1、胆总管结石病人护理张洁尹颖病史患者，梅建明，男，46岁，患者因“反复右上腹痛半月”于2010-02-21收住入院。患者半月前无明显诱因出现右上腹痛，持续性胀痛，向肩背部放射，曾于我科住院治疗，诊断为急性胆源性胰腺炎，胆囊结石，胆总管结石，经保守治疗后缓解，但转氨酶仍较高，出院后继续口服保肝治疗，此次入院为手术治疗，拟“胆总管结石”收住我科，入院时心理状况一般。病史既往史：既往曾于我科行“巨结肠切除手术”，否认糖尿病、高血压，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种随社会人群。家族史：否认家族中类似疾病史，否认家族性糖尿病、高血压病。过敏史：否认食物药物过敏史病史辅助检查辅助检查02-12
2、 X线胸片 正位胸片未见明显异常 心电图 正常心电图 CT平扫 胆囊结石02-13 MRCP 胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石病史血常规白细胞4.9109/L 中性粒细胞65.7 血红蛋白150g/L 血小板173109/L(02-22)肝功能谷丙转氨酶740u/L 谷草转氨酶278u/L 谷氨酰转肽酶870u/L 碱性磷酸酶321u/L总胆红素36.3umol/L（02-22）。凝血常规血浆凝血酶原时间13.6s D-二聚体0.36ug/ml(02-22)病史 患者完善术前准备后于02-23在全麻下行胆囊切除胆总管切开取石T管引流术，术后安返病房，给予心电监护、吸氧24h,患者腹部伤口敷料外观干
3、燥，带回腹腔引流管一根、T管、尿管，尿管于02-24拔除，腹腔引流管于02-26拔除。病史术后患者神志清楚，一般情况可，无腹痛腹胀，无呕吐发热，生命体征平稳，腹部伤口敷料外观干燥，T管在位通畅，24h引流胆汁约400-600ml，二便正常，心理状况良好.护理：二级护理 低脂普食治疗：抗感染保肝病史术后复查 02-27血常规白细胞6.33109/L中性粒细胞75.3 血红蛋白 137 g/L血小板178109/L肝功能谷丙转氨酶497u/L 谷草转氨酶125u/L 谷氨酰转肽酶429u/L 碱性磷酸酶164u/L病理报告慢性胆囊炎胆总管结石胆道系统解剖示意图肝外胆道详细分段肝外胆道详细分段胆道系
4、统的生理功能胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌贮存浓缩和输送胆汁的功能。1.胆汁的生成和成分肝细胞胆总管每日分泌胆汁约800-1000ml,以肝细胞分泌为主，其中水分占97,其余以胆盐胆固醇磷脂酰胆碱为主。2.胆汁的生理功能（1）乳化脂肪（2）协助脂溶性维生素的吸收（3）抑制肠内致病菌生长和内毒素生成（4）刺激小肠和结肠蠕动（5）中和胃酸等3.胆汁的代谢正常为肝肠循环疾病相关知识概念：概念：胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。临床表现：临床表现：主要是胆管梗阻和胆管炎，典型的症状是在开始时有典型的胆绞痛，常有恶心呕吐，有胆道感染的病人
5、，随后表现出寒战发热出汗，24h后出现黄疸 临床表现：临床表现：胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏柯氏三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解。临床表现：临床表现：如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现（雷诺氏），如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。临床分类和病理临
6、床分类和病理肝外胆管结石多位于胆总管下端，其病理改变主要有以下几个方面：胆道梗阻继发性感染肝细胞损害胆源性胰腺炎肝内胆管结石除具备肝外胆管结石的病理改变外，还可具有：肝内胆管狭窄，胆管炎或肝胆管癌的病理变化。诊断要点：诊断要点：1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆
7、红素升高。诊断要点：诊断要点：4、静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP、CT等检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。6、核素扫描可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。7、诊断胆管结石之前需要排除肾绞痛、肠绞痛、胰头癌和壶腹部癌，因此需要进行其他检查。ERCP下鉴别诊断胆总管结石下鉴别诊断胆总管结石治疗：治疗：以手术治疗为主常用手术方法（1）胆总管探查或切开取石，T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。如有胆囊结石，同时行胆囊切除术胆总管切开取石胆总管切开取石T管引流胆道造影
8、管引流胆道造影手术方式手术方式T管为乳胶制品或硅胶制品，全长管为乳胶制品或硅胶制品，全长40cm,T管引流的主要目的是（管引流的主要目的是（1）引流胆汁）引流胆汁（2）引流残余结石（）引流残余结石（3）支撑胆道）支撑胆道（2）胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张2.5cm,下段梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。（3）Oddi括约肌成形术：适应症同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。（4）经Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。治疗：治疗：非手术治疗一般治疗胆管结石并发感染症状较轻时，禁食胃肠减压补液记出入量；
9、抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗。取石、溶石术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管灌注溶石药物溶石。中西医结合疗法利用消炎利胆类中药、针灸等治疗。护理计划护理计划术前护理诊断术前护理诊断舒适的改变-与胆道梗阻引起的腹痛有关焦虑-与胆道疾病反复发作和担心预后 有关舒适的改变舒适的改变目标：病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间，并能得到及时有效处理措施：1.密切观察患者病情变化，分散患者注意力，及时与医生沟通，必要时采用止痛药物2.监测生命体征变化，加强保暖，保持床单元与被服清洁干燥3.拉起床边护栏，保证病人安全4.认真听取
