。、核分裂象：多处脏器可见核分裂象。、核分裂象：多处脏器可见核分裂象。0202我 们 的 讨 论 通过此病例如何判断肿瘤的良恶性本例肿瘤良恶判断依据：本例肿瘤良恶判断依据：15、淋巴道转移：肿瘤细胞侵入淋巴管随淋巴流到局部淋巴、淋巴道转移：肿瘤细胞侵入淋巴管随淋巴流到局部淋巴 结；结；、血道转移：癌细胞侵入血管后，可随血流到达远处的器、血道转移：癌细胞侵入血管后，可随血流到达远处的器 器官，继续生长，形成转移瘤；器官，继续生长，形成转移瘤；、种植性转移：发生于胸膜腔等体腔内器官的恶性肿瘤。、种植性转移：发生于胸膜腔等体腔内
24、器官的恶性肿瘤。侵及器官表面时，癌细胞可以脱落，像播种一样种植在侵及器官表面时，癌细胞可以脱落，像播种一样种植在 体腔内其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤。体腔内其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤。肿瘤的转移方式：肿瘤的转移方式：肿瘤的转移方式0303分分 析析 16本例的转移方式：本例的转移方式：、淋巴道转移（淋巴结肿大，质硬）、淋巴道转移（淋巴结肿大，质硬）、血道转移（血清癌胚抗原含量很高）、血道转移（血清癌胚抗原含量很高）、种植性转移（腹水、种植性转移（腹水25002500，橙红，半透明状），橙红，半透明状）、淋巴道转移：胃的癌细胞浸入淋巴管，随淋巴流到局部淋巴结、淋巴道转移：胃的癌细胞
25、浸入淋巴管，随淋巴流到局部淋巴结、血道转移：癌细胞多经静脉入血。侵入体循环静脉的肿瘤细胞经右心转移到肺；、血道转移：癌细胞多经静脉入血。侵入体循环静脉的肿瘤细胞经右心转移到肺；侵入门静脉侵入门静脉 的肿瘤细胞转移到肝。的肿瘤细胞转移到肝。、种植性转移：胃肠道粘液癌侵及浆膜后，种植到卵巢。、种植性转移：胃肠道粘液癌侵及浆膜后，种植到卵巢。本例的转移方式&本例的肿瘤转移过程本例的肿瘤转移过程：本例的肿瘤转移过程：0303分分 析析 17死亡原因死亡原因镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗透物，上镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗透物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出，说明转移的肺癌导致肺部感染，发生化脓性炎或脓肿形渗出，说明转移的肺癌导致肺部感染，发生化脓性炎或脓肿形成浓痰阻塞呼吸道，导致呼吸困难。贫血、消瘦导致机体组织成浓痰阻塞呼吸道，导致呼吸困难。贫血、消瘦导致机体组织得不到正常代谢所需的氧气。得不到正常代谢所需的氧气。死亡原因死亡原因0303分分 析析 18胃腺癌肺癌转移肺部感染导 致化脓性炎脓肿形成浓痰阻塞呼吸道，呼吸困难贫血，消瘦，恶病质所需氧气不足死亡原因死亡原因19谢谢大家谢谢大家20
