1、膝关节前交叉韧带损伤诊断与治疗ACL损伤损伤l重要的静力稳定结构 l损伤致膝关节不稳 继发半月板损伤、骨关节炎形成l合并其他结构损伤早期重建（2周）l单纯损伤可晚期重建（6周）ACL 损伤机制损伤机制l共同因素l接触性损伤:l外翻外旋应力外翻外旋应力l过伸过伸l胫骨后方直接暴力胫骨后方直接暴力l非接触性损伤:l骤停骤停l纵向暴力纵向暴力,剪切剪切,或旋转暴力或旋转暴力ACL解剖解剖l ACL 2个纤维主束:前内束前内束(AM)后外束后外束(PL)ACL解剖解剖FIGURE.(A)Tibial insertion sites of AM and PL bundles.(Lat men,later
2、al meniscus.)(B)Femoral insertion sites of AM and PL bundles.(C)Normal ACL shows 2 distinct bundles:AM and PL.(D)Crossing pattern of AM and PL bundles,with knee in 110 of flexion.This has been described by some authors as a“twisting”pattern.ACL解剖要点解剖要点Antero-Medial Bundle (Blue)胫骨止点:前&内 股骨止点:上&后 直径粗
3、 长度长(3cm)伸直位保持膝关节稳定 屈曲位保持前/后向稳定 Postero-Lateral Bundle (Red)胫骨止点:外/后(与 AM参照)股骨止点:下(与 AM参照)较 AM短 非伸直位有助于膝关节稳定 屈曲时控制旋转稳定前抽屉试验前抽屉试验l胫骨前移5mm阳性lACL(前内束)损伤l后外侧关节囊损伤l后内侧关节囊损伤lMCL(深束)损伤l弓状复合体损伤l假阴性 单纯ACL损伤 膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛 半月板卡压l假阳性 后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷 下图显示胫骨端混合式固定。2003,Tashman et al.Georgoulis et al.Clin Orthop 308
4、:2932继发半月板损伤、骨关节炎形成软性终止点 完全断裂国内外多采用悬吊式固定（Endobutton）图A示 前交叉韧带部分损伤；Denti等通过研究发现关节镜下取出的前交叉韧带残端中存在有大量的本体感受器【2】。人工韧带移植物（LARS）继发半月板损伤、骨关节炎形成ACL(前内束)损伤股骨止点:上&后我科已完成20余例前交叉韧带部分重建术Petersen W等研究后指出，双胫骨隧道重建后的生物力学效果更好，特别是在伸直时。术后4周被动屈曲达110120，脱拐行走术后10周3个月主动屈伸膝角度基本与健侧相同，可进行各项功能测试（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）图A示：前交叉韧带后外侧束部分损伤
5、Lachmans 试验试验lACL急性损伤最佳检查方法l胫骨前移5mm阳性 软性终止点 完全断裂 硬性终止点 部分损伤l胫骨内旋或股骨固定不牢靠时可出现假阴性轴移试验轴移试验l胫骨外旋位时膝关节从屈曲30至40度过程中出现胫骨相对股骨的半脱位为阳性l检查 ACL和后外侧旋转不稳定l后外侧关节囊l弓状复合体改变生活方式，功能锻炼术后4周被动屈曲达110120，脱拐行走Postero-Lateral BundleAntero-Medial Bundle胫骨内旋或股骨固定不牢靠时可出现假阴性(Lat men,lateral meniscus.ACL急性损伤最佳检查方法近来ACL重建仍没有办法减低AO
6、的发生危险(相反可能会增高)图B示：后外侧束重建术后关节镜下所见我科已完成20余例前交叉韧带部分重建术纵向暴力,剪切,或旋转暴力改善SingleBundle不能控制的旋转稳定术后10周3个月主动屈伸膝角度基本与健侧相同，可进行各项功能测试Clin Orthop 308:2932国内外多采用悬吊式固定（Endobutton）60-90 固定AM束 0-30固定PL束图A示：前交叉韧带后外侧束部分损伤早期Hamada等及Adachi等利用四股腘绳肌腱进行双束重建前交叉韧带，（与单束重建无明显优势）。半月板卡压AM&PL隧道之间2MM的骨桥只建立了一个前内束的股骨隧道,后外束的胫骨隧道图C示 交叉韧
