1、上上 田田 法法 黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心 上田法上田法 上田法是上田法是 爱知县心身障碍儿疗育设施青鸟学园园长，爱知县心身障碍儿疗育设施青鸟学园园长，小儿整形外科医生、医学博士上田正创立的一种治疗小儿脑性小儿整形外科医生、医学博士上田正创立的一种治疗小儿脑性瘫痪新疗法。瘫痪新疗法。19881988年年7 7月首次在月首次在 仙台召开的第仙台召开的第1313届届 运动疗运动疗法学术会上发表，法学术会上发表，19911991年召开第一届应用上田法治疗脑瘫等疾年召开第一届应用上田法治疗脑瘫等疾病的学术会议，并成立了病的学术会议，并成立了 上田法研究会。上田法
2、研究会。上田法是一套简便而实用的康复理论学说和理学疗法技术，目前主要应用于小儿脑性瘫痪、成人脑中风后遗症等中枢性瘫痪疾病的康复。在降低肌张力，缓解肌痉挛，防止肌肉肌腱挛缩，预防关节畸形，抑制异常姿势的发生与发展，促进正常姿势与运动的发育等方面已经收到了较为满意的效果。一、上田法的基本原理一、上田法的基本原理 上田法又称其为相反性神经兴奋抑制法，其基本原理是根据Myklebus相反性神经兴奋网络学说的理论。这一学说认为正常人的腱反射活动的完成，有赖于正常而完整的相反神经网络的基础。当神经兴奋使主动肌收缩的同时，相对的拮抗肌受到抑制而弛缓。脑由于各种原因而损伤时，脊髓 的这一网络不能正常发挥其生理
3、作用，表现为在主动肌收缩的同时，拮抗肌也出现收缩，这是因为r反射环路兴奋性增高，从而引起的肌张力增高，肌肉痉挛。上田正博士根据这一学说，认为小儿CP儿存在着主动肌与拮抗肌同时收缩的异常的相反神经兴奋通路，在临床上采用了一系列抑制这种异常相反性兴奋通路的手技，活化相反性抑制网络通路，达到降低肌张力，缓解肌痉挛的目的。近年来，有的学者认为CP不单纯是中枢神经系统有异常改变，也存在着脊髓水平的神经通路的异常，这是由于中枢受损后，对下位神经的支配与控制发生了障碍，导致了脊髓水平的相反性神经兴奋通路的异常。另外，由于发育早期的中枢神经系统可塑性强，虽然在胚胎期、围产期受损伤，仍可通过各种康复手段，促其有
4、一定程度的代偿与恢复，脊髓水平的损伤，是间接发生的，相对较轻，代偿性会更强，也可能存在着多余的，潜在的神经通路。上田法就是通过促进脊髓水平的代偿能力，活化其神经通路，来达到治疗目的。上田法属理学疗法一种，它与Bobath法、Vojta法的不同之处，是上田法把“肌肉痉挛”当作CP的“元凶”，治疗时首先解决的问题是致力于缓解肌肉的痉挛，进而促进正常的运动发育。上田法主要应用于痉挛型脑性瘫痪，尤其是肌张力明显增高、肌肉痉挛明显的重症痉挛型CP疗效更为明显。基本手法基本手法 （附表）（附表）1、颈部法（Neck,N法）2、颈、骨盆法（Neck pelvis,NP法）3、肩、骨盆法（Shoulderpe
5、lvis,SP法）4、上肢法（Upper Extremities,UE法）5、下肢法（Lower Extremities,LE法）6、对角线法（Diagonal,Diag法）7、全四肢法辅助手法辅助手法 1、颈部法（N法）2、骨盆带法（Pilvic Girdle,PG法）3、下肢法（LE法）4、肩胛带法（Soulder Girdle,SG法）2、骨盆带法（Pilvic Girdle,PG法）1）减轻颈部肌肉痉挛，操作之后，头颈可易于转向扭转较困难的一侧。一侧下肢法的伸展相与另一下肢的屈曲相交互运动1520次。上述观察分析，第一组中早期诊断为CP的患儿，即证明有踝关节挛缩组，首先出现挛缩的是拇（
