1、腹透导管相关并发症诊断和治疗腹透导管相关并发症诊断和治疗Mortality studies comparing peritoneal dialysisand hemodialysisEF Vonesh，et al.Kidney International(2006)70,S3S11研究中入选了来自美国、加拿大、丹麦、荷兰四国9项研究，共398 940例透析患者，对比PD与HD生存率，两者的中位预期生存时间为HD:35.1月;PD:33.8月，两者无统计学差异。2Brown FChapter 6:peritoneal dialysis.In:ANZDATA 2012 Annual Report.
2、35th ed.腹膜透析技术失败原因3腹透导管相关并发症腹透导管相关并发症1.感染并发症出口处感染隧道感染腹膜炎2.非感染性并发症漂管包裹渗漏浅层涤纶套脱出其它41.感染并发症出口处感染隧道感染腹膜炎2.非感染性并发症腹膜透析导管移位腹膜透析导管堵塞渗漏浅层涤纶套脱出其它5出口处感染 出口处感染被定义为在导管-表皮接触处具有脓性分泌物，可以有或没有皮肤红斑。无脓性分泌物的管周红斑有时是感染的早期迹象，但也可以是简单的皮肤反应，特别是在新近插入导管后或是在导管受外伤后。需要通过临床判断来决定是否开始治疗或密切随访。6出口处感染出口培养：新植入腹膜透析导管2-4周内，几乎所有的导管出口均有细菌 在
3、出口处外观未见异常但是培养阳性常常是细菌移生的标志而非感染。建议加强用抗菌药对出口处进行清洁。有分泌物应做细菌培养，外观正常者无需进行出口处培养7隧道感染 隧道感染可能表现为红斑、水肿、导管的皮下段有压痛，但临床上往往隐匿，超声检查可见异常。Sam Stuart,et al.RadioGraphics 2009;29:4414608出口处、隧道感染治疗 一般推荐口服抗生素，但耐甲氧西林的金 黄色葡萄球菌例外（观点）。最严重且常见出口处感染的病原体是金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌。由于这些微生物可频繁导致腹膜炎（证据），因此这种感染必须积极治疗。PERITONEAL DIALYSIS-RELATED
4、INFECTIONS RECOMMENDATIONS:2010 UPDATE Perit Dial Int 2010;30:3934239出口处、隧道感染治疗 一旦发生感染可即刻开始经验性抗生素治疗。或者也可以等待出口处培养的结果出来指导抗生素的选择。经验治疗总是应该覆盖金黄色葡萄球菌。如果病人有出口绿脓杆菌感染的病史，经验治疗应该选用覆盖绿脓杆菌的抗生素。在某些情况下，如无脓性分泌物、触痛、水肿，加强局部护理或局部应用抗生素霜剂可能就足够了。PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS:2010 UPDATE Perit Dia
5、l Int 2010;30:39342310出口处、隧道感染治疗 在G+感染中，应口服抗青霉素酶（或广谱）的青霉素，或第一代头孢菌素(不推荐一线使用万古霉素)。对治疗社区获得性耐甲氧西林的金葡菌，林可霉素、强力霉素和四环素有时有效，而且这些药物对终末期肾衰患者勿须调整剂量。PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS:2010 UPDATE Perit Dial Int 2010;30:39342311出口处、隧道感染治疗 绿脓杆菌难治，常需合并用药。首选喹诺酮类；可腹腔加入第二种药物如氨基糖甙类等。金葡菌和绿脓杆菌引起的导管相关
6、感染都有复发的倾向；停止使用抗生素1-2周后重周后重复进行腹透引流液培养有助于评估感染复复进行腹透引流液培养有助于评估感染复发的风险发的风险 隧道超声在判断疗效中的重要性（是否有液性暗区），可以用来决定是行隧道的修改、更换腹透管，还是继续抗生素治疗PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS:2010 UPDATE Perit Dial Int 2010;30:39342312出口处、隧道感染治疗 对于难治性绿脓杆菌的出口处感染可以同时拔、植管（新切口）。对一个由出口处感染发展到腹膜炎的患者，或是出口处感染和腹膜炎为同一种菌引起者
