1、l1.掌握短暂性脑缺血发作概念、颈内动脉、椎-基底动脉TIA的特征性症状及常见症状，掌握TIA诊断、鉴别诊断和治疗原则l2.掌握脑梗死的基本临床特征及类型、辅助检查等l3.掌握脑梗死常见的临床综合征(颈内动脉闭塞综合征、大脑中动脉闭塞综合征、椎-基底动脉闭塞综合征)l4.脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别l5.掌握脑血栓形成的急性期治疗。l6.掌握腔隙性梗死的概念、一般临床特点及临床常见的腔隙综合征l脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉l以顶枕沟为界，大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎基底动脉供应l脑的动脉分为：颈内动脉系统、椎-基底动脉系统颈内
2、侧位造影颈内侧位造影椎动脉正位造影椎动脉正位造影颅底颅底WillisWillis环环l脑血管疾病(Cerebrovascular Disease，CVD)是指由各种原因导致的脑血管性疾病的总称l 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致突发局限性&弥散性脑功能缺损的临床事件，包括缺血性卒中和出血性卒中l卒中是目前导致人类死亡的第二位原因l卒中是中国第一致死原因l我国卒中发病率120-180/10万，患病率400-700/10万，每年死亡病例150万l50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾，给社会&家庭带来沉重负担表8-1 1995年脑血管疾病分类(简表)短暂性脑缺血发作脑血管性痴呆 1.
3、颈动脉系统 2.椎-基底动脉系统高血压脑病II 脑卒中颅内动脉瘤 1.蛛网膜下腔出血颅内血管畸形 2.脑出血脑动脉炎 3.脑梗死其他动脉疾病III 椎-基底动脉供血不足颅内静脉病,静脉窦及脑部静脉血栓形成l成人脑重约1500g,占体重的2%3%l血流量丰富(7501 000ml/min),占心搏出量20%l代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%30%l能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备l脑组织对缺血缺氧十分敏感l氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害l大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之l脑组织对缺血缺氧敏感性l大脑皮质(第34层)&海马神经元最敏感l纹状体&小脑Purkinje细胞
4、次之l脑干运动神经核耐受性较高l1.血管壁病变l 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见l 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病l 先天性血管病-动脉瘤血管畸形l 血管损伤-外伤颅脑手术l 药物毒物恶性肿瘤所致l2.心脏病&血流动力学改变l 高血压低血压&血压急骤波动l 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病l 心律失常，特别是房颤l3.血液成份&血液流变学改变l 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血症白血病等)l 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等)l4.其他病因l 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子l 脑血管痉挛受压外伤等l 病因不明病史/体格检查/颅脑CT、MRI、DSA、CSF等/结合脑卒中危险因素
5、挽救生命、降低残疾、预防复发、提高生活质量l短暂性脑缺血发作(TIA)是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时l传统TIA，只要临床症状 在24小时恢复，不遗留神经系统体征lTIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 4%8%的完全性卒中发生于TIA后l颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死l心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死1.血流动力学改变 临床症状刻板，发作频率密集，发作时间一般不超过10分钟2.微栓塞 不稳定斑块/附壁血栓/心源性等，症状多变，持续时间较长
6、1.共同特点l5070岁多发,男性较多l常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等l发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征l不超过24小时，不遗留后遗症l反复发作,每次发作症状相似 2.颈内动脉系统TIAl1）大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）l 单瘫/轻偏瘫/面瘫/舌瘫/偏麻/偏盲l 优势半球，失语/失用，非优势半球，空间定向障碍l2）大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）l 人格和情感障碍、下肢无力l3）颈内动脉（internal carotid artery，ICA）l 眼动脉交叉瘫，Horner交叉瘫 2.椎-基底动脉系统
7、TIAl（1）常见症状l 眩晕、平衡障碍、眼球运动异常、复视l 面部、口周麻木，单独出现或伴对侧肢瘫、感觉障碍l 脑干缺血症状（2）特征性症状l跌倒发作(drop attack)：脑干下部网状结构缺血l短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia,TGA)：大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马l双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质 1.血常规&生化检查lEEGCT&MRI检查大多正常l部分病例(发作时间20min)MRIl 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶l DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等l 2.彩色经颅多普勒(TCD)l 可探查颅内动脉狭窄l
8、发作频繁可行微栓子监测1.诊断 n TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据1.癫痫的部分性发作2.梅尼埃病3.心脏疾病：阿-斯综合征4.其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿l短时间内反复发作病例，应采取有效治疗，防止脑梗死发生TIA的ABCD2评分TIA的临床特征得分年龄（A）60岁1血压（B）收缩压 140或舒张压 901临床症状（C）单侧无力不伴无力的言语障碍21症状持续时间（D）60分钟210-59分钟1糖尿病（D）有1l（1）抗血小板治疗：l 阿司匹林l 氯吡格雷l 小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫l（2）抗凝治疗：心源性栓塞性TIA可采用抗凝
9、治疗，主要包括：l 肝素l 低分子肝素l 华法林：目标INR2-3l 抗凝治疗不作为常规治疗l 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗动脉炎的可能应监测凝血时&凝血酶原时间用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行表8-1 1995年脑血管疾病分类(简表)气栓引起癫痫发作-抗癫痫治疗,严密观察脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞超声心动图：超声心动图检查发现心脏附壁血栓/心房粘液瘤/二尖瓣脱垂心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源传统TIA，只要临床症状 在24小时恢复，不遗留神经系统体征动脉炎的可能l（3）扩