6、足）长屈肌，当然也有的拇长屈肌与踝关节的挛缩同时出现者，但没有挛缩首发于小腿三头肌者，第二组，精精神运动发育落后与肌紧张低下组，也同样，挛缩首先出现于拇（足）长屈肌，然后向踝关节扩展，因此设定了以下假说：基本手法 （附表）（1）CP的挛缩首先出现于足拇长屈肌，扩展至邻近部位，即挛缩由末梢侧向中枢发展。侧扭转较容易，操作时应先向较易扭转的一侧进行。训练士的右手拇指贴在患儿肱骨内侧上髁，其余四指握住患儿肘部向下、向腕关节方向推压，保持肘与前臂的位置。另一只手握住跟骨与跟腱，尽量向下牵拉，使跟腱充分拉长，这时使髋、膝关节屈曲90，注意保持足的纵弓为直线，矫正足的内、外翻位并稍稍呈内翻位，此为屈曲相。
7、治疗1个月以上，多数病例可见到明显形成伸展相后稍事停留后再恢复屈曲相的姿势，其后再形成伸展相如此伸展相与屈曲相反复交替15次。一名训练士进行上述的颈部法，另一名训练士用两手扶持患儿颜面侧骨盆，使其向患儿后头侧缓慢回旋（头颈回旋与骨盆回旋方向相对），致使患儿的脊柱从颈椎开始至胸、腰椎全部回旋扭转，在脊柱的最大回旋位上保持3分钟，然后使患儿肘关节屈曲5070角，上 肢背向后，手背置于腰部，肩关节轻度外展，肘的内侧面与胸壁间距应以拳放入为度。被观察的第二组是可疑精神运动发育迟滞与肌紧张低下的5个月3岁5个月小儿34名，在未明诊断的情况下，治疗同时进行观察，观察到这组小儿首先出现的仍然是足拇长屈肌挛缩
8、。4）有时效果可波及躯干及四肢，降低上述部位的肌紧张。二、治疗手技及操作方法二、治疗手技及操作方法 上田法手技，如下表所示（一）颈部法（一）颈部法1、适应症：适用于非对称姿势、颈部肌肉痉挛使头部经常向一侧扭转而向另一侧扭转困难的患儿。2、操作方法：患儿取仰卧位，训练士坐于患儿头的上方，首先向左、右多次扭转患儿头部，体会向哪一侧扭转较容易，操作时应先向较易扭转的一侧进行。训练士用一只手掌贴在患儿的一侧头、颊、颌部，轻轻地将患儿的头颈做最大限度的回旋，为了使颈椎能充分地回旋，训练士的另一只手放在颜面侧肩胛带的背面，将肩胛带向颜面侧抬起大约离床30，这时应使颈的回旋以肩的抬高为主，头的回旋为辅。颈的
9、最大回旋的程度要因人而异，一般以下颌的中央部越过对侧肩峰数厘米为宜。然后，在这最大回旋位上保持3分钟。一侧结束后，再以同样的手技向对侧回旋，同样在回旋位再保持3分钟。3、疗效1）减轻颈部肌肉痉挛，操作之后，头颈可易于转向扭转较困难的一侧。2）降低颈部、躯干部的肌紧张，矫正其非对称姿势。3）降低口腔周围肌肉的紧张度，改善口腔的功能。4）有时效果可波及躯干及四肢，降低上述部位的肌紧张。同时可增强胸、腹部肌肉的活动，改善呼吸功能。颈部法 （二）颈、骨盆法（二）颈、骨盆法 1、适应症：适用于颈矫正反应缺如的患儿。2、操作方法 由两名训练士共同操作，患儿取仰卧位。一名训练士进行上述的颈部法，另一名训练士