7、，通常需要拔管。PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS:2010 UPDATE Perit Dial Int 2010;30:39342313腹膜透析相关性腹膜炎 腹膜透析最常见的并发症之一 腹膜透析技术失败最常见的原因 导致腹膜衰竭、急性超滤失败 引起硬化性腹膜炎 腹膜透析最常见的住院原因（CANUSA 研究23%）增加死亡率（4%）14腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准：下列三项中的一项为疑诊，二项即可诊断1.腹痛、发热；腹部压痛/反跳痛2.透出液混浊，白细胞计数100/mm3，多形核中性粒细胞至少占50%3.细菌培养阳性15
8、腹膜炎发病率Brown FChapter 6:peritoneal dialysis.In:ANZDATA 2012 Annual Report.35th ed.16腹膜炎发生的危险因素 肥胖 吸烟 距离PD中心远 抑郁 低蛋白血症 低钾血症 侵入性检查（结肠镜等）维生素D缺乏 透析液生物相容性 鼻腔金黄色葡萄球菌携带 出口处感染史 患者非自愿腹透 血液透析史 宠物 患者培训Yeoungjee Cho,et al.Am J Kidney Dis.2014;64(2):278-28917腹膜炎菌谱的变化Brown FChapter 6:peritoneal dialysis.In:ANZDATA
9、 2012 Annual Report.35th ed.18腹膜透析相关性腹膜炎单中心8年变化趋势回顾分析许戎等，中国血液净化2013，1（12）37-4119腹膜炎初始治疗间断治疗时留腹时间至少6 小时。PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS:2010 UPDATE Perit Dial Int 2010;30:39342320给药方法和药物的稳定性:氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一袋透析液中，但氨基糖甙类药和头孢菌素可以。患者使用推荐剂量的万古霉素，85%能获得足够的血药浓度。使用庆大霉素后，50%的患者血药浓度过高。这
10、项研究还证实，万古霉素和庆大霉素联合使用并不能提高治愈率1。注意监测抗生素的血药浓度以检测是否会出现药物毒性作用，而不是仅仅观察疗效。Blunden M,et al.NephrolDial Transplant 2007;22:171419.21经验性抗生素的选择 必须覆盖阴性和阳性菌。根据中心情况定具体抗生素。抗生素经腹腔用药的效果优于静脉输注；间断和持续使用抗生素的疗效相当1。氨基糖甙类建议间断使用并3wk。一项针对102名患者的随机对照研究显示，静脉使用头孢唑啉+奈替米星和使用头孢唑啉+头孢他定，对治疗CAPD患者的腹膜炎具有相类似的效果2。静脉万古霉素+口服环丙沙星可能是有效的一线抗菌
11、疗法（方便，50%住院率，60-70%成功率）3。经验性运用口服环丙沙星+腹腔头孢唑啉的方案也很有效（85%成功率）4。配合使用尿激酶与否，对经验治疗疗效差的患者无影响5。1.ZelenitskyS,etal.AmJKidneyDis2000;36:100913.2.LuiSL,etal.Int2005;68:237580.3.GoffinE,etal.PeritDialInt2004;24:4339.4.LimaRC,etal.PeritDialInt2007;27:5660.5.TongMK.JNephrol2005;18:204-20822腹膜炎后续治疗 一旦知道了培养和药敏的结果，应调
12、整抗生素并选用敏感的窄谱抗生素进行治疗。对于有残存肾功能的患者（例如，残肾的肾小球滤过率5ml/min/1.73m2），经肾脏排泄的抗生素的剂量需要相应调整（观点)。PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS:2010 UPDATE Perit Dial Int 2010;30:39342323腹膜炎术语 再发：上一次腹膜炎治疗完成后四周内再次发生，但致病菌不同。复发：上一次腹膜炎治疗完成四周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎。重现：一次发作治疗完成后四周之后再次发作，致病菌相同。难治性：合适的抗生素治疗5 天后，引流
