1、胰腺癌放射治疗l胰腺癌近胰腺癌近30年发病率增长年发病率增长3.7倍倍l中国上海近中国上海近20年增加了年增加了6倍倍l手术切除率约手术切除率约20l姑息手术中位生存姑息手术中位生存9.0个月个月 5年生存年生存 0l胰头癌根治切除手术胰头癌根治切除手术 中位生存中位生存17.1个月个月 5年生存年生存8.47%l胰体尾根治切除胰体尾根治切除 中位生存中位生存7.2个月个月 5年生存年生存0l各医院各医院5年生存差异大年生存差异大 025l一、胰腺癌外科治疗可借鉴的经验一、胰腺癌外科治疗可借鉴的经验l 虽然外科治疗胰腺癌的疗效有待理性分析，虽然外科治疗胰腺癌的疗效有待理性分析，胰腺癌手术治疗疗
2、效极度低下而且短期内难以胰腺癌手术治疗疗效极度低下而且短期内难以改变现状。致使医生和患者将更大的希望寄托改变现状。致使医生和患者将更大的希望寄托于外科以外的其他治疗手段。但是自于外科以外的其他治疗手段。但是自1935年年Whipple医生开创的胰十二指肠术在治疗胰腺医生开创的胰十二指肠术在治疗胰腺癌领域取得的成就必须得到肯定。癌领域取得的成就必须得到肯定。l外科手术可切除性探讨和切除范围外科手术可切除性探讨和切除范围GTV的勾画的勾画l外科手术病理检测淋巴结转移的经验外科手术病理检测淋巴结转移的经验 CTV的设定和放化疗序贯程序设定的设定和放化疗序贯程序设定l外科治疗胰腺癌局部失败经验谨防放疗
3、步入外科外科治疗胰腺癌局部失败经验谨防放疗步入外科治疗后尘。治疗后尘。a在门静脉左侧在门静脉左侧23cm切断胰腺，切断胰腺，b在肝总管处切断胆道及门静脉和肝固有动脉，在肝总管处切断胆道及门静脉和肝固有动脉，c 切除切除1/2远端胃、十二指肠、近端空场远端胃、十二指肠、近端空场10cm及右半大网膜，及右半大网膜，d 必须完整切除胰腺钩突，必须完整切除胰腺钩突，e 清扫肠系膜上动脉右侧软组织，清扫肠系膜上动脉右侧软组织，f 清扫肝总动脉及腹腔干淋巴结，清扫肝总动脉及腹腔干淋巴结，g 下腔静脉、腹主动脉与左肾静脉三角间淋巴结。下腔静脉、腹主动脉与左肾静脉三角间淋巴结。l 虽然规范的手术切除范围是提高
4、胰腺癌治疗效果虽然规范的手术切除范围是提高胰腺癌治疗效果的重要措施，但是由于胰腺癌手术本身的并发症高，的重要措施，但是由于胰腺癌手术本身的并发症高，总体疗效不佳，因此对于手术中幽门是否可以保留、总体疗效不佳，因此对于手术中幽门是否可以保留、淋巴结清扫范围、胰头癌钩突切除、间隙切除问题不淋巴结清扫范围、胰头癌钩突切除、间隙切除问题不同的治疗中心有不同的观念和各自的经验。同的治疗中心有不同的观念和各自的经验。l 纵观胰腺癌手术切除的范围不可谓纵观胰腺癌手术切除的范围不可谓不充分，但疗效却不尽人意，局部复发不充分，但疗效却不尽人意，局部复发和肝转移仍是治疗失败最主要因素。和肝转移仍是治疗失败最主要因
5、素。(PTV:CTV 外扩1015mm）Clinical Oncology 2010GEM:放疗同步100mg/m2，4中位生存期分别是25.健择的放射增敏作用既与浓度相关又与药物作用的时间相关，一次用药后增敏作用的时间可以持续72h外科治疗胰腺癌局部失败经验谨防放疗步入外科治疗后尘。胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（1）照射后放射损伤修复抑制（减少细胞能量供给，DNA链断裂再联接比例降低）Huang et al.胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围术后病理检查淋巴结转移数占淋巴结检测中总数的比例与生存关系，比例数为0,00.胰腺癌SBRT治疗结果24小时连续注入，每周一次Stanford 16