10、用两手扶持患儿颜面侧骨盆，使其向患儿后头侧缓慢回旋（头颈回旋与骨盆回旋方向相对），致使患儿的脊柱从颈椎开始至胸、腰椎全部回旋扭转，在脊柱的最大回旋位上保持3分钟，然后另一侧用相同手法。3、效果：（1）可以改善颈部与躯干的肌紧张，应用后能迅速诱发颈矫正反应，从而促进翻身运动。（2）矫正骨盆与躯干的非对称姿势。（3）降低四肢的肌紧张度，增加四肢的自发运动。（4）促进胸、腹部肌肉活动，改善呼吸功能。（三）肩、骨盆法（三）肩、骨盆法 1、适应症：（1）适用于两下肢交互运动功能障碍，四爬时呈兔跳样运动的患儿。（2）适用于躯干与下肢肌肉痉挛显著，躯干左右不对称的患儿。2、操作方法：由两名训练士操作，患儿取
11、仰卧位，首先由一名训练士一只手抬起患儿的一侧肩胛带，另 一只手固定对侧肩胛带，然后向一侧扭转上部躯干。另一名训练士两手扶持颜面侧骨盆并扭转骨盆与肩扭转方向相对，尽量缓慢回转，使患儿的胸、腰推充分扭转，在此位置上保持3分钟。3、效果：（1）可减轻躯干与四肢肌肉的痉挛，可以通过SLR角来观察疗效。SLR角：患儿仰卧位，一 侧下肢伸展固定于床上，另一侧下肢膝伸展位抬高，抬高最大限度时床面与下肢间的角度为SLR角，治疗后若比治疗前增大为有效。一般治疗后可表现四肢柔软，兔跳样四爬姿势消失。（2）矫正躯干的非对称性，治疗脊柱侧弯，使Galat反射消失，并使躯干逐渐变为对称状态。（3）促进骨盆的对称性。2）
12、降低颈部、躯干部的肌紧张，矫正其非对称姿势。另一名训练士两手扶持颜面侧骨盆并扭转骨盆与肩扭转方向相对，尽量缓慢回转，使患儿的胸、腰推充分扭转，在此位置上保持3分钟。4、肩胛带法（Soulder Girdle,SG法）有运动发育落后和肌紧张低下的患儿，诊断比较困难，但这一组患儿也多数首先出现足拇长屈肌痉挛、挛缩，但挛缩大多数只停止于踝关节，部分病例扩展至全下肢，少数进展为失调型双瘫。（1）伸展相：训练士用一只手扶住患儿足跟，注意不要触及跟腱，将足跟向膝方向推压，使跟腱缩短。另外，由于发育早期的中枢神经系统可塑性强，虽然在胚胎期、围产期受损伤，仍可通过各种康复手段，促其有一定程度的代偿与恢复，脊髓
13、水平的损伤，是间接发生的，相对较轻，代偿性会更强，也可能存在着多余的，潜在的神经通路。4、可提高运动能力，促进运动发育。（1）屈曲相：将患儿的拇指放于手掌心内使之紧握拳，训练士紧握其手，用一只手指压住患儿拇指的掌指关节，向患儿前臂桡骨的垂直方向压迫，用力使腕关节呈最大限度的掌屈，以不引起疼痛为限，这时要使前臂呈最大限度的旋前位，肘关节屈曲呈90。复红润时再重新开始。2、在保持一定姿势时，若患儿难以坚持3min，颈的最大回旋的程度要因人而异，一般以下颌的中央部越过对侧肩峰数厘米为宜。减轻角弓反张状态。（2）伸展相：首先使患儿上肢在前臂旋前位上伸展肘关节，将其手指分开伸展，训练士用一拇指顶住患儿的
14、拇指使腕关节背屈。如在6个月以前即出现足拇长屈肌挛缩，则很快扩展至踝关节、小腿三头肌，甚至髋关节，均为痉挛型双瘫患儿。患儿俯卧位，胸下垫以垫子或大毛巾，训练士坐于小儿体侧。1、在回旋身体某一部位，如颈、肩胛带、骨盆时，速度要徐缓，逐渐达到最大限度，注意不要引起疼痛。如在6个月以前即出现足拇长屈肌挛缩，则很快扩展至踝关节、小腿三头肌，甚至髋关节，均为痉挛型双瘫患儿。（四）上肢法（四）上肢法 1、适应症适用于手指屈曲紧握，张开困难及上肢肌张力明显增高的患儿。2、操作方法：共分三步骤，患儿取仰卧位，训练士坐于 患儿侧方。（1）屈曲相：将患儿的拇指放于手掌心内使之紧握拳，训练士紧握其手，用一只手指压住
