1、目的要求目的要求 了解静脉血栓危险因素和发病机制了解静脉血栓危险因素和发病机制 掌握静脉血栓临床表现和诊断掌握静脉血栓临床表现和诊断 熟悉静脉血栓治疗、预后、预防熟悉静脉血栓治疗、预后、预防 熟悉肺栓塞的病因和病理生理学熟悉肺栓塞的病因和病理生理学 掌握肺栓塞的临床分型和临床表现掌握肺栓塞的临床分型和临床表现 掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断 熟悉肺栓塞的治疗和预防熟悉肺栓塞的治疗和预防静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTEvenous thromboembolism,V
2、TE）VTE=PTE+DVT,DVTVTE=PTE+DVT,DVT和和PTEPTE是同一种疾病是同一种疾病（VTEVTE）的不同发展阶段。）的不同发展阶段。VTEVTE的危险因素和发病机制的危险因素和发病机制VTEVTE的危险因素和发病机制的危险因素和发病机制 19 19世纪世纪VirchowVirchow曾提出血栓形成的三要素为曾提出血栓形成的三要素为 血管壁改变、血液性质的改变以及血流的血管壁改变、血液性质的改变以及血流的变化变化VTEVTE的危险因素和发病机制的危险因素和发病机制原发性危险因素原发性危险因素由遗由遗传变异引起，包括传变异引起，包括V V因子因子突变、蛋白突变、蛋白C C缺
3、乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏和抗凝血酶缺乏等缺乏和抗凝血酶缺乏等继发性危险因素继发性危险因素是指是指后天获得的易发生后天获得的易发生VTEVTE的的多种病理生理异常。包括多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、高位截瘫、制动、肿瘤、高位截瘫、制动、口服避孕药等。口服避孕药等。DVTDVT的临床表现和诊断的临床表现和诊断肺栓塞最主要的症状为呼吸困难适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障深静脉血栓形成的临床表现VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）直接征象 有肺
4、血管内造影剂充盈缺损，伴或溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血D-二聚体阴性并不能排除DVT包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、高位截瘫、制动、口服避孕药等。严密监护溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血血管壁改变、血液性质的改变以及血流的变化下腔静脉扩张，吸气时不萎缩经静脉导管碎解和抽吸血栓否使用扩容治疗尚有争议。部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现。肺栓塞的诊断和鉴别诊断溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血掌握静脉血栓临床表现和诊断DVTDVT的临床表现和诊断的临床表现和诊断 深静脉血栓形成的临床表现 疼痛和压痛疼痛和压痛 肿胀肿胀 静脉曲张、皮下静
5、脉突出静脉曲张、皮下静脉突出 低热低热 患肢轻度发绀患肢轻度发绀 束状物束状物下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成DVTDVT的诊断的诊断 多普勒血管超声检查多普勒血管超声检查 放射性核素下肢静脉显像放射性核素下肢静脉显像 CTCT静脉造影静脉造影 MRMR静脉造影静脉造影 X X线静脉造影线静脉造影 肢体电阻抗容积描记肢体电阻抗容积描记溶栓治疗：链激素 尿激酶 rePA核磁共振成像（MRI）使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低。心律失常、脑血管病、癫痫等。适应症：不
6、伴肺动脉高压及血流动力学障肺栓塞的诊断和鉴别诊断右心室和（或）右心房扩大患者应符合以下标准：大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）有溶栓禁忌症者经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见三尖瓣返流速度增快经静脉导管碎解和抽吸血栓呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调深静脉血栓形成的临床表现诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。华法林静脉曲张、皮下静脉突出对心脏的影响但尚未治疗者，如
7、无抗凝治疗禁忌症，均应立呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。DVTDVT的诊断的诊断多普勒血管超声检查多普勒血管超声检查 具有无创、可重复性强、减少患者搬运、具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的泛使用的DVTDVT检查方法，但其对小腿静脉检查方法，但其对小腿静脉DVTDVT诊断的精确性较低。诊断的精确性较低。DVTDVT的诊断的诊断静脉造影静脉造影 诊断诊断DVTDVT较敏感，缺点是有创性操作、较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损