10、容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力学TIAl（4）溶栓治疗l（5）其他：降纤（降纤酶）：高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用 活血化瘀l（1）过去6个月发生TIA，颈内动脉狭窄50%，可行CEA或CAS术l（2）药物治疗控制不佳，可考虑行椎动脉颅外段支架l 目前对于颅内动脉狭窄所致TIA行颅内支架的有效性尚不清楚，不推荐首选，药物治疗无效时在有经验治疗中心可考虑l（1）控制卒中危险因素(动脉粥样硬化/高血压/心脏病/糖尿病/高脂血症/颈动脉狭窄/肥胖等)l（2）良好生活习惯：合理膳食、戒烟限酒、心理平衡、适当锻炼lTIA患者发病7天内的卒中风险为4%-10%，90天卒中风险为10%-20%l
11、90天内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%l未经治疗&治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死l1/3继续发作，1/3自行缓解l脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。l约占全部脑卒中的70-80%lTOAST分型l大动脉粥样硬化型l心源性栓塞型l小动脉闭塞型l其他原因型：血凝障碍、血管炎、血管畸形等l不明原因型l动脉粥样硬化：动脉分叉处多见l动脉炎l其他少见原因l1.病理l脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎-基底动脉系统约20%l病变血管依次为-颈
12、内A、大脑中A、大脑后A、大脑前A、椎-基底Al闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎/血栓形成&栓子，梗死区脑组织软化/坏死，伴脑水肿&毛细血管周围点状出血，大面积脑梗死可发生出血性梗死l超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化l急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变l坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿l软化期(3d3w):病变区液化变软l恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊l局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带
13、(ischemic penumbra)组成l坏死区中脑细胞死亡，缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元如血流恢复/脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能l保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 l恢复缺血脑组织的供血和对缺血脑组织实施脑保护是挽救缺血半暗带的两个基本治疗途径l缺血半暗带动态变化，大部分存活时间仅有数小时l有效挽救缺血半暗带的治疗时间，称为治疗时间窗（therapeutic time window,TTW）l研究表明，急性缺血性卒中溶栓治疗的时间窗一般不超过发病6小时，机械取栓治疗时间窗不超过8小时l1.一般特点：l动脉粥样硬化性梗死多见于中老年人，动脉炎性脑梗死以中青年多见l
14、安静&睡眠中发病，TIA前驱症状如肢麻无力等l局灶性体征在发病后10余h&12d达高峰l多数意识清楚&轻度意识障碍l颈内动脉闭塞的表现：l可无症状(取决于侧支循环)l单眼一过性黑矇，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)lHorner征(颈上交感神经节后纤维受损)l伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)l优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍l颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆l主干闭塞：l病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫l 偏身感觉障碍偏盲(三偏)l 优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍l皮质支闭塞：l上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)l 病灶对侧面部手上肢轻偏
15、瘫&感觉缺失l 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)l 无同向性偏盲l下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)l 对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)l 对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损l 病觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫l 优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态5）延髓背外侧综合征（Wallberg syndrome）:溶栓再闭塞率高达10%20%,机制不清对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)（1）过去6个月发生TIA，颈内动脉狭窄50%，可行CEA或CAS术椎-基底闭塞的表现肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音)多表现完全性卒中,意识模糊&清楚先天性血管病
16、-动脉瘤血管畸形CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊血管损伤-外伤颅脑手术多数病例病后23月恢复定期监测凝血功能&调整剂量活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆脂肪空气栓子脑内多发小栓塞椎-基底闭塞的表现心脏病&血流动力学改变恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊华法林：目标INR2-3l深穿支闭塞l 对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫l 对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲l 优势半球出现皮质下失语 l1）分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)或双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁等l l2）分出前交通动脉后闭塞-l 对侧中枢性面