7、带部分重建术后。定位：A,外侧半月板前角，B,髁间隆突的内侧，C，PCL前7mm,D,ACL残端。国内外多采用悬吊式固定（Endobutton）图B示：后外侧束重建术后关节镜下所见定位：右膝11点，左膝1点。赵金忠等采用8股腘绳肌腱重建前交叉韧带，效果良好。Yasuda K,Kondo E,Ichiyama H,et al.图A示 前交叉韧带部分损伤；膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛人工韧带移植物（LARS）术后4周被动屈曲达110120，脱拐行走Jordan SS等行实验室研究后，建议双束重建时，前内侧束和后外侧束骨道取在解剖位置，在屈膝角度较小时固定移植物。Jordan SS等行实验室研究后，建议
8、双束重建时，前内侧束和后外侧束骨道取在解剖位置，在屈膝角度较小时固定移植物。合并其他结构损伤早期重建（2周）术后10周3个月主动屈伸膝角度基本与健侧相同，可进行各项功能测试2003,Tashman et al.Grana et al.KT 1000/2000 检查检查应用lACL损伤诊断lACL重建后评价l检查膝关节稳定性优点l可量化l避免麻醉 l无创l高精度，可重复ACL损伤损伤MRI表现表现 ACL损伤镜下所见损伤镜下所见Arthroscopy,2004,20:10151025.Arthroscopy,1999,15(6):618624.（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）Patellar t
9、endon versus ligament reconstructionJ.ACL(前内束)损伤ACL(前内束)损伤B：术后冠状位CT示骨隧道位置；改善SingleBundle不能控制的旋转稳定不完全断裂，老年患者关节退变严重尽可能地恢复膝关节的正常形态学与运动功能达到SingleBundle的前/后向稳定Lachmans 试验Grana et al.ACL部分重建术中所见骨髌腱骨移植物（BPTB）图C示 交叉韧带部分重建术后。图A示：前交叉韧带后外侧束部分损伤图B示：后外侧束重建术后关节镜下所见图B示 使用悬吊钢板固定自体肌腱；半月板卡压后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷60-90 固定AM束 0
10、-30固定PL束Denti等通过研究发现关节镜下取出的前交叉韧带残端中存在有大量的本体感受器【2】。治疗治疗l保守治疗 不完全断裂，老年患者关节退变严重 改变生活方式，功能锻炼l关节镜下韧带重建 单束重建 双束重建 部分重建移植物的选择【1】Alietti P，Buzzi K，Zacchorotti G，et al.Patellar tendon versus ligament reconstructionJ.Am J Sports Med，1999，22:211-217.固定方式的问题l固定材料种类繁多 （干涉螺钉(金属型、可吸收型)、U形钉、Depuy空心股骨横向螺栓、Mitek锚钉、RC
11、I软螺纹钦制干涉螺钉、Arthrex金属软组织螺钉、Bone Mulch screw、Cross Pin横穿螺栓、带爪垫圈和软组织垫圈，Endobutton钮扣钢板、连环Endobutton、拴桩固定）l国内外多采用悬吊式固定（Endobutton）（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）l混合式固定？界面固定（界面螺钉）+悬吊式固定（Endobutton）手术方法腘绳肌腱切取手术方法腘绳肌腱切取膝关节屈曲90度，于胫骨结节内侧作斜切口3CM长，分离半腱肌和股薄肌腱，在鹅足止点处切断，套入取腱器，沿肌腱的纵轴平行推进，取下长度约2030CM长的肌腱，刮除腱端的肌肉组织，双侧半腱肌腱对折成四股重建前内侧
12、束，双侧股薄肌腱对折成四股重建后外侧束。gracilissemitendinosus骨隧道钻取骨隧道钻取定位：定位：右膝11点，左膝1点。中心点距后缘皮质67mm。防止皮质破裂。定位定位：A,外侧半月板前角，B,髁间隆突的内侧，C，PCL前7mm,D,ACL残端。韧带植入韧带植入为什么要双束为什么要双束ACL重建重建?传统的传统的ACL重建重建(单束单束)只重建前内束只重建前内束只建立了一个前内束的股骨隧道只建立了一个前内束的股骨隧道,后外束的胫骨隧道后外束的胫骨隧道没有恢复正常膝关节的运动，特别是旋转稳定没有恢复正常膝关节的运动，特别是旋转稳定 Georgoulis et al.2003,T
13、ashman et al.20041430%病人有轴移病人有轴移 Grana et al.1992,Karlson et al.1994,Lerat et al.1998近来近来ACL重建仍没有办法减低重建仍没有办法减低AO的发生危险的发生危险(相反可能会增高相反可能会增高)ACL 双束重建的目标双束重建的目标l达到SingleBundle的前/后向稳定l 改善SingleBundle不能控制的旋转稳定l 尽可能地恢复膝关节的正常形态学与运动功能胫骨骨隧道的建立胫骨骨隧道的建立股骨骨隧道的建立股骨骨隧道的建立 操作要点操作要点AM 隧道 10:00 10:30(R)屈膝为 120屈膝90,调整
