1、护理查房护理查房 马久芳马久芳 王秀娟王秀娟 查房重点：查房重点：胆总管结石病人的病情观察与护理胆总管结石病人的病情观察与护理 病历汇报：病历汇报：患者目前病情重,神志清楚，精神尚可,仍以鼻导管吸氧2，腹腔引流管已拔除。体格检查体格检查生命体征：T P R 2 神经系统：神志：清楚 眼球：双侧巩膜黄染，球结膜充血 肢体活动：自如 呼吸系统：呼吸模式：自主 肺部听诊：双肺呼吸音对称，循环系统：心律：窦性 心律不齐 微循环情况 良好 体格检查体格检查消化系统：饮食：禁食水 腹部体检 肠鸣音 口腔粘膜牙齿：导管情况：引流管：T管，胸腔引流管，鼻导管，各导管妥善固定在位，意外脱管评分 生活能力：部分自
2、理睡眠 正常小便：保留尿管 大便：语言能力：心理状态：焦虑 皮肤：皮肤完整 压疮评分 护理诊断和措施护理诊断和措施低效性呼吸型态 与肺部疾病有关 护理目标：住院期间患者能够改善呼吸困难症状 护理措施室内保持适宜的温湿度进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化评估呼吸频率，节律，深度，和胸廓抬高的情况必要时查血气分析护理评价：患者呼吸困难症状较前好转 护理诊断和措施护理诊断和措施清理呼吸道无效 呼吸道分泌物多，粘稠有关护理目标 保持气道的通畅护理措施及时清理呼吸道痰液，保持呼吸道通畅予卧床休息，以半坐卧位为主，抬高床头3045观察2的变化雾化吸入，定时翻身拍背遵医嘱使用抗菌药物，
3、化痰药物治疗 护理评价：气道内分泌物减少，患者可自行咳少量痰液 护理诊断和措施护理诊断和措施体温过高：与感染有关护理目标：体温能恢复正常范围护理措施：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，控制感染密切观察病情的变化补充营养和水分 做好护理，安置舒适的卧位，皮肤护理等护理评价：患者目前体温恢复正常护理诊断和措施护理诊断和措施疼痛 与腹部手术切口有关护理目标 疼痛得到缓解。护理措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸予疼痛评分的方法宣教，指导患者正确的评分，及时评估了解患者疼痛情况控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药适当的心理护理，使用疼痛转移法，减轻
4、疼痛护理评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻，护理诊断和措施护理诊断和措施感染 与侵入性操作，肺部炎症，抵抗力下降有关护理目标 体温正常，肺部呼吸音清护理措施控制周围环境的温度做好口腔会阴的护理，加强皮肤的护理经常测量体温，按医嘱合理使用抗菌药所有操作均严格执行无菌操作技术做好各种管道的护理，一次性物品应每日更换护理评价 患者目前感染程度较前好转护理诊断和措施护理诊断和措施有体液不足的危险 与患者禁食水有关护理目标：患者体液得以维持平衡护理措施：密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽记录24 h出入量监测中心静脉压，观察患者有无血容量不足密切观察电解质和生化的结果建立静脉通路，保持输液的通
5、畅，遵医嘱补液,护理评价：患者体液平衡得到改善护理诊断和措施护理诊断和措施有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床及留置多根管道等有关 护理目标:病人住院期间皮肤完整护理措施：保持床单位的干净整洁无渣屑 保持皮肤清洁，及时清除分泌物和排泄物气垫床运用，Q2H翻身，温水擦洗，做好各引流管周围皮肤的护理，护理评价：住院期间病人的皮肤完整护理诊断和措施护理诊断和措施营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与患者禁食水及消耗增与患者禁食水及消耗增加有关加有关护理目标患者体重未减轻，生化指标正常护理目标患者体重未减轻，生化指标正常护理措施护理措施评估营养状况评估营养状况禁食期间应遵医嘱静脉营养输注，脂
6、肪乳，氨基禁食期间应遵医嘱静脉营养输注，脂肪乳，氨基酸等以改善营养状况。酸等以改善营养状况。遵医嘱使用抗生素，防止体温过高增加机体消耗遵医嘱使用抗生素，防止体温过高增加机体消耗护理评价护理评价 病人营养状况得到改善病人营养状况得到改善护理诊断和措施护理诊断和措施自理能力缺陷 与术后卧床、放置引流管等有关护理目标：病人的需求得到满足护理措施：加强基础护理加强心理护理与病人多沟通，了解病人的需要护理评价：病人住院期间的需求基本得到满足。护理诊断和措施护理诊断和措施焦虑与恐惧 与环境陌生及担心疾病预后有关护理目标 使患者情绪稳定。护理措施：主动关心病人，有针对性的进行心理疏导介绍病区环境及床位医生及
7、护士，消除对环境的陌生感讲解疾病的相关知识，增强患者战胜疾病的信心对病人所提出的问题给予明确有效积极的信息，建立良好的护患关系护理评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理诊断和措施护理诊断和措施潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭护理 目标：能及时发现患者出现的并发症 护理措施：加强病情观察:包括神志瞳孔、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质加强腹部切口及各种引流管的护理及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等加强营养支持及时倾听患者主诉护理评价：患者暂未出现并发症疾病相关知识：疾病相关知识：T 型管护理型管护理一端通向肝管一端通向肝管 一端通向十二指肠一端通
8、向十二指肠 T T管引流目的管引流目的1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4.经T管溶石或造影等T 型管护理型管护理固定方法固定方法 在瘘口皮肤处缝合固定在瘘口皮肤处缝合固定,并用并用 胶布固定于胶布固定于腹壁；腹壁；将管小部分包扎于腹带内，但避免打折将管小部分包扎于腹带内，但避免打折 平卧位时平卧位时,引流袋不高于腋中线引流袋不高于腋中线 切忌将管随意放于床上切忌将管随意放于床上 站立活动时将引流管固定于腰部站立活
9、动时将引流管固定于腰部,但应低于但应低于腹部切口，避免牵拉。腹部切口，避免牵拉。胆汁的观察胆汁的观察胆汁的量胆汁的量1胆汁的色泽胆汁的色泽2胆汁的性状胆汁的性状3胆汁的量胆汁的量 正常成人胆汁分泌量为正常成人胆汁分泌量为8001200；胆汁一般应由少到多胆汁一般应由少到多,再从多到少；术后观再从多到少；术后观察引流量一般为察引流量一般为300500;若若1000,应查明原因；应查明原因；胆汁的色泽胆汁的色泽1.术后术后12天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、呈黄色渐加深、呈黄色2.如引流液颜色较红，即怀疑有胆道出血的如引流液颜色较红，即怀疑有胆道出血的可能，需严密观察可能，需严密观察胆汁的性状胆汁的性状1.清亮无沉渣清亮无沉渣2.有无结石、沉淀、絮状物有无结石、沉淀、絮状物 胆泥或结石结石未取净胆泥或结石结石未取净 有絮状或脓性物可能为胆道感染有絮状或脓性物可能为胆道感染 无菌原则无菌原则 每日更换引流袋，伤口渗出时及时更换敷每日更换引流袋，伤口渗出时及时更换敷料料 若出现胆道感染，应加强全身抗感染治疗若出现胆道感染，应加强全身抗感染治疗，必要时用生理盐水和抗生素低压冲洗胆，必要时用生理盐水和抗生素低压冲洗胆道道T型管拔管指征Thank You!