17、舌瘫&下肢瘫l 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)l 淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)l 强握&吸吮反射(额叶受损)l 优势半球出现Broca失语&上肢失用l3）皮层支闭塞-l对侧中枢性下肢瘫l 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)l 对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状l (眶动脉&额极动脉闭塞)l4）深穿支闭塞-l对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫l (累及内囊膝部&部分前肢)l主干闭塞取决于侧支循环l1）单侧皮层支闭塞-l对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)l 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)l 优势半球枕叶受累-命名性失语/失读/伴或不伴失写l2）双侧皮层支闭塞-l皮质盲记忆受损(
18、累及颞叶)l 不能识别熟悉面孔(面容失认)、幻视、行为综合征l3）中脑水平大脑后动脉起始处闭塞-l垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹l 眼球垂直性反向偏斜l4）深穿支闭塞-l丘脑穿通动脉红核丘脑综合征l 病侧小脑性共济失调意向性震颤l 舞蹈样不自主运动l 对侧感觉障碍l5）深穿支闭塞-l丘脑穿通动脉红核丘脑综合征l 病侧小脑性共济失调意向性震颤l 舞蹈样不自主运动l 对侧感觉障碍l丘脑膝状体动脉：丘脑综合征l 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度l 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等l基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命l 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热l 中脑受累-中等大固定瞳孔l 脑
19、桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜l 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称l 眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损l1）闭锁综合征l2）Millard-Gubler综合征（外展&面神经交叉瘫）l3）Foville综合征（同侧凝视麻痹/周围性面瘫/对侧偏瘫）4）基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome）:基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉 主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶4）基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome）:眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝调
20、节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)4）基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome）:诊断：中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲、严重记忆障碍 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶5）延髓背外侧综合征（Wallberg syndrome）:小脑后下动脉&椎动脉闭塞的表现 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经
21、纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)r小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现 大面积脑梗死 颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹明显脑水肿颅内压增高征象,甚至发生脑疝分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低 心源性&动脉源性栓塞 卒中样发病症状较轻恢复较快分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质前型-
22、大脑前中动脉分水岭梗死 病灶位于额中回 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍 情感障碍强握反射局灶性癫痫 主侧病变出现经皮质运动性失语分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死 病灶位于顶枕颞交界区 偏盲,下象限盲为主 皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻 情感淡漠记忆力减退&Gerstmann综合征 主侧病变-经皮质感觉性失语,非主侧-体象障碍分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉
23、)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等出血性脑梗死(hemorrhagic infarct)脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 多发性脑梗死(multiple infarct)2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致1.血液和心电图检查：血液检查包括血常规、血流变、血生化（血糖、血脂、肾功能、电解质）有利于发现脑梗死危险因素2.神经影像学检查n CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶u 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应u 出血性梗死呈混杂密度u
24、 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶u 梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-1 CT示低密度脑梗死病灶n MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶 出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变图8-2 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查辅助检查n DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形图8-3 DSA显示闭塞大脑中动脉辅助检查辅助检查3.腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压&CSF常规正常4.TCD
25、：经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄/动脉粥样硬化斑/血栓形成5.超声心动图：超声心动图检查发现心脏附壁血栓/心房粘液瘤/二尖瓣脱垂 1.诊断：中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 表8-3 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无
