1、糖尿病具有毁灭性和致死性 糖糖 尿尿 病病 是是 全全 球球 第第 4 位位 致致 死死 性性 疾疾 病病;中中 国国 第第 3 位位 致致 死死 因因 素素 成年失明的主要因素成年失明的主要因素 截肢截肢 心血管疾病心血管疾病 和卒中和卒中 晚期肾脏疾病的晚期肾脏疾病的 主要因素主要因素IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l1.B1.B细胞遗传缺陷细胞遗传缺陷2.2.胰岛素作用遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷3.3.外分泌性胰腺疾病外分泌性胰腺疾病4.4.内分泌疾病内分泌疾病5.5.药物或化学因素诱发药物或化学因素诱发6.6.
2、感感 染染7.7.免疫介导性糖尿病的少见形式免疫介导性糖尿病的少见形式8.8.伴有糖尿病的其他遗传综合征伴有糖尿病的其他遗传综合征高血糖高血糖潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，20：420-424，2004达标率达标率%血糖达标患者人数不足血糖达标患者人数不足HbA1c(%)20 100102030糖尿病病程胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素抵抗启动了2型糖尿病的进程启动因素B细胞功能是决定2型糖尿病发生与否的关键决定因素1UKPDS Group.Diabetologia 1991;34:877890.2Holman RR.Diabetes Res Clin Prac 1998;40(Su
3、ppl.):S21S25.3Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335342.4Liebl A,et al.Diabetologia 2002;45:S23S28.5Turner RC,et al.JAMA 1999;281:20052012.避免药物相互作用避免药物相互作用改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗药物安全性高药物安全性高保护保护B B细胞功能细胞功能以血糖控制为基础的多重危险因素干预以血糖控制为基础的多重危险因素干预合理合理 联合用药联合用药提高依从性提高依从性和耐受性和耐受性针对针对 糖尿病病因糖尿病病因延缓糖尿病延缓糖尿病 进展进展降低并发症危险降低并发症危险
4、.葡萄糖摄入高高 血血 糖糖 症症胰岛素分泌减少肝糖原输出增加周围葡萄糖摄取减少胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素及胰岛素类似物胰岛素及胰岛素类似物二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类电压依赖的电压依赖的Ca2+通道开放通道开放Ca2+胰岛素释放胰岛素释放胰腺胰腺 b b细胞细胞ATPGlucoseGlucokinaseGlucokinaseGlut2细胞内特异的蛋白磷酸化酶激活促进GLU4/1 转位激活糖原合成酶激酶3的活性促进外周组织的葡萄糖利用格列美脲降低糖原合成酶细胞内特异的蛋白磷酸化酶激活促进GLU4/1 转位激活糖原合成酶激酶3的活性促进外周组织的葡
5、萄糖利用格列美脲降低糖原合成酶在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性8006am时 间 10am2pmm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照(n=14)2型糖尿病患者(n=16)胰岛素分泌速率(pmol/min)0 高糖 血症 药理作用药理作用抑 制 葡 萄 糖在 肠 道 的 吸收抑制脂肪组织分解,降低游高脂肪酸(FFA)水平,减少对细胞的脂毒性:抑制肝糖异生，降低肝糖输出，有效降低空腹血糖改善肌肉等周围组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的摄取利用，有效控制餐后血糖 二甲双胍二甲双胍v在每日剂量 5002000mg范围内呈剂量-疗效依赖性，即剂量越大，
6、降糖疗效越好v当每日剂量 2000mg时显现最佳疗效，降低 HbA1c 2%v不良反应发生率不随剂量的增加而增加有急性并发症糖尿病（糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等）严重心、肺、肾功能受损、眼底病变妊娠或哺乳期妇女已知对本药及其他双胍类药物过敏严重感染、外伤应激状态维生素12叶酸等缺乏者、酗酒者。血管内造影前后48小时暂停服用。v v 乳酸酸中毒-发生率极低,仅为 0.03/年 -多发生在有肾功能损害的患者中 -当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零碳水化合物吸收碳水化合物吸收十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠未服用拜唐苹未服用拜唐苹 服用拜唐苹服用拜唐苹 空肠空肠回肠回肠空肠空肠回肠回肠未服用拜