15、患儿拇指的掌指关节，向患儿前臂桡骨的垂直方向压迫，用力使腕关节呈最大限度的掌屈，以不引起疼痛为限，这时要使前臂呈最大限度的旋前位，肘关节屈曲呈90。另一只手握住患儿的肘关节，并使肘部紧贴于患儿的胸壁上。在上述肢位上保持3分钟。（2）伸展相：首先使患儿上肢在前臂旋前位上伸展肘关节，将其手指分开伸展，训练士用一拇指顶住患儿的拇指使腕关节背屈。另一手握紧患儿肘部，两手配合在使患儿的前臂旋后的同时，使患儿的上肢在肩关节处外旋，外展90角，形成腕关节最大限度背屈，拇指充分外展、伸展，其余四指也充分伸展及前臂旋后的姿势。形成伸展相后稍事停留后再恢复屈曲相的姿势，其后再形成伸展相如此伸展相与屈曲相反复交替1
16、5次。（3）屈曲相上保持3分钟。3、效果：（1）减轻上肢整体的肌痉挛，其结果是迅速改善各关节的自动与被动运动功能，使紧握的手张开，使日常生活动作如穿、脱衣服等变得轻松。（2）手的功能得以改善，并可诱发保护性伸展反应。（五）下肢法（五）下肢法1、适应症：主要应用于下肢与足的肌紧张亢进的患儿。2、操作方法同上肢法，共分三个步骤，患儿取仰卧位、训练士坐于患儿脚处。（1）伸展相：训练士用一只手扶住患儿足跟，注意不要触及跟腱，将足跟向膝方向推压，使跟腱缩短。然后用另一只手的大鱼际处向下压迫患儿足拇趾，使掌趾关节最大限度跖屈，拇、食指握住患儿的足部，两手的配合使踝关节呈最大限度跖屈位，保持3分钟。这时髋膝
17、关节尽量呈伸展位，如有疼痛可稍屈曲。（2）屈曲相：训练士用一只手压住患儿的足拇趾球部及拇指，向膝方向推押，使掌趾关节、踝关节最大限度背屈。另一只手握住跟骨与跟腱，尽量向下牵拉，使跟腱充分拉长，这时使髋、膝关节屈曲90，注意保持足的纵弓为直线，矫正足的内、外翻位并稍稍呈内翻位，此为屈曲相。其后再恢复伸展相，两相交替15次。（3）再保持伸展相3分钟。3、效果：1）1次约8分钟的治疗，可以解除下肢所有肌肉的痉挛，因而使髋关节的外展及膝关节的伸展变得容易。2）可矫正内翻尖足及外翻扁平足。3）在机能方面，增强跳跃及上、下楼梯的能力，可以改善步行功能，加长步行距离，有利于立位平衡功能的建立。图4 下肢法（
18、六）对角线法（六）对角线法1、适应症：适应于全身肌紧张增高的患儿。2、操作方法：患儿仰卧位，由两名训练士操作，将上述的上肢法与下肢法联合起来同时进行，进行时交叉实施手法，即左上肢与右下肢、右上肢与左下肢同时进行，而且上肢法的伸展相与下肢法的屈曲相同时进行，形成上、下肢交互运动的律动运动。3、效果 （1）加大了训练量，缩短了治疗时间，有增加效果的作用。（2）缓解上、下肢痉挛，改善上、下肢运动的协调性。（七）全四肢法（七）全四肢法1、适应症：同对角线法。2、操作方法：由四名训练士同时进行双上肢法与双下肢法，进行交替 运动时两上肢同时进行的伸展相与两下肢同时进行的屈曲相对应，形成律动的运动。3、效果