6、例日本胰腺癌协会报告822例肿瘤直径2cm的早期小胰腺癌淋巴结转移率37.手术治疗经验与放疗影响放疗前途远地转移+局部复发 32%（远地转移局部复发=72%44%）常规取材和HE检测法低估了胰腺癌淋巴结转移率，致使胰腺癌外科治疗预后预测因素更加迷离RT:GTV 50.al,Intraoperative radiotherapy(IORT)in pancreatic cancer:Joint analysis of the ISIORTEurope experience。l 胰腺癌淋巴结转移早，发生率高。胰腺周胰腺癌淋巴结转移早，发生率高。胰腺周围淋巴组织丰富，术中操作会破坏淋巴管的完围淋巴组织
7、丰富，术中操作会破坏淋巴管的完整性、可能遗漏有转移的细小淋巴结及跳跃式整性、可能遗漏有转移的细小淋巴结及跳跃式转移淋巴结而至肿瘤复发、治疗失败。转移淋巴结而至肿瘤复发、治疗失败。l 胰腺癌术后病理检测的结果淋巴结转移率胰腺癌术后病理检测的结果淋巴结转移率70.2%37.2%。日本胰腺癌协会报告。日本胰腺癌协会报告822例肿例肿瘤直径瘤直径0.20.4,0.4中位中位生存期分别是生存期分别是25.3、21.7、15.3 和和12.2个月个月（Pawlik分析分析905例胰十二指肠切除术）例胰十二指肠切除术）l 胰腺癌淋巴结术后标本的淋巴结检出数量胰腺癌淋巴结术后标本的淋巴结检出数量和淋巴结转移病
8、理检测的方法对于检测的阳性和淋巴结转移病理检测的方法对于检测的阳性率影响极大。率影响极大。l 常规取材和常规取材和HE检测法低估了胰腺癌淋巴检测法低估了胰腺癌淋巴结转移率，致使胰腺癌外科治疗预后预测因素结转移率，致使胰腺癌外科治疗预后预测因素更加迷离更加迷离 l手术显微镜法从手术标本中检出的淋巴结数明显高于常规取材。手术显微镜法从手术标本中检出的淋巴结数明显高于常规取材。l lBrown等比较了淋巴结转移的检测结果等比较了淋巴结转移的检测结果l常规常规HE法淋巴结阳性检出率法淋巴结阳性检出率30%，l免疫组化法（免疫组化法（HPE/IHC）46.7%，l基因检测法基因检测法(PCR/RFLP)
9、63.3%,l联合免疫组化联合免疫组化+基因检测法为基因检测法为83.3%。l胰腺癌瘤内、瘤旁和无瘤区淋巴管胰腺癌瘤内、瘤旁和无瘤区淋巴管/血管密度瘤内明显低于瘤旁区血管密度瘤内明显低于瘤旁区和无瘤区和无瘤区l胰腺癌间隙浸润常早于淋巴结转移出现胰腺癌间隙浸润常早于淋巴结转移出现l血管侵犯与淋巴转移和肝转移没有明显关联性血管侵犯与淋巴转移和肝转移没有明显关联性l 胰外侵犯和转移密切相关胰外侵犯和转移密切相关l肿瘤细胞侵犯胰外静脉肿瘤细胞侵犯胰外静脉门脉系统门脉系统肝转移及其他远地器官转移。肝转移及其他远地器官转移。二、胰腺癌放射治疗二、胰腺癌放射治疗l术中放疗术中放疗l术后放疗、放化疗术后放疗、
10、放化疗l常规分割放疗、放化疗常规分割放疗、放化疗l体部立体定向放疗（体部立体定向放疗（SBRT）l常规分割放疗、放化疗常规分割放疗、放化疗 /SBRT boostl放射性粒子植入放射性粒子植入 肿瘤周边正常组织的放射敏感性高肿瘤周边正常组织的放射敏感性高Buskirk胃或十二指肠受辐射的剂量胃或十二指肠受辐射的剂量 55 Gy，上消化道出血的发病率是上消化道出血的发病率是5%10%，一旦放射，一旦放射剂量超过剂量超过55 Gy，消化道出血的发病率可达，消化道出血的发病率可达1/3。曾昭冲（肝癌放疗）胃肠道曾昭冲（肝癌放疗）胃肠道 56Gy组出血发病组出血发病率率44.4%，l 常规放疗照射标准
11、剂量常规放疗照射标准剂量5055Gy in 1.8Gy，这个数，这个数值实际上是依可接受的正常组织损伤剂量值实际上是依可接受的正常组织损伤剂量,远非胰腺癌远非胰腺癌放疗肿瘤消退剂量。放疗肿瘤消退剂量。l临床治疗胰腺癌放疗常与放射增敏剂同步应用。临床治疗胰腺癌放疗常与放射增敏剂同步应用。l 放射治疗比较外科有更多的未确定的预后放射治疗比较外科有更多的未确定的预后因素，当今疗前影像学和生化检查仍不能替代因素，当今疗前影像学和生化检查仍不能替代术后病理学分期诊断，放射治疗治疗胰腺癌面术后病理学分期诊断，放射治疗治疗胰腺癌面临较外科更大的挑战。临较外科更大的挑战。十二指肠狭窄、穿孔各一例6Gy（GTV