7、唐苹未服用拜唐苹 服用拜唐苹服用拜唐苹 碳水化合物吸收碳水化合物吸收碳水化合物碳水化合物肥胖的诊断标准肥胖的诊断标准肥胖是胰岛素抵抗的一个主要原因，约90的中心型肥胖患者会发生胰岛素抵抗亚洲亚洲正常：BMI18.5-23kg/m2超重：BMI2325kg/m2肥胖：BMI25或腰围90cm(男性)80cm(女性)其他地区其他地区*正常：BMI18.5-25kg/m2超重：BMI2530kg/m2肥胖：BMI30或腰围102cm(男性)88cm(女性)饮食饮食运动运动体重控制体重控制加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂合用或加用磺脲类、非磺脲类促胰岛素分泌加用或改用胰岛素失败失败失败*在饮食和运动控
8、制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗对于有代谢综合征的患者对于有代谢综合征的患者应该尽早使用格列酮类应该尽早使用格列酮类饮食饮食运动运动加磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物(磺脲类磺脲类/非磺脲类非磺脲类)(双胍类双胍类/糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/加用格列酮类加用格列酮类)加用或改用胰岛素失败失败失败*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗动物胰岛素人胰岛素胰岛素补充治疗的建议胰岛素补充治疗的建议l 病程相对不长(10年左右)l 晚10点后(睡前)使
9、用中效或长效胰岛素l 初始剂量为0.1-0.2 IU/kg l 监测血糖l 3日后调整剂量，每次调整量在2-4IUl 空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化)l 每日2次注射,可考虑停用胰岛素促泌剂l抑制餐前、夜间的肝糖产生l抑制脂肪分解、酮体产生基础胰岛素作用基础胰岛素作用早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R NPH早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R NPH NPH早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R NPH NPH量大时量大时12Am-3Am低血糖低血糖NPH晚餐前晚餐前量
10、小时，量小时，FBG控制不好控制不好 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹及餐后血糖达满意控制水平 空腹血浆C肽0.4 nmol/L，餐后C肽0.8-1.0 nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素 治疗，应激已消除2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复口服药治疗指证30%30%NPH预混人胰岛素预混人胰岛素30/7030%精蛋白门冬胰岛素精蛋白门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素预混混悬液预混混悬液 30%可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素诺和锐诺和锐30诺和锐诺和锐30与与诺和灵诺和灵30门冬胰岛素吸收迅速门冬胰岛素吸收迅速 有效控制餐后高血糖有效控制餐后高血糖精蛋
11、白门冬胰岛素结晶精蛋白门冬胰岛素结晶提供基础胰岛素水平，提供基础胰岛素水平，有效控制基础血糖有效控制基础血糖生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素诺和锐诺和锐 30全天时间全天时间(小时小时)血浆胰岛素血浆胰岛素(mU/l)峰值更高、起效更快，更好峰值更高、起效更快，更好控制控制餐后血糖餐后血糖速效部分回落更快，同时与中效部分速效部分回落更快，同时与中效部分叠加更少，叠加更少，低血糖低血糖发生率更低发生率更低25201510508:0011:0014:0017:00 20:00 23:002:005:008:00诺和锐诺和锐30人胰岛素人胰岛素30R双双C治疗前血糖治疗前血糖双双C治疗治疗1月后血糖月后血糖第第64届届ADA大会大会Banting奖得主奖得主提出提出Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405412.糖尿病相关糖尿病相关的死亡的死亡*21%微血管并发症微血管并发症*37%12%周围血管疾病周围血管疾病*43%中风中风*心肌梗塞心肌梗塞*14%*p0.0001*p=0.0351%HbA1cThanks