26、较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)2.鉴别诊断（1）脑出血）脑出血（2）脑栓塞 起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作（3）颅内占位病变 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT&MRI可确诊1.治疗原则 超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性
27、力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗个体化治疗：根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病采取最适当的治疗整体化治疗：支持疗法对症治疗早期康复，干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病)2.急性期治疗（1）一般治疗：对症治疗:维持生命功能&处理 并发症 1）血压：个体化、慎重、适度原则。发病24小时内，为改善缺血脑组织的灌注，维持较高的血压是非常重要的病后2448h Bp200/110mmHg，才需降压2）吸氧和通气支持3）血糖：控制在7.8-10mmol/L4）脑水肿：多见于大面积脑水肿，常于发病后3-5天达高峰5）感染：预防呼吸道、泌尿系感染6）上消化道出血：应激性溃疡7）发热8）深静脉血栓形成9）水
28、、电解质紊乱10）心脏损伤：脑心综合征，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭11）癫痫：一般不使用预防性抗癫痫治疗l（2）特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗等l溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带l1)静脉溶栓疗法l尿激酶(UK)l 50150万IU加入0.9%生理盐水100mll 1h内i.v滴注l重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)l 0.9mg/kg,最大剂量90mgl 10%剂量i.v推注,其余在60min i.v滴注l用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 UK&rt-PA溶栓必须
29、在专科医院进行l用药过程中出现严重头痛呕吐血压急骤升高应立即停用,并检查CTl年龄18-80岁l急性缺血性卒中,无昏迷l发病至静脉溶栓治疗开始时间4.5小时l脑CT等影像学检查已排除颅内出血l患者本人或家属同意 静脉溶栓适应证静脉溶栓适应证l出血性疾病或出血倾向以及近期颅内手术或外科手术；l TIA单次发作迅速好转的卒中症状轻微者l发病时间无法确认；l严重高血压；lCT显示早期脑梗死低密度大于1/3大脑中动脉供血区静脉溶栓禁忌证静脉溶栓禁忌证l梗死灶继发出血l UK是非选择性纤维蛋白溶解剂l 激活血栓&血浆内纤溶酶原l 有诱发出血潜在风险l 应监测凝血时&凝血酶原时间l溶栓可引起再灌注损伤&脑
30、水肿l溶栓再闭塞率高达10%20%,机制不清 静脉溶栓并发症静脉溶栓并发症lDSA直视下超选择介入动脉溶栓l rt-PA或尿激酶动脉溶栓l减少剂量l适应症、禁忌症、并发症同静脉溶栓2）动脉溶栓）动脉溶栓l阿司匹林、氯吡格雷（波立维）l48小时内尽早服用l溶栓后24小时内不用3）抗血小板治疗）抗血小板治疗l短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞l 肝素低分子肝素华法令等l 监测凝血时间&凝血酶原时间l 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)4）抗凝）抗凝l自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone)l 阿片受体阻断剂:纳洛酮 l 电压门控性钙通道阻断剂l 兴奋性氨基酸受体阻断剂l 镁离子l
31、早期(2h)头部&全身亚低温l许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定5）脑保护）脑保护l机械取栓治疗时间窗为8小时l动脉溶栓无效时使用l血管内支架置入术（慎重选择）6）血管内治疗）血管内治疗l幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应&脑疝形成征象开颅去骨瓣减压术l 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术7）外科治疗）外科治疗l降纤治疗l中药制剂8）其他药物治疗）其他药物治疗l早期进行,个体化原则l 制定短期&长期治疗计划l 分阶段因地制宜选择治疗方法l 进行针对性体能&技能训练l降低致残率,增进神经功能恢复l提高生活质量&重返社会 9）康复治疗）康复治疗l控制危险因素l抗血小板聚集l抗凝l康复（3）
32、恢复期治疗）恢复期治疗l病死率约10%，致残率达50%l存活者复发率40%预后预后l各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍l主要指心源性栓塞概念概念1.病因 心源性:占60%75%,常见病因-心房颤动病因&发病机制根据栓子来源n 栓子来源v 风湿性心瓣膜病v 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落v 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术v 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化v 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)病因&发机病机制非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折&手术时脂肪栓气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染败血症肾病综合征的高凝状
33、态1.病因 来源不明:约30%的脑栓塞 脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 栓子多发易碎移动性&可能带菌(细菌栓子)可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤 脂肪空气栓子脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血病因&发病机制2.病理 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死n 高度提示栓塞性卒中的表现+活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆+起病瞬间即达到高峰,多呈完全性卒中,常见癫 痫发作+如病人有心瓣膜病心内膜炎心脏肥大心律失 常或多灶性脑梗死等体征,提示为心源性栓子脑栓塞的临床表现要点提示1.脑栓塞青
34、壮年多见r 活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰r 多表现完全性卒中,意识模糊&清楚临床表现 颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷,常见痫 性发作 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷2.脑栓塞 前循环约占4/5 偏瘫(上肢重)偏身感觉障碍失语&局灶性癫痫发作 后循环约占1/5 眩晕复视交叉瘫&四肢瘫共济失调饮水呛 吞咽困难构音障碍临床表现 大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲 基底动脉主干栓塞突然昏迷四肢瘫&基底动脉尖综合征临床表现n 大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失常 心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源p 肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音