14、瞄准器角度为55。60-90 固定AM束 0-30固定PL束 AM&PL隧道之间2MM的骨桥隧道夹角 15.ACL双束重建术中双束重建术中左图为关节镜下双隧道定位；右图显示重建后双束解剖关系；下图显示胫骨端混合式固定。ACL双束重建术后双束重建术后A：术后X片表现；B：术后冠状位CT示骨隧道位置；C：术后矢状位MRI示重建韧带位置良好；D：术后冠状位MRI显示骨隧道位置及固定物位置。移植物股数的问题早期Hamada等及Adachi等利用四股腘绳肌腱进行双束重建前交叉韧带，（与单束重建无明显优势）。Muneta T,Sekiya I,Yagishita K,et al.Arthroscopy,1
15、999,15(6):618624.Yasuda 等采用4股腘绳肌腱重建前内侧束，采用2股腘绳肌腱重建重建后外侧束（效果明显提高）。Yasuda K,Kondo E,Ichiyama H,et al.Arthroscopy,2004,20:10151025.赵金忠等采用8股腘绳肌腱重建前交叉韧带，效果良好。赵金忠，何耀华，王建华，等.中华骨科杂志，2006，26381385.骨隧道的选择l目前文献报道的双束重建方式有单胫骨单股骨隧道重建、单胫骨双股骨隧道重建和双胫骨双股骨隧道重建。lPetersen W等研究后指出，双胫骨隧道重建后的生物力学效果更好，特别是在伸直时。l Petersen W,T
16、retow H,Weimann A,et al.Am J Sports Med,2007,35(2):228234.lJordan SS等行实验室研究后，建议双束重建时，前内侧束和后外侧束骨道取在解剖位置，在屈膝角度较小时固定移植物。以防止术后膝关节活动范围缺失。l Jordan SS，DeFrate LE，Mha KW，et a1Am J Sports Med，2007，35(4)547554 ACL部分重建术部分重建术l残端处理残端处理 1987年Shutte等报道前交叉韧带受到广泛的神经支配，韧带表面神经元的分布占到韧带表面积的1%【1】。Denti等通过研究发现关节镜下取出的前交叉韧带
17、残端中存在有大量的本体感受器【2】。l保守治疗保守治疗 限制运动 肌力训练l手术治疗手术治疗 关节不稳定 年轻患者【1】Schutte MJ,Dabezies EI,Zimny ML,Happel LT(1987)Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament.J Bone Joint Surg Am 69:243247【2】Denti M,Monteleone M,Berardi A,Panni AS(1994)Anterior cruciate ligament mechanoreceptors.Clin Orthop 308:
18、2932ACL部分损伤部分损伤MRI表现表现l左图为矢状位显示前交叉韧带部分损伤l右图为冠状位显示前交叉韧带部分损伤目前文献报道的双束重建方式有单胫骨单股骨隧道重建、单胫骨双股骨隧道重建和双胫骨双股骨隧道重建。目前文献报道的双束重建方式有单胫骨单股骨隧道重建、单胫骨双股骨隧道重建和双胫骨双股骨隧道重建。不完全断裂，老年患者关节退变严重Arthroscopy,2004,20:10151025.单纯损伤可晚期重建（6周）术后10周3个月主动屈伸膝角度基本与健侧相同，可进行各项功能测试骨髌腱骨移植物（BPTB）图B示：后外侧束重建术后关节镜下所见改善SingleBundle不能控制的旋转稳定(C)N
19、ormal ACL shows 2 distinct bundles:AM and PL.胫骨外旋位时膝关节从屈曲30至40度过程中出现胫骨相对股骨的半脱位为阳性Grana et al.图A示：前交叉韧带后外侧束部分损伤半月板卡压Yasuda 等采用4股腘绳肌腱重建前内侧束，采用2股腘绳肌腱重建重建后外侧束（效果明显提高）。60-90 固定AM束 0-30固定PL束Yasuda K,Kondo E,Ichiyama H,et al.semitendinosusACL部分重建术中所见部分重建术中所见图A示 前交叉韧带部分损伤；图B示 使用悬吊钢板固定自体肌腱；图C示 交叉韧带部分重建术后。后外侧