8、害。需搬动患者及造影剂可能的肾损害。CT CT静脉造影静脉造影DVTDVT的实验室检查的实验室检查A.A.高凝状态检查高凝状态检查（活化蛋白（活化蛋白C C抵抗率，凝血酶原抵抗率，凝血酶原G20210AG20210A的基因突变，蛋白的基因突变，蛋白C C、蛋白、蛋白S S或抗凝血酶或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）对对ICUICU患者的患者的DVTDVT诊断无明显提示意义诊断无明显提示意义B.B.血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义C.D-C.D-二聚体检查二聚体检查 D-D-二聚体阴性并不
9、能排除二聚体阴性并不能排除DVTDVT深静脉血栓的治疗、预后、预防深静脉血栓的治疗、预后、预防深静脉血栓的治疗深静脉血栓的治疗抗凝治疗：普通肝素抗凝治疗：普通肝素 LMWH LMWH 华法林华法林 水蛭素水蛭素溶栓治疗：链激素溶栓治疗：链激素 尿激酶尿激酶 rePArePA介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗DVTDVT的预防的预防 预防的方法主要分为：预防的方法主要分为：机械性预防：机械性预防：压力梯度长袜（压力梯度长袜（GCSGCS）间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（IPCIPC）静脉足泵（静脉足泵（VFPVFP）药物性预防：普通肝素（药物性预防：普通肝素（UFHUFH）低分子肝素（低分子肝
10、素（LMWHLMWH）维生素维生素K K拮抗剂（拮抗剂（VKAVKA）推荐意见：对于存在高出血风险的对于存在高出血风险的ICUICU患者，应采用机患者，应采用机械方法预防械方法预防DVTDVT（1B1B）一旦高出血风险降低，应开始药物预防或一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（联合机械预防方法（1C1C）压力梯度长袜压力梯度长袜（graduated compression stockings,GCSgraduated compression stockings,GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression,IPC
11、intermittent pneumatic compression,IPC）肺动脉血栓栓塞症肺栓塞的病因和病理生理学原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等掌握静脉血栓临床表现和诊断核磁共振成像（MRI）使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低。肺栓塞的诊断和鉴别诊断抗凝治疗是VTE有效的治疗和预防措施碍的急性PTE和DVT，对于临床或实验室检查药物性预防：普通肝素（UFH）冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心
12、脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。其他：脂肪栓塞 意外事故 空气栓塞 寄生虫经静脉导管碎解和抽吸血栓下腔静脉扩张，吸气时不萎缩冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断不伴轨道征的血流阻断。经静脉导管碎解和抽吸血栓超声心动图：肺栓塞的临床分型的临床表现活动性出血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头3个月以及产前6周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。深静脉血栓形成的临床表现适应症
13、：不伴肺动脉高压及血流动力学障肺栓塞的病因肺栓塞的病因X 静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉X 心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见X 肿瘤：肺癌肿瘤：肺癌 消化系统肿瘤消化系统肿瘤 白血病白血病X 妊娠和分娩：产后和剖腹产术后妊娠和分娩：产后和剖腹产术后 羊水栓塞羊水栓塞X 其他：脂肪栓塞其他：脂肪栓塞 意外事故意外事故 空气栓塞空气栓塞 寄生虫寄生虫肺栓塞的病理生理学肺栓塞的病理生理学 循环系统的改变：循环
14、系统的改变：血流动力学血流动力学 血管内皮功能改变血管内皮功能改变 对心脏的影响对心脏的影响 呼吸系统生理改变：通气呼吸系统生理改变：通气/血流（血流（V/QV/Q）比例失调）比例失调 通气、弥散功能障碍通气、弥散功能障碍DVTDVT与与PTEPTE肺栓塞的发生部位肺栓塞的发生部位肺栓塞的血流动力学肺栓塞的血流动力学肺栓塞的临床分型的临床表现肺栓塞的临床分型的临床表现肺栓塞的临床分型肺栓塞的临床分型大面积大面积PTEPTE（massive PTEmassive PTE）以休克和低血以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压压为主要表现，即体循环收缩压90mmHg90mmHg，或，或较基础值下降幅
15、度较基础值下降幅度40mmHg40mmHg，持续，持续1515分钟以上分钟以上（除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症（除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症状所致的血压下降）。状所致的血压下降）。非大面积非大面积PTEPTE（non-massive PTEnon-massive PTE）不符不符合以上大面积合以上大面积PTEPTE标准的患者。部分人的超声心标准的患者。部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现。心功能不全表现。肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现肺栓塞及梗死症候群肺栓塞及梗死症候群 突发呼吸困难、喘息、突发