35、)p 肾栓塞(腰痛血尿)p 肠系膜栓塞(腹痛便血)p 皮肤栓塞(出血点&瘀斑)常伴1.CT MRI检查可显示缺血性梗死v 合并出血性梗死高度支持脑栓塞v 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞 2.腰穿脑压正常 出血性梗死CSF呈血性&镜下红细胞 感染性脑栓塞CSF细胞数增高 (早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)脂肪栓塞CSF可见脂肪球辅助检查3.ECG确定心肌梗死风心病心律失常Y 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状辅助检查E 颈动脉源性栓塞q 颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块 骤然卒中起病,出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高
36、峰 心源性栓子来源诊断&鉴别诊断1.诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断q CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等 注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别 起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 1.一般治疗与脑血栓形成相同治疗.颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 严重脑水肿&继发脑疝 小脑梗死易发生脑疝.积极脱水降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术 房颤可用抗心律失常药物 心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱 麦全冬定600900mg i.v滴注2.抗凝治疗q 房颤或有心源性栓子动脉夹层&高度狭窄 可用肝素预防再栓塞q 定期监测凝血功能&调整剂量q 肝素华法令用法见第
37、二节治疗+栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险+脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归3.气栓处理u 患者取头低左侧卧位u 减压病-高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量u 气栓引起癫痫发作-抗癫痫治疗,严密观察u 脂肪栓-扩容剂血管扩张剂静脉滴注u 感染性栓塞-选用足量有效的抗生素治疗 脑栓塞急性期病死率5%15%多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭 心肌梗死所致脑栓塞预后差 脑栓塞病人病后10日内复发率10%20%预后三 腔隙性梗死 Lacunar InfarctW 腔隙性梗死-长期高血压引起 脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙概念r 最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗
38、死20%,许多病例无临床症状 Fisher提出21种腔隙综合征 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因病因&发病机制不完全清楚大脑中动脉&基底动脉粥样硬化 形成小血栓阻塞深穿支动脉病因&发病机制血压突然下降使已狭窄的动脉缺血小梗死空气动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常见来源-颈动脉颅外段粥样硬化斑块红细胞增多症血小板增多症高凝状态等 腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形 直径多为34mm病理 病变血管:100200mm直径深穿支 常见豆纹A丘脑深穿动脉基底动脉旁中线支Y 病灶-基底节核团脑桥内囊后肢Y 腔隙-含液体小腔
39、洞软化灶1.中老年高血压病患者,男性较多S 常在白天活动中急性发病S 约20%的病例TIA样起病 临床表现2.多样性临床综合征 特点-症状较轻体征单一预后较好 常见 轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫 不伴感觉视觉障碍失语 脑干病变无眩晕耳鸣眼震复视小脑共济失调 2w内开始恢复临床表现常见的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis,PMH)病灶 内囊后肢&脑桥病变n 较常见n 特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常 (麻木烧灼感刺痛 僵硬感)n 病灶:丘脑腹后核内囊后肢放射冠后部延髓背外侧临床表现(2)纯感觉性卒中(pure sensory stroke,PSS)大脑后动
40、脉闭塞&丘脑中脑小量出血可表现类似注意n 病变对侧PMH伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻 指鼻试验跟膝胫试验(+)临床表现(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 内囊后肢&颞枕桥束 放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束)病灶p 起病突然,症状迅速达高峰p 构音障碍吞咽困难病变对侧中枢性面舌瘫p 对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)p 指鼻试验不准轻度平衡障碍临床表现(4)构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome,DCHS)脑桥基底部上1/3与下2/3交
41、界处 -基底动脉旁中线支闭塞 内囊膝部病灶可视为AH变异型 v 以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床表现(5)感觉运动性卒中(sensorimotor stroke,SMS)病灶 丘脑腹后核&邻近内囊后肢 丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞 严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁 临床表现(6)腔隙状态(lacunar state)表现n-多发性腔隙性梗死u CT可见内囊基底节 区皮质下白质单个&多数圆形卵圆形 病灶边界清晰 无占 位效应u MRI显示更清晰u CSF检查正常u EEG无阳性发现辅助检查MRI显示腔隙性梗死中老年发病,长期高血压病史临床表
42、现符合腔隙综合征之一CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶 EEGCSFDSA正常预后良,多在短期内恢复 诊断&鉴别诊断1.诊断 小量脑出血&脑桥出血 脱髓鞘病 囊虫病 Moyamoya病 脑脓肿 颈动脉颅外段闭塞 转移瘤2.鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别n 目前尚无有效的疗法：与脑血栓形成治疗类似。有效控制高血压&各种类型脑动脉硬化 减少腔隙性卒中发病,是预防本病的关键扩血管药如脉栓通,增加脑血液供应 促进神经功能恢复钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛 改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率活血化瘀类中药控制吸烟糖尿病高脂血症等危险因素 治疗n 本病预后良好+多数病例病后23月恢复+死亡率&致残率较低,复发率较高 预后