10、患者主诉，做好心理护理焦虑焦虑目标：情绪稳定，2天内自述焦虑减轻。措施：.病人为第二次入院治疗，有一定的思想顾虑，担心疾病预后，及时观察患者心理变化，向其说明疾病原因和疾病的转归。2.积极做好术前健康教育和术前准备工作，说明手术的重要性，根据具体情况给以详细解释，以消除其顾虑，使其积极配合手术。3.护理人员应主动关心病人，通过和蔼的态度，亲切的语言，精湛的技术，取得病人的信任，列举成功的病例增强患者对治疗的信心。评价评价2010-02-221、舒适的改变：腹痛有所改善，生命体征平稳2、焦虑：病人情绪稳定，自述焦虑减轻护理计划护理计划1、生命体征改变的可能与疾病损伤及手术后创伤有关2、疼痛与腹部
11、切口及腹部引流管有关3、自理能力下降 与手术后创伤有关4、潜在并发症出血、感染、胆瘘5、有皮肤完整性受损的可能 与术后卧床和引流液刺激有关生命体征的改变目标：住院期间患者生命体征平稳如有异常得到及时有效的处理。措施：1、术后氧气吸入3L/min，心电监护持续监测生命体征24h，注意神志呼吸情况2、按照等级护理及时巡视病房，及时观察并准确记录，如有异常，及时报告医生，协助医生共同处理3、遵医嘱予补液，抗感染，保肝治疗，并观察用药效果。4、与患者家属沟通，鼓励患者主动表达自我感觉，认真倾听患者主诉。疼痛目标:病人手术后疼痛有所缓解或疼痛可以忍受措施:1、协助病人采取舒适体位，取半卧位减轻切口张力2
12、、妥善固定引流管、引流袋，防止引流管牵拉或移动引起疼痛3、做好T管、腹腔引流管、尿管的护理 妥善固定保持有效的引流，记录引流液的颜色、性质和量。预防感染，严格无菌操作4、指导病人咳嗽时，用手按压伤口,防止腹压过大引起伤口疼痛或裂开，同时伤口处予腹带妥善包扎。5、必要时遵医嘱予以止痛药，如术中使用镇痛泵自理能力下降自理能力下降目标:病人住院期间得到有效照顾措施:1、加强基础护理：口腔护理、会阴护理、管道护理等2、将病人常用的生活用物放在病人易取处3、在病人病情许可的情况下与病人及家属多沟通，鼓励并指导病人实现逐渐自理潜在并发症胆瘘出血感染目标：患者住院期间不发生并发症或能及时控制潜在并发症胆瘘
13、注意观察腹腔引流情况，若病人切口出有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，或是发热和严重腹痛应考虑胆瘘，立即与医生联系处理。及时补充水，电解质，以维持平衡。补充热量和维生素。观察大便颜色和胆红素含量了解胆汁是否流入十二指肠。潜在并发症出血 注意腹腔引流管、T管有无新鲜血性液体引出，注意观察生命体征、尿量、腹部体征的变化，注意有无柏油样便或大便隐血，有异常立即通知医生；补充维生素K、维生素C，必要时输新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。运用抑酸药物保护消化道。潜在并发症感染1、与病人接触前后要洗手，洗手是最有效控制感染的方法。2、在进行各项护理操作时，应严格无菌操作。3、保持伤口清洁，如有渗出及
14、时通知医生换药4、遵医嘱使用抗生素 5、保持床单位整洁干燥，协助并教会和督促家属为其翻身拍背，鼓励将痰液咳出。6、病室行紫外线消毒，定时开窗通风，保持病室环境卫生7、协助或指导患者口腔、皮肤、会阴护理。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险目标:病人住院期间皮肤不发生破损措施1、病人卧床期间两小时协助病人翻身一次，向患者及家属解释翻身的重要性和翻身时防止托、拉、拽等，并鼓励患者主动翻身2、指导家属在病人便后、出汗后及时清洗保持皮肤清洁、干燥3、及时更换污染的床单、被套及衣物，保持床单元整洁干燥4、观察血清胆红素浓度，观察患者皮肤颜色变化，将病人指甲剪短，防止不慎抓破皮肤。5、观察引流管周
15、围是否有渗出液，预防渗出液腐蚀皮肤。评价 2010-02-27 患者02-2409:00停用监护、氧气，生命体征平稳；疼痛得到很好控制；患者得到有效的照顾；皮肤完整性保持良好；营养状况良好，伤口无红肿，愈合良好；没有并发症的发生,有T管一根已夹闭，术后复查转氨酶仍较高，予以积极保肝治疗。健康教育饮食饮食 流质流质半流质半流质软饭软饭普食普食 进食高营养、低脂、易消化的饮食,高热量、高碳水化合物及大量的维生素食物，如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等，以保证机体对能量及营养的需要。应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。勿食油腻，刺激的食物，少食多餐，同
16、时一定要养成吃早餐的习惯。健康教育如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多酶片等。如大便不成形或腹泻者，注意调整饮食，一般术后1个月此症状会慢慢消失。加强休息，避免劳累和精神高度紧张，适度活动，不要养成长期静坐的习惯，控制体重。向患者解释结石易复发及转氨酶较高的原因，减轻患者思想负担。教会患者观察皮肤巩膜大小便颜色的方法，如出现黄疸，发热，腹痛，及时就诊。出院带药遵医嘱正确服用，定期复查肝功能。健康教育家庭留置家庭留置T T管护理管护理 1.向病人解释T管的重要性，在T管上做好明确标识，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆
17、盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，局部可用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥3.试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间如感腹胀可适当引流，同时观察引流液的性状，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状5.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医6.遵医嘱定期复查并及时入院拔除T管。规范化护理查房规范化护理查房护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义通过案例学
18、习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.
19、解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前
20、2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主
21、查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学
22、查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者
23、目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