16、呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。征。肺动脉高压和右心功能不全症候群肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循体循环淤血表现，如肝区肿胀疼痛、颈静脉怒张等。环淤血表现，如肝区肿胀疼痛、颈静脉怒张等。查体可见右心扩大、肺动脉第二心音亢进、下肢查体可见右心扩大、肺动脉第二心音亢进、下肢或全身不同程度的水肿等。或全身不同程度的水肿等。体循环低灌注症候群体循环低灌注症候群 晕厥、心绞痛样胸痛、晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。休克和猝死等。肺栓塞的诊断
17、和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断 辅助检查辅助检查 疑诊筛查手段：疑诊筛查手段：动脉血气分析、心电图、胸部动脉血气分析、心电图、胸部X X线平片、超声心动图、血浆线平片、超声心动图、血浆D-D-二聚体。二聚体。确诊手段：确诊手段：核素肺通气核素肺通气/灌注显像、螺旋灌注显像、螺旋CTCT和电和电子束子束CTCT造影、核磁共振成像（造影、核磁共振成像（MRIMRI）、肺动脉造影。）、肺动脉造影。S SQ QT T征和征和V1V1V4V4的的T T波改变和波改变和STST段异常段异常胸部胸部X X线平片线平片血管壁改变、血液性质的改变以及血流的变化D-二
18、聚体阴性并不能排除DVT溶栓的时间窗一般定为14天以内19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为深静脉血栓形成的临床表现具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低。诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。保持大便通畅，避免用力对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义静脉曲张、皮下静脉突出药物性预防：普通肝素（UFH）VTE的危险因素和发病机制不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓核磁共振成像（MRI）使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素间歇充气加压装置（intermittent
19、pneumatic compression,IPC）对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉下腔静脉扩张，吸气时不萎缩深静脉血栓的治疗、预后、预防肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断 辅助检查辅助检查 超声心动图：超声心动图：右室壁局部运动幅度降低右室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张 三尖瓣返流速度增快三尖瓣返流速度增快 下腔静脉扩张，吸气时不萎缩下腔静脉扩张，吸气
20、时不萎缩 右房或右室发现血栓右房或右室发现血栓 肺动脉近端的血栓肺动脉近端的血栓肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断 辅助检查辅助检查 血浆血浆D-D-二聚体二聚体螺旋螺旋CTCT肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断 核磁共振成像（核磁共振成像（MRIMRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。性均较高。避免了注射碘造影剂的缺点。适用于碘造影避免了注射碘造影剂的缺点。适用于碘造影剂过敏的患者。剂过敏的患者。MRIMRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。具有潜在的识别新旧血栓的能力。肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造
21、影：肺动脉造影：直接征象直接征象 有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或 不伴轨道征的血流阻断。不伴轨道征的血流阻断。间接征象间接征象 有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低 灌注，静脉回流延迟等。灌注，静脉回流延迟等。肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影：治疗前后对比肺动脉造影：治疗前后对比肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭具有发生肺栓塞的高危因素具有发生肺栓塞的高危因素合并合并DVTDVT一般呼吸支持难以改善症状一般呼吸支持难以改善症状有一定血液学或其他检查支持（如血
22、小板、有一定血液学或其他检查支持（如血小板、D-D-二二聚体、心脏及肢体超声多普勒）聚体、心脏及肢体超声多普勒）虽然高特异性的影像学检查有助于确诊，但在为虽然高特异性的影像学检查有助于确诊，但在为重病人难以采用，故难以依赖重病人难以采用，故难以依赖最重要的是提高对发生肺栓塞的警惕最重要的是提高对发生肺栓塞的警惕经静脉导管碎解和抽吸血栓继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。肺栓塞的临床分型的临床表现经静脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉造影是PTE诊断的经典方法，D-二聚体对急