13、液未能转清亮。导管相关性腹膜炎：腹膜炎与出口或隧道感染同时发生，致病菌相同或1 个位置培养阴性。24透析相关腹膜感染拔除导管的指征 难治性腹膜炎 复发性腹膜炎 难治性出口处或隧道感染 真菌性腹膜炎下列情况也可考虑拔管 重现性腹膜炎 分枝杆菌腹膜炎 多种肠源性微生物25凝固酶阴性葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌，主要是由于接触污染引起,通常是一种轻型的腹膜炎，且对抗生素反应性好，但是有时由于生物膜包裹导致复发性腹膜炎。在这种情况下，推荐更换腹透管2627链球菌和肠球菌 一般来说，链球菌腹膜炎易于经抗生素治愈，而肠球菌腹膜炎较为严重，在致病菌敏感的情况下，最好经腹腔给予氨苄西林治疗（观
14、点）（图3）（140，141）。如果对万古霉素耐药的肠球菌(VRE)对氨苄西林敏感，可以选择氨苄西林；否则，利奈唑胺或奎奴普丁/达福普汀应被用于治疗VRE 腹膜炎（观点）2829金黄色葡萄球菌 金葡菌导致严重的腹膜炎，它可能源于接触污染，但也常源于透析管感染。伴出口处或隧道感染的金葡菌腹膜炎如果不拔管，不太可能对抗生素治疗有反应（证据）。利福平可以作为预防金葡菌腹膜炎复发或重复感染时的一种辅助治疗，但是如果同时服用其它药物，应该考虑到利福平的酶诱导剂效应（观点）3031培养阴性的腹膜炎 如果一个中心培养阴性的腹膜炎发生率超过20%，那么就应该对培养方法进行回顾和改进（观点）一项近期的对435
15、例次培养阴性的腹膜炎的综述显示，相对于培养阳性的腹膜炎，培养阴性的腹膜炎更容易经单一抗生素治愈（77%vs 66%），具有更低的住院率（60%vs 71%）、导管拔除率（12%vs23%）、永久性转为血液透析率（10%vs 19%）和死亡率（1%vs 2.5%）3233绿脓杆菌腹膜炎 绿脓杆菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通常与导管感染相关，需要拔管。总是应该使用两种抗生素治疗绿脓杆菌腹膜炎（证据)3435其它单一的革兰氏阴性菌 致病菌是单一的革兰氏阴性菌腹膜炎可能源于接触污染、出口处感染或由便秘、憩室炎、结肠炎引起的透壁移行（证据）3637多种微生物引起的腹膜炎 如果有多种肠道致病菌生长，特别是
16、有厌氧菌生长会增加死亡的危险，此时应该做外科评估（证据）。多种革兰氏阳性菌引起的腹膜炎通常抗生素治疗有效（证据）3839真菌性腹膜炎 真菌性腹膜炎是一种严重的并发症，对于近期因细菌性腹膜炎而使用抗生素者应高度警惕本病。通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后应该立即拔除导管（证据）40不同腹膜炎致病菌的预后Yeoungjee Cho,et al.Am J Kidney Dis.2014;64(2):278-28941201442Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitisBallinger AE,et al.2014 The
17、Cochrane Collaboration43结论 目前尚未发现最佳治疗方案 初始治疗应使用广谱抗生素，采用腹腔内给药优于静脉给药。腹腔内间歇给药与持续给药同样有效。对于再发/复发病例同时拔管换管对比使用尿激酶可减少再发/复发。糖肽类抗生素（如万古霉素等)较头孢一代能增加初治的成功率，但并不能较少再发。Ballinger AE,et al.2014 The Cochrane Collaboration44结论 辅助治疗，如腹腔冲洗、尿激酶、丙种球蛋白等未能增加治疗的成功率。抗生素选择需综合考虑药物不良反应、前次腹膜炎致病菌、细菌耐药情况、抗生素使用情况等。延长抗生素疗程对减少再发的疗效尚不明
18、确，但可能增加不良反应。口服抗生素对比腹腔内给药增加恶心、呕吐等不良反应。常用的抗生素腹腔内给药的药代动力学数据不足，新型抗生素腹腔内给药的药代动力学数据缺乏。自动腹膜透析的资料不足。451.感染并发症出口处感染隧道感染腹膜炎2.非感染性并发症腹膜透析导管移位腹膜透析导管堵塞渗漏浅层涤纶套脱出其它46腹膜透析导管移位1.原因 手术相关（1）腹膜透析导管置入位置不当。（2）腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当。便秘或腹泻等肠蠕动异常。伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管。47腹膜透析导管移位2.诊断 临床表现：腹膜透析液单向引流障碍。腹膜透析流出量减少、流速减慢或停止。辅助检查：拍摄立位腹部平片，显示腹