19、在上述七种手法中运动量最大。（1）可解除全身肌肉的痉挛。（2）可使ATNR与Galant反射消失。（3）可纠正脊柱侧弯，加大躯干的回旋力量。八、其它辅助方法八、其它辅助方法 1 1、颈部、颈部法（法（NN法）法）（1）操作方法：患儿俯卧位，治疗时以右手拇指和食指之间托住患儿下颌部，将下颌向上抬起，逐渐的使颈椎过伸展，另一只手扶持患儿的后头部，保持和控制头不向左右侧运动，并以手臂轻压胸椎上部，以保证在颈椎伸展时，胸椎上部不抬起，在这位置上保持3分钟。（2）治疗效果：减轻颈部肌肉的痉挛，促进颈椎的回旋与前屈运动。减轻角弓反张状态。促进肩关节的屈曲与内收。降低口腔周围肌肉的过紧张，提高口腔功能。促进
20、腹肌活动，改善呼吸功能。2 2、骨盆带法、骨盆带法（1）适应症髋关节周围肌明显痉挛，髋关节的可动域减低的患儿。髋关节明显内收、内旋的患儿。（2）操作方法 患儿仰卧位，训练士位于骨盆的侧方，先将患儿一侧髋关节屈曲90，膝关节屈曲，然后用两手紧握住患儿的股骨内、外侧踝部，两手用力缓慢回旋大腿（右侧按顺时针方向，左侧按逆时针方向回旋），最后达到髋关节的最大内旋位，保持3分钟。（3）治疗效果 降低髋关节周围肌的过紧张，增大可动域。促进髋关节的外展、外旋。3 3、下肢、下肢法（法（LELE法）法）操作方法：患儿仰卧位，由两名训练士同时进行，手技由三部分组成。保持右下肢法的伸展相及左下肢法的屈曲相3分钟保
21、持右下肢法的屈曲相及左下肢法的伸展相3分钟一侧下肢法的伸展相与另一下肢的屈曲相交互运动1520次。4 4、肩胛带法、肩胛带法 （1）适应症：适用于肩胛带周围肌肉紧张的患儿及肘关节伸展、屈曲时肌肉紧张的患儿。（2）操作方法患儿俯卧位，胸下垫以垫子或大毛巾，训练士坐于小儿体侧。首先使患儿右拇指内收、屈指握拳，训练士左拇指压住小儿拇指，食指回绕小儿手背，用中指、无名指、小指夹住患儿前臂末端。使腕关节呈掌屈位，前臂最大旋前位。然后使患儿肘关节屈曲5070角，上 肢背向后，手背置于腰部，肩关节轻度外展，肘的内侧面与胸壁间距应以拳放入为度。训练士的右手拇指贴在患儿肱骨内侧上髁，其余四指握住患儿肘部向下、向
22、腕关节方向推压，保持肘与前臂的位置。当肩关节充分内旋时，可见到患儿肩胛骨内缘明显鼓起。最要达到肩关节轻度外展、最大内旋位，肘关节轻度屈曲，前臂最大旋前位，腕关节掌屈，拇指内收，握拳的位置上保持3min。（3）效果 降低肩关节周围肌群及肘关节肌群的紧张性，增大肩、肘关节的活动范围。提高上肢的运动功能。三、上田法的疗效三、上田法的疗效 经过上田法的治疗可以得到以下效果。1、可以大幅度降低肌肉的过紧张程度，这种效果可长时间持续存在。上田正报道，一次治疗后，可使肌肉紧张降低的效果持续8小时到34天。治疗1个月以上，多数病例可见到明显疗效。2、大幅度增大关节可动域，包括主动运动与被动运动的可动域。3、可
23、矫正异常姿势。4、可提高运动能力，促进运动发育。5、改善呼吸、语言、摄食、舌咽功能、减轻流涎症状。6、可缓解颜面肌肉的紧张，丰富患儿的面部表情。7、可使残留的原始反射消失，如ATNR反射，可诱发矫正反应与保护伸展反应。四、注意事项四、注意事项 1、在回旋身体某一部位，如颈、肩胛带、骨盆时，速度要徐缓，逐渐达到最大限度，注意不要引起疼痛。2、在保持一定姿势时，若患儿难以坚持3min，可以适当减少时间，其后逐渐增加至3min。3、在操作颈部法时，注意不要堵住患儿口鼻，如果发现紫绀时，应立即中止操作，待口唇恢 复红润时再重新开始。4、需要用力的手技，力量要适当，避免引起 付损伤。五、上田法超早期诊断