23、性PTE有较大的排除诊断价值静脉曲张、皮下静脉突出有一定血液学或其他检查支持（如血小板、D-二聚体、心脏及肢体超声多普勒）溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血静脉曲张、皮下静脉突出SQT征和V1V4的T波改变和ST段异常肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血下腔静脉扩张，吸气时不萎缩对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血肺动脉造影是PTE诊断的经典方法，D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值直接征象 有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床
24、上出现右心功能不全表现。通气、弥散功能障碍对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义肺栓塞的鉴别诊断肺栓塞的鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断z 肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。扩张、肺不张、肺间质病等。z 冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。内分泌疾病如甲状腺机能亢进。z 心律失常、脑血管病、癫痫等。心律失常、脑血管病、癫痫等。肺栓塞的治疗和预防肺栓
25、塞的治疗和预防肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗v一般处理一般处理v呼吸支持治疗呼吸支持治疗v循环支持治疗循环支持治疗v溶栓治疗溶栓治疗v抗凝治疗抗凝治疗v肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术v经静脉导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和抽吸血栓v静脉滤器静脉滤器肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 一般处理一般处理 严密监护严密监护 为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，并注意为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，并注意不要过度屈曲下肢不要过度屈曲下肢 保持大便通畅，避免用力保持大便通畅，避免用力 对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂：胸痛者可予止痛剂当使用镇静剂：胸痛者可
26、予止痛剂 对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗 为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 呼吸支持呼吸支持 对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩氧当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。无创性机械通气或经气管插管行机械通气。尽量减少正压通气对循环的不利影响。可采用尽量减少正压通气对循环的不利影响。可采用小潮气量策略或压力限制型通气方式等。小潮气量策略或压力限制型通气
27、方式等。合并有支气管痉挛时，可应用氨茶碱等支气管合并有支气管痉挛时，可应用氨茶碱等支气管扩张剂。扩张剂。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 循环支持循环支持 急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物。应用正性肌力药物和血管活性药物。大面积肺栓塞所致的急性循环衰竭，是大面积肺栓塞所致的急性循环衰竭，是否使用扩容治疗尚有争议。否使用扩容治疗尚有争议。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 溶栓治疗溶栓治疗 主要适用于大面积主要适用于大面积PTEPTE病例，即出现因栓病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例塞所致休克和（或）低血压的病例 次大面积次大面积PTE
28、PTE，即血压正常但超声心动图，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓 血压和右室运动均正常的病例不推荐进行血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 溶栓时间窗及禁忌症溶栓时间窗及禁忌症 溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为1414天以内天以内 绝对禁忌症：有活动性内出血；近绝对禁忌症：有活动性内出血；近2 2个月自个月自发性颅内出血发性颅内出血 相对禁忌症：相对禁忌症：2 2周内的大手术、分娩、器周内的大手术、分娩、器
29、官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2 2个个月内的缺血性中风；月内的缺血性中风；1010天内的胃肠道出血；天内的胃肠道出血；1515天天内的严重创伤；内的严重创伤；1 1个月内的神经外科或眼科术个月内的神经外科或眼科术肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 溶栓注意事项溶栓注意事项 使用使用UKUK、SKSK溶栓期间勿同用肝素溶栓期间勿同用肝素 对以对以rtPArtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求溶栓时是否需停用肝素无特殊要求 溶栓治疗结束后，应每溶栓治疗结束后，应每2 24 4小时测定小时测定1 1次凝次凝血血酶原时间（酶原时间（PTPT）或活化部分凝血激酶时（