20、束部分重建后外侧束部分重建图A示：前交叉韧带后外侧束部分损伤图B示：后外侧束重建术后关节镜下所见我科已完成20余例前交叉韧带部分重建术图A示：前交叉韧带后外侧束部分损伤术后4周被动屈曲达110120，脱拐行走国内外多采用悬吊式固定（Endobutton）ACL急性损伤最佳检查方法（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）Yasuda K,Kondo E,Ichiyama H,et al.Clin Orthop 308:2932Denti等通过研究发现关节镜下取出的前交叉韧带残端中存在有大量的本体感受器【2】。中心点距后缘皮质67mm。单纯损伤可晚期重建（6周）赵金忠等采用8股腘绳肌腱重建前交叉韧带，效果
21、良好。胫骨止点:前&内屈膝90,调整瞄准器角度为55。图C示 交叉韧带部分重建术后。界面固定（界面螺钉）+悬吊式固定（Endobutton）【2】Denti M,Monteleone M,Berardi A,Panni AS(1994)Anterior cruciate ligament mechanoreceptors.国内外多采用悬吊式固定（Endobutton）近来ACL重建仍没有办法减低AO的发生危险(相反可能会增高)ACL(前内束)损伤图A示：前交叉韧带后外侧束部分损伤赵金忠等采用8股腘绳肌腱重建前交叉韧带，效果良好。改变生活方式，功能锻炼我科已完成20余例前交叉韧带部分重建术目前文
22、献报道的双束重建方式有单胫骨单股骨隧道重建、单胫骨双股骨隧道重建和双胫骨双股骨隧道重建。胫骨止点:外/后(与 AM参照)1430%病人有轴移胫骨止点:前&内图A示：前交叉韧带后外侧束部分损伤胫骨内旋或股骨固定不牢靠时可出现假阴性图B示：后外侧束重建术后关节镜下所见改变生活方式，功能锻炼semitendinosusLachmans 试验Arthroscopy,1999,15(6):618624.定位：右膝11点，左膝1点。（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）只建立了一个前内束的股骨隧道,后外束的胫骨隧道Clin Orthop 308:2932屈膝90,调整瞄准器角度为55。中心点距后缘皮质67mm。
23、Patellar tendon versus ligament reconstructionJ.改变生活方式，功能锻炼Yasuda 等采用4股腘绳肌腱重建前内侧束，采用2股腘绳肌腱重建重建后外侧束（效果明显提高）。Yasuda 等采用4股腘绳肌腱重建前内侧束，采用2股腘绳肌腱重建重建后外侧束（效果明显提高）。国内外多采用悬吊式固定（Endobutton）（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）Denti等通过研究发现关节镜下取出的前交叉韧带残端中存在有大量的本体感受器【2】。1430%病人有轴移肌力训练2003,Tashman et al.单纯损伤可晚期重建（6周）胫骨外旋位时膝关节从屈曲30至40度
24、过程中出现胫骨相对股骨的半脱位为阳性不完全断裂，老年患者关节退变严重骨髌腱骨移植物（BPTB）图A示：前交叉韧带后外侧束部分损伤术后10周3个月主动屈伸膝角度基本与健侧相同，可进行各项功能测试目前文献报道的双束重建方式有单胫骨单股骨隧道重建、单胫骨双股骨隧道重建和双胫骨双股骨隧道重建。检查 ACL和后外侧旋转不稳定胫骨止点:外/后(与 AM参照)膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛Clin Orthop 308:2932后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷(Blue)纵向暴力,剪切,或旋转暴力10:00 10:30(R)只建立了一个前内束的股骨隧道,后外束的胫骨隧道屈膝90,调整瞄准器角度为55。股骨止点:下(与
25、 AM参照)ACL急性损伤最佳检查方法我科已完成20余例前交叉韧带部分重建术胫骨内旋或股骨固定不牢靠时可出现假阴性下图显示胫骨端混合式固定。图B示：后外侧束重建术后关节镜下所见只建立了一个前内束的股骨隧道,后外束的胫骨隧道图B示：后外侧束重建术后关节镜下所见人工韧带移植物（LARS）近来ACL重建仍没有办法减低AO的发生危险(相反可能会增高)术后10周3个月主动屈伸膝角度基本与健侧相同，可进行各项功能测试图A示：前交叉韧带后外侧束部分损伤Georgoulis et al.Georgoulis et al.Denti等通过研究发现关节镜下取出的前交叉韧带残端中存在有大量的本体感受器【2】。Geo