19、膜透析导管移位（不在真骨盆内）。48腹膜透析导管移位49腹膜透析导管移位3.治疗 手法复位：患者取卧位，放松腹肌，根据腹膜透析导管漂移在腹腔的位置进行设计复位路径，由轻到重在腹壁上通过按、压、振、揉等手法使腹膜透析导管回位。适当增加活动。使用轻泻剂，保持大便通畅。与时排尿。若无效，需手术复位或重新置管。50腹膜透析导管堵塞1.原因 血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞。大网膜包裹、腹膜粘连。导管受压扭曲。51腹膜透析导管堵塞2.诊断 临床表现：腹膜透析液单向或双向引流障碍，表现为：腹膜透析液流出量减少、减慢或停止，可伴或不伴腹痛。堵管的临床表现差异很大，主要取决于堵管的位置a)腹膜透析导管官腔堵塞：
20、腹膜透析液灌入和流出时均不通畅。b)侧孔堵塞：腹膜透析液灌入时不受限，流出不通畅。c)网膜包裹：灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼痛程度与包裹程度相关。52腹膜透析导管堵塞辅助检查：1.必要时可行腹腔造影，显示腹腔局部造影剂浓聚。2.其他，如腹部核磁共振检查等。53腹膜透析导管堵塞Sam Stuart,et al.RadioGraphics 2009;29:441460CT显示导管尖端在大网膜内造影提示腹腔局部造影剂浓聚54腹膜透析导管堵塞大网膜包裹55腹膜透析导管堵塞3.治疗 0.9%盐水50-60ml快速、加压推入腹膜透析导管。如怀疑纤维素或血块堵塞，使用尿激酶封管。如尿激酶1万-2万u
21、加入生理盐水5-10ml推入腹膜透析导管中。轻泻剂，保持大便通畅并增加肠蠕动。加强活动。内科保守治疗无效者可考虑手术处理。如网膜较长可进行网膜悬吊术或适当切除部分网膜。如果是导管扭转所致，多发现在术中腹膜透析导管从隧道引出时发生扭转。调整隧道中腹膜透析导管的角度和方向。56渗漏1.管周渗漏原因 置管时腹膜荷包结扎不严密或损伤腹膜透析导管。腹膜透析液注入腹腔后导致腹内压升高。诊断 液体从管周流出。腹膜透析液放入时尤为明显。常发生在导管置入术后。渗液葡萄糖浓度明显高于血糖。57管周渗漏2.治疗 引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少24-48h，放空时间越长，治愈机会越大。避免在渗漏的出口部位进行
22、结扎以免液体会进入周围的皮下组织。如果期间患者需要透析，可先行血液透析。休息后未能自愈应拔管重置。加强支持疗法。58渗漏2.腹壁渗漏原因 腹膜存在先天性或后天性缺陷。手术时荷包结扎不紧，腹膜透析液渗出进入腹壁。手术后合并有导致腹腔压力增高的因素。59腹壁渗漏诊断：腹膜透析液流出量减少伴体重增加。腹壁局限性隆起水肿或皮下积液。引流的腹膜透析液量常低于注入的量，常易被误诊为超滤衰竭。站立时体检会发现腹壁不对称。腹部CT或MR有助于明确渗漏部位。60腹壁渗漏CT造影显示前腹壁渗漏Sam Stuart,et al.RadioGraphics 2009;29:44146061渗漏3.会阴水肿原因 腹膜透
23、析液通过未闭的鞘突到达睾丸鞘膜，引起鞘膜积液，也可以穿过睾丸鞘膜引起阴囊壁水肿。腹膜透析液通过腹壁的缺失，沿着腹壁前方下行引起包皮和阴囊水肿。62诊断：腹膜透析液注入后出现会阴部疼痛伴肿胀。腹部CT检查明确诊断。Sam Stuart,et al.RadioGraphics 2009;29:441460CT造影提示右侧腹壁渗漏与右侧睾丸积液63治疗 暂停腹膜透析，卧床并抬高患处。手术缝合缺失部位。如果必须透析，可改为临时血透或采用低剂量CCPD卧床透析。64浅层涤纶套脱出 原因：隧道造得太短，使导管在隧道内发生变形，将浅层涤纶套挤向出口处，压迫出口处的皮肤，使之受压坏死，进而涤纶套暴露于皮肤外。常见于术后数周到数月。极易引起出口处皮肤感染，进而发生隧道炎。65浅层涤纶套脱出处理：重在预防。手术预设隧道出口注意：在皮带线上或下 避免在手术疤痕或皮肤皱褶处。方向向外下。保证出口与皮下涤纶套有足够的距（2cm），并应考虑到皮下脂肪的厚度。若出现了皮下涤纶套外露或伴感染则应更换透析管。66其他气腹原因：多因操作不当：忘记冲管或冲管时未打开引流袋夹子。手术中气体进入。诊断：临床表现：轻者无症状，气体稍多可引起上腹部针刺样疼痛，肩胛部胀痛。严重者可出现气促、胸闷。检查：腹平片检查提示气腹。67气腹68气腹治疗：1.卧位引流，必要时抬高臀部。2.反复冲洗腹腔，促进气体排出。69 结结 语语