30、）或活化部分凝血激酶时（APTTAPTT）当其水平低于正常值的当其水平低于正常值的2 2倍，即应重新开始规倍，即应重新开始规范的抗凝治疗范的抗凝治疗 肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 抗凝治疗抗凝治疗 目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。素、低分子肝素和华法林。适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性碍的急性PTEPTE和和DVTDVT，对于临床或实验室检查，对于临床或实验室检查高度疑诊高度疑诊PTEPTE而尚无确诊者，或已经确诊而尚无确诊者，或已经确诊DVTDVT但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌症，均应
31、立但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌症，均应立即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。抗凝治疗的疗程抗凝治疗的疗程肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 抗凝禁忌症：抗凝禁忌症：活动性出血、凝血机制障碍、血小板减少、活动性出血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头及近期手术史、妊娠头3 3个月以及产前个月以及产前6 6周、周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。当确诊有急性当确诊有急性PTEPTE时，上述情况时，上述情况大多数属于相对禁忌症
32、，几乎没有大多数属于相对禁忌症，几乎没有绝对禁忌症！绝对禁忌症！对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗无创性机械通气或经气管插管行机械通气。血管内皮功能改变肺栓塞的诊断和鉴别诊断低分子肝素循环系统的改变：血流动力学1个月内的神经外科或眼科术掌握静脉血栓临床表现和诊断溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血经静脉导管碎解和抽吸血栓对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression,IPC）妊娠和分娩：产后和剖腹产术后 羊水栓塞血管内皮功能改变对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗体循环低灌注症候群 晕厥、心绞
33、痛样胸痛、休克和猝死等。1个月内的神经外科或眼科术一般呼吸支持难以改善症状VTE的危险因素和发病机制静脉曲张、皮下静脉突出应用正性肌力药物和血管活性药物。肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗肺动脉血栓摘除术：肺动脉血栓摘除术：患者应符合以下标准：大面积患者应符合以下标准：大面积PTEPTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）有溶栓禁忌症者经溶栓和其影确诊）有溶栓禁忌症者经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。他积极的内科治疗无效者。经静脉
34、导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器静脉滤器肺栓塞的预防肺栓塞的预防机械预防措施：加压弹力袜机械预防措施：加压弹力袜 间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵 下腔静脉滤器下腔静脉滤器药物预防措施：小剂量肝素皮下注射药物预防措施：小剂量肝素皮下注射 低分子肝素低分子肝素 华法林华法林知识点知识点 任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都是和血液高凝状态的因素都是VTEVTE的危险因素的危险因素 上肢上肢/下肢静脉血栓主要表现为局部疼痛、肿胀，下肢静脉血栓主要表现为局部疼痛、肿胀，多普勒血管超声检查是首选方法多普勒血管超声检查是
35、首选方法 抗凝治疗是抗凝治疗是VTEVTE有效的治疗和预防措施有效的治疗和预防措施 DVTDVT、心脏病及肿瘤是肺栓塞的常见病因、心脏病及肿瘤是肺栓塞的常见病因 肺栓塞最主要的症状为呼吸困难肺栓塞最主要的症状为呼吸困难 肺动脉造影是肺动脉造影是PTEPTE诊断的经典方法，诊断的经典方法，D-D-二聚体对二聚体对急性急性PTEPTE有较大的排除诊断价值有较大的排除诊断价值 重视重视PTEPTE的呼吸和循环支持，大面积的呼吸和循环支持，大面积PTEPTE应及时应及时溶栓。溶栓。VTEVTE的危险因素和发病机制的危险因素和发病机制 19 19世纪世纪VirchowVirchow曾提出血栓形成的三要素
36、为曾提出血栓形成的三要素为 血管壁改变、血液性质的改变以及血流的血管壁改变、血液性质的改变以及血流的变化变化DVTDVT的诊断的诊断多普勒血管超声检查多普勒血管超声检查 具有无创、可重复性强、减少患者搬运、具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的泛使用的DVTDVT检查方法，但其对小腿静脉检查方法，但其对小腿静脉DVTDVT诊断的精确性较低。诊断的精确性较低。DVTDVT的实验室检查的实验室检查A.A.高凝状态检查高凝状态检查（活化蛋白（活化蛋白C C抵抗率，凝血酶原抵抗率，凝血酶原G20210AG20210A的基因突