12、外扩1.胰腺癌间隙浸润常早于淋巴结转移出现实验发现其抗癌活性与投药时间间隔有关，如每天投药会导致实验动物死亡，而抗癌作用很小，如每34天给一次药，对实验动物的多种肿瘤均有很好的抗癌活性。胰腺癌瘤内、瘤旁和无瘤区淋巴管/血管密度瘤内明显低于瘤旁区和无瘤区基因检测法(PCR/RFLP)63.CTV的设定和放化疗序贯程序设定d 必须完整切除胰腺钩突，胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围曾昭冲（肝癌放疗）胃肠道 56Gy组出血发病率44.Stereotactic Body Radiation Therapy Boost in Locally Advanced Pancreatic Cancer You
13、ngSeok Seo M.胰腺癌瘤内、瘤旁和无瘤区淋巴管/血管密度瘤内明显低于瘤旁区和无瘤区放射治疗比较外科有更多的未确定的预后因素，当今疗前影像学和生化检查仍不能替代术后病理学分期诊断，放射治疗治疗胰腺癌面临较外科更大的挑战。1例治疗后3个月十二指肠梗阻手术治疗失败原因的探讨淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素(PTV:CTV 外扩1015mm）外科手术病理检测淋巴结转移的经验手术治疗失败原因的探讨Vincenzo et.手术治疗经验与放疗影响放疗前途l胰腺癌术中放疗胰腺癌术中放疗l 可以提高局控率可以提高局控率27%60%l影响疗效因素肿瘤切除，淋巴结转移，影响疗效因素肿瘤切除，淋巴结转移，
14、l 合并化疗，合并化疗，CA19.9水平水平l未决因素合并外照射未决因素合并外照射lJROSG 210例例lIORT照射剂量照射剂量25Gy（2530Gy）l中位生存中位生存19.1个月，个月，2年生存年生存42.1%,2年局控率年局控率93.7%.lR0切除术中切除术中25Gy可获得满意局控率可获得满意局控率 l 术前外照射术前外照射+术中照射术中照射 63例例l 术中照射术中照射+术后外照射术后外照射 105例例l 单一单一 术中照射术中照射 95例例l术中中位剂量术中中位剂量 15Gy(7.525Gy)l外照射中位剂量外照射中位剂量 45Gy作者作者治疗方式治疗方式中位生存中位生存2年生
15、存年生存5年生存年生存Hermam et al(908例例)S+CRT21.2 月月43.9%20.1%单一单一 S14.4 月月31.9%15.4%Robert et al(472例例)S+CRT25.2 月月50%28%单一单一 S19.2 月月39%17%RTOG级以上毒性52.放射治疗比较外科有更多的未确定的预后因素，当今疗前影像学和生化检查仍不能替代术后病理学分期诊断，放射治疗治疗胰腺癌面临较外科更大的挑战。(PTV:CTV 外扩1015mm）Stanford 16例手术显微镜法从手术标本中检出的淋巴结数明显高于常规取材。健择的放射增敏作用既与浓度相关又与药物作用的时间相关，一次用药
16、后增敏作用的时间可以持续72h4中位生存期分别是25.Huang et al.胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围GEM:放疗同步100mg/m2，Radiotherapy in the Management of Unresectable Locally Advanced Pancreatic Cancer:a Survey of the Current UK Practice of Clinical Oncologists.手术治疗失败原因的探讨外科手术病理检测淋巴结转移的经验淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素6Gy（GTV外扩1.健择为细胞周期特异性抗代谢类药物，主要作用S期，在一定的条