24、脑性瘫痪五、上田法超早期诊断脑性瘫痪 一般在6个月内很难准确诊断小儿CP，上田正认为要想在6个月前确定诊断痉挛型CP，只要看患儿身体上哪一部位有挛缩就可以。毫无疑问CP儿挛缩在生后会渐次出现，但挛缩的首发部位在何处，出现在哪一月龄并不十分明确。经过观察，上田正认为痉挛型CP儿的挛缩最先出现于足拇长屈肌，足拇长屈肌的挛缩，可以作为痉挛型CP早期发现的依据。上田正园长与训练科的山本佳司，对以两组小儿进行了观察分析。观察的肌肉有股内收肌、小腿三头肌、足拇长屈肌。判定足拇长屈肌挛缩与短缩的方法是，在踝关节背屈及内、外翻中间位上，急速伸展足拇趾，根据其抵抗或与硬度来判断其挛缩的有无。被观察的第一组，早期
25、诊断为CP的26名2个月至1岁7个月的小儿，在初诊时进行回顾性调查，了解挛缩是从哪一部位开始的。结果，初诊时只有足拇长屈肌挛缩者9名，足拇长屈肌与小腿三头肌均有挛缩者10名，没有挛缩者7名。对该组患儿进行追踪观察，后7名小儿以后挛缩出现的情况是，首先见于拇长屈肌，其次是小腿三头肌，然后涉及股内收肌。26名患儿至少都有足拇长屈肌挛缩，同时出现或者或早或迟都发生踝关节挛缩，约有半数波及髋关节。被观察的第二组是可疑精神运动发育迟滞与肌紧张低下的5个月3岁5个月小儿34名，在未明诊断的情况下，治疗同时进行观察，观察到这组小儿首先出现的仍然是足拇长屈肌挛缩。对这一组小儿进行了随访，密切注意他们是否出现挛
26、缩，及首先出现的部位。结果是，挛缩多在1岁前后出现，且首先出现足拇长屈肌，在初诊时已有足拇长屈肌挛缩者，其后出现了踝关节的挛缩，上田正给在足拇长屈肌发现的挛缩命名为最末端挛缩（distalest spaticity）。调查最末端挛缩出现的时间，发现大多数出现于612个月，或1岁半至2岁之前，也有迟至3岁以后出现者。在较早期被诊断为CP的患儿，足拇长屈肌的挛缩出现的时间多为6个月之前。而最末端挛缩出现较晚的病例，出现的时间不集中，较为分散。上述观察分析，第一组中早期诊断为CP的患儿，即证明有踝关节挛缩组，首先出现挛缩的是拇（足）长屈肌，当然也有的拇长屈肌与踝关节的挛缩同时出现者，但没有挛缩首发于
27、小腿三头肌者，第二组，精精神运动发育落后与肌紧张低下组，也同样，挛缩首先出现于拇（足）长屈肌，然后向踝关节扩展，因此设定了以下假说：末梢挛缩的进展与分型末梢挛缩的进展与分型 拇（足）长屈肌挛缩、短缩（+）小腿三头肌挛缩股内收肌挛缩 （36个月）（痉挛型CP）小腿三头肌挛缩（双瘫）（Bryce 1988）拇（足）长屈肌挛缩、短缩（-）拇（足）长屈肌挛缩、短缩（+）（36个月）（9个月以后）失调性双瘫 运动发育迟滞 精神迟滞，肌张力低下，其它 如在6个月以前即出现足拇长屈肌挛缩，则很快扩展至踝关节、小腿三头肌，甚至髋关节，均为痉挛型双瘫患儿。有运动发育落后和肌紧张低下的患儿，诊断比较困难，但这一组患儿也多数首先出现足拇长屈肌痉挛、挛缩，但挛缩大多数只停止于踝关节，部分病例扩展至全下肢，少数进展为失调型双瘫。通过这一观察分析，上田正得出以下结论：（1）CP的挛缩首先出现于足拇长屈肌，扩展至邻近部位，即挛缩由末梢侧向中枢发展。（2）36个月发现足拇长屈肌挛缩，可以作为早期诊断CP的依据。（3）1岁至18个月以后发现的足拇长屈肌挛缩，也有助于诊断CP，同时也是精神、运动发育迟滞和肌紧张低下的患儿早期鉴别诊断的不可缺少的依据。