37、变，蛋白的基因突变，蛋白C C、蛋白、蛋白S S或抗凝血酶或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）对对ICUICU患者的患者的DVTDVT诊断无明显提示意义诊断无明显提示意义B.B.血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义C.D-C.D-二聚体检查二聚体检查 D-D-二聚体阴性并不能排除二聚体阴性并不能排除DVTDVT间歇充气加压装置间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression,IPCintermittent pneumatic compression,IPC
38、）肺栓塞的临床分型的临床表现肺栓塞的临床分型的临床表现VTE的危险因素和发病机制活动性出血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头3个月以及产前6周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。药物性预防：普通肝素（UFH）经静脉导管碎解和抽吸血栓溶栓治疗：链激素 尿激酶 rePA否使用扩容治疗尚有争议。肺栓塞的诊断和鉴别诊断呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血1个月内的神经外科或眼科术血管壁改变、血液性质的改变以及血流的
39、变化D-二聚体阴性并不能排除DVT肺栓塞的诊断和鉴别诊断右房或右室发现血栓静脉足泵（VFP）查体可见右心扩大、肺动脉第二心音亢进、下肢或全身不同程度的水肿等。溶栓的时间窗一般定为14天以内1个月内的神经外科或眼科术D-二聚体阴性并不能排除DVT否使用扩容治疗尚有争议。右心室和（或）右心房扩大肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断 辅助检查辅助检查 超声心动图：超声心动图：右室壁局部运动幅度降低右室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张 三尖瓣返流速度增快三尖瓣返流速度增快 下腔静脉扩张，
40、吸气时不萎缩下腔静脉扩张，吸气时不萎缩 右房或右室发现血栓右房或右室发现血栓 肺动脉近端的血栓肺动脉近端的血栓肺栓塞的鉴别诊断肺栓塞的鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断z 肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。扩张、肺不张、肺间质病等。z 冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。内分泌疾病如甲状腺机能亢进。z 心律失常、脑血管病、癫痫等。心律失常、脑血管病、
41、癫痫等。熟悉静脉血栓治疗、预后、预防溶栓的时间窗一般定为14天以内抗凝治疗是VTE有效的治疗和预防措施右房或右室发现血栓溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血药物预防措施：小剂量肝素皮下注射部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现。循环系统的改变：血流动力学使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调次大面积PTE，即血压正常但超声心动图一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（1C）熟悉肺栓塞的病因和病理生理学高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因
42、突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）三尖瓣返流速度增快循环系统的改变：血流动力学对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸华法林部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现。保持大便通畅，避免用力深静脉血栓的治疗、预后、预防对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT（1B）呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。静脉曲张、皮下静脉突出抗凝治疗：普通肝素 LMWH 华法林 水蛭素深静脉血栓形成的临床表现适应症：不伴肺动脉高压及
43、血流动力学障具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低。D-二聚体阴性并不能排除DVT疼痛和压痛溶栓治疗：链激素 尿激酶 rePA1个月内的神经外科或眼科术肺栓塞的诊断和鉴别诊断对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸疼痛和压痛右房或右室发现血栓19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗肺动脉血栓摘除术：肺动脉血栓摘除术：患者应符合以下标准：大面积患者应符合以下标准：大面积PTEPTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）有溶栓禁忌症者经溶栓和其影确诊）有溶栓禁忌症者经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。他积极的内科治疗无效者。经静脉导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器静脉滤器