17、件下，可以阻止G1S期的进展术后病理检查淋巴结转移数占淋巴结检测中总数的比例与生存关系，比例数为0,00.Brown等比较了淋巴结转移的检测结果0 2 4 6 8 10 80 60 40 20 100中心、剂量中心、剂量治疗结果治疗结果毒性反应毒性反应空总空总155例例40-51/3-53年生存年生存30.7，中位生存，中位生存率率17个月个月级以上级以上3.2%3.2%363医院医院228例例39-45/3-3.5有效率有效率93%中位生存中位生存12.2月月20.6%需支持治疗需支持治疗463医院医院112例例28-35/3.5有效率有效率87%出现恶心、乏力、出现恶心、乏力、上腹不适等症
18、状上腹不适等症状Stanford 16例例健择健择+单次单次25中位生存中位生存11.4个月个月十二指肠狭窄、穿十二指肠狭窄、穿孔各一例孔各一例粒子植入粒子植入有效率有效率85%，中位生存，中位生存8.5-10个月个月l15例合并化疗例合并化疗l进入分析进入分析25例例l外照射外照射40Gy in 2GylSBRT 1417Gyl（CTVGTV外扩外扩5mm)l (PTV:CTV 外扩外扩1015mm）l1年生存年生存70.2%,2年生存年生存 26.3%l中位无局部进展生存中位无局部进展生存20个月个月lECOG1/21年生存年生存91.7%vs.50.5%l单一远地转移单一远地转移 40%
19、（10/25）单一局部复发）单一局部复发12%l远地转移远地转移+局部复发局部复发 32%（远地转移局部复发（远地转移局部复发=72%44%）l、级毒性级毒性66.7%l1例治疗后例治疗后3个月十二指肠梗阻个月十二指肠梗阻l放疗与健择同期应用放疗与健择同期应用lGEM1000mg/M2 d1，8，15 四周方案四周方案l是控制胰腺癌转移的最基本剂量是控制胰腺癌转移的最基本剂量lRT 4550Gy是消化道耐受剂量是消化道耐受剂量l照射时健择选择性照射时健择选择性S期增敏期增敏 S期停滞、凝固（细胞潜在期停滞、凝固（细胞潜在性致死损伤数量增加）性致死损伤数量增加）l照射后放射损伤修复抑制（减少细胞
20、能量供给，照射后放射损伤修复抑制（减少细胞能量供给，DNA链断裂再联接比例降低）链断裂再联接比例降低）l健择的放射增敏作用既与浓度相关又与药物作用的时健择的放射增敏作用既与浓度相关又与药物作用的时间相关，一次用药后增敏作用的时间可以持续间相关，一次用药后增敏作用的时间可以持续72h 健择为细胞周期特异性抗代谢类药物，主要作用健择为细胞周期特异性抗代谢类药物，主要作用S S期，在一定的条件下，可以阻止期，在一定的条件下，可以阻止G1SG1S期的进展期的进展实验发现其抗癌活性与投药时间间隔有关，如每天投药实验发现其抗癌活性与投药时间间隔有关，如每天投药会导致实验动物死亡，而抗癌作用很小，如每会导致实验动物死亡，而抗癌作用很小，如每3434天给天给一次药，对实验动物的多种肿瘤均有很好的抗癌活性。一次药，对实验动物的多种肿瘤均有很好的抗癌活性。lRT:GTV 50.4Gy/1.8Gyl CTV 39.6Gy（GTV外扩外扩1.5cm)lGEM:放疗同步放疗同步100mg/m2，l 24小时连续注入，每周一次小时连续注入，每周一次lCRT后后1000mg/m2,di,d8,3周方案，周方案，5周期周期lRTOG级以上毒性级以上毒性52.5%52.5%l级以上血液学毒性级以上血液学毒性35%35%l级以上胃肠道毒性级以上胃肠道毒性11%5%11%5%