26、rgoulis et al.图A示 前交叉韧带部分损伤；股骨止点:下(与 AM参照)图A示 前交叉韧带部分损伤；定位：右膝11点，左膝1点。不完全断裂，老年患者关节退变严重左图为关节镜下双隧道定位；（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷膝关节前交叉韧带损伤诊断与治疗（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）图A示：前交叉韧带后外侧束部分损伤Jordan SS等行实验室研究后，建议双束重建时，前内侧束和后外侧束骨道取在解剖位置，在屈膝角度较小时固定移植物。KT 1000/2000 检查以防止术后膝关节活动范围缺失。Grana et al.近来ACL重建仍没有办法减低AO的发生危险(相
27、反可能会增高)AM&PL隧道之间2MM的骨桥图B示 使用悬吊钢板固定自体肌腱；Petersen W,Tretow H,Weimann A,et al.ACL 2个纤维主束:Clin Orthop 308:2932硬性终止点 部分损伤中心点距后缘皮质67mm。(Blue)Yasuda K,Kondo E,Ichiyama H,et al.ACL部分损伤MRI表现Jordan SS等行实验室研究后，建议双束重建时，前内侧束和后外侧束骨道取在解剖位置，在屈膝角度较小时固定移植物。尽可能地恢复膝关节的正常形态学与运动功能后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷屈膝90,调整瞄准器角度为55。后交叉韧带损伤致胫骨向
28、后塌陷右图显示重建后双束解剖关系；膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛Yasuda 等采用4股腘绳肌腱重建前内侧束，采用2股腘绳肌腱重建重建后外侧束（效果明显提高）。1430%病人有轴移肌力训练没有恢复正常膝关节的运动，特别是旋转稳定图A示：前交叉韧带后外侧束部分损伤ACL急性损伤最佳检查方法ACL(前内束)损伤屈膝90,调整瞄准器角度为55。年轻患者硬性终止点 部分损伤Arthroscopy,1999,15(6):618624.中心点距后缘皮质67mm。左图为矢状位显示前交叉韧带部分损伤(C)Normal ACL shows 2 distinct bundles:AM and PL.图B示 使用悬吊钢板
29、固定自体肌腱；单纯ACL损伤This has been described by some authors as a“twisting”pattern.胫骨止点:外/后(与 AM参照)后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷合并其他结构损伤早期重建（2周）尽可能地恢复膝关节的正常形态学与运动功能Petersen W,Tretow H,Weimann A,et al.Yasuda 等采用4股腘绳肌腱重建前内侧束，采用2股腘绳肌腱重建重建后外侧束（效果明显提高）。我科已完成20余例前交叉韧带部分重建术2003,Tashman et al.Clin Orthop 308:2932屈膝90,调整瞄准器角度为55。
30、Yasuda 等采用4股腘绳肌腱重建前内侧束，采用2股腘绳肌腱重建重建后外侧束（效果明显提高）。（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）Arthroscopy,1999,15(6):618624.J Bone Joint Surg Am 69:243247纵向暴力,剪切,或旋转暴力Clin Orthop 308:2932图B示：后外侧束重建术后关节镜下所见单纯损伤可晚期重建（6周）Georgoulis et al.肌力训练屈膝90,调整瞄准器角度为55。Grana et al.图B示 使用悬吊钢板固定自体肌腱；1987年Shutte等报道前交叉韧带受到广泛的神经支配，韧带表面神经元的分布占到韧带表面积
31、的1%【1】。骨髌腱骨移植物（BPTB）（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）中心点距后缘皮质67mm。中华骨科杂志，2006，26381385.Denti等通过研究发现关节镜下取出的前交叉韧带残端中存在有大量的本体感受器【2】。术后2周被动屈曲至90100，单拐行走近来ACL重建仍没有办法减低AO的发生危险(相反可能会增高)近来ACL重建仍没有办法减低AO的发生危险(相反可能会增高)图C示 交叉韧带部分重建术后。康复计划康复计划l术后2周被动屈曲至90100，单拐行走 l术后4周被动屈曲达110120，脱拐行走 l术后10周3个月主动屈伸膝角度基本与健侧相同，可进行各项功能测试 l术后4个月6个月全面恢复日常生活各项活动。l术后7个月 1年全面恢复运动或剧烈活动。
