1、病例导入病例导入：男，男，9 9岁，以岁，以“咽痛犬吠样咳嗽声嘶咽痛犬吠样咳嗽声嘶3 d3 d，呼吸，呼吸困难困难2 h2 h”于于19961996年年9 9月月2121日入院，曾在当地按日入院，曾在当地按“化脓性扁桃体炎化脓性扁桃体炎”抗炎治疗，生后未进行预抗炎治疗，生后未进行预防接种。查体：防接种。查体：T3T38 8，P P 110 110次次/min/min，R56 R56次次/min/min，吸气性呼吸困难，唇绀，双侧扁桃，吸气性呼吸困难，唇绀，双侧扁桃肿肿大，仅留有直径约大，仅留有直径约1 cm1 cm的小孔，扁桃体上覆有的小孔，扁桃体上覆有一层灰白色膜状物，不易拭去，双肺呼吸音清
2、，一层灰白色膜状物，不易拭去，双肺呼吸音清，心率心率110110次次/min/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音，律齐，心音低钝，未闻及杂音，四肢末端轻度发绀，冰冷，办理入院手续后突四肢末端轻度发绀，冰冷，办理入院手续后突然呼吸心跳停止。然呼吸心跳停止。诊断：诊断：白喉的护理1子情境七子情境七 白喉的护理白喉的护理白喉的护理学习目标学习目标白喉的护理3内容提要内容提要1.1.概述概述 6.6.实验室实验室 检查检查2.2.病原学病原学 7.7.诊断诊断3.3.流行病学流行病学 8.8.治疗治疗4.4.发病机理发病机理 9.9.预后预后5.5.临床表现临床表现 10.10.护理护理白喉的护理概述
3、概述白喉白喉-由由白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病。引起的急性呼吸道传染病。致病因素：致病因素：白喉外毒素为主。白喉外毒素为主。临床特征：临床特征：咽、喉、鼻等咽、喉、鼻等部位部位灰白色假膜灰白色假膜和全身毒和全身毒血症状。严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。血症状。严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。白喉的护理病原学 革兰氏阳性杆菌 外毒素是本病致病的主要因素。白喉白喉外毒素外毒素经经0.3%0.5%0.3%0.5%甲醛处理甲醛处理-白喉类毒素白喉类毒素（DT DT）预防接种、制备抗血清预防接种、制备抗血清。白喉的护理6抵抗力抵抗力 对冷冻、干燥抵抗力较强，干燥假膜中生存对冷冻、干
4、燥抵抗力较强，干燥假膜中生存1212周，衣物、玩具上存活数日。周，衣物、玩具上存活数日。对湿热及化学消毒剂较敏感，煮沸对湿热及化学消毒剂较敏感，煮沸1min1min死亡，死亡，5858 C 10C 10分钟灭活，分钟灭活，5%5%石炭酸石炭酸1 1分钟杀灭，阳光分钟杀灭，阳光照射存活数小时。照射存活数小时。白喉的护理7发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖白喉的护理白喉杆菌白喉杆菌大量纤维蛋白渗出、变性、坏死、大量纤维蛋白渗出、变性、坏死、白细胞侵润、血管扩张白细胞侵润、血管扩张外毒素外毒素假膜形成假膜形成组织水肿组织水肿多脏器损病变：中多脏器损病变：中毒性心肌炎、白喉毒性心肌炎、白喉性神经炎等
5、性神经炎等不易剥脱不易剥脱易脱落易脱落喉、气管喉、气管咽部咽部窒息窒息上呼吸道粘膜内繁殖上呼吸道粘膜内繁殖假膜假膜-大量纤维蛋白、坏死大量纤维蛋白、坏死 组织、炎症细胞、细菌组织、炎症细胞、细菌吸收、血流扩散吸收、血流扩散上呼吸道上呼吸道全身中毒症状全身中毒症状白喉的护理主要病理变化主要病理变化：心肌、末梢神经：心肌、末梢神经 心肌：心肌：水肿、肿胀、变性、灶性坏死、肌纤水肿、肿胀、变性、灶性坏死、肌纤维断裂等维断裂等-中毒性心肌炎中毒性心肌炎 末梢神经：中毒性神经炎改变末梢神经：中毒性神经炎改变白喉的护理10流行病学流行病学传染源传染源：病人和白喉带菌者。病人和白喉带菌者。不典型、轻症患者常
6、漏诊不典型、轻症患者常漏诊,延误诊治延误诊治,传播作用大。传播作用大。健康带菌者占总人口健康带菌者占总人口0.1%-5%0.1%-5%，但在流行期可达，但在流行期可达10%-20%10%-20%。v v 传播途径传播途径：呼吸道飞沫为主呼吸道飞沫为主 可经可经物品、食物及玩具间接传播，污染食物、牛物品、食物及玩具间接传播，污染食物、牛奶可引起暴发流行。偶可经破损皮肤感染。奶可引起暴发流行。偶可经破损皮肤感染。白喉的护理人群易感性人群易感性 人群普遍易感。人群普遍易感。不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显著差异。著差异。2-102-10岁发病最高岁发病
7、最高，近年来成人发病增多。，近年来成人发病增多。病后可获得病后可获得终身终身的免疫力的免疫力。流行特征流行特征 通常散发；冬、春多发，儿童多见。我国已很少通常散发；冬、春多发，儿童多见。我国已很少见。见。白喉的护理12临床表现临床表现潜伏期潜伏期：1 17 7日，多为日，多为2 2 4 4日。日。临床类型临床类型：按假膜部位分按假膜部位分4 4型型 咽白喉咽白喉 喉白喉喉白喉 鼻白喉鼻白喉 其他部位白其他部位白喉喉白喉的护理咽白喉咽白喉占白喉病人的占白喉病人的8080。按假膜大小及病情轻重分四型：按假膜大小及病情轻重分四型：普通型普通型 轻型轻型 重型重型 极重型极重型白喉的护理1.1.咽白喉
8、咽白喉 普通型普通型 即典型咽白喉即典型咽白喉 缓慢起病，咽痛，发热（中度）、全身不适、食缓慢起病，咽痛，发热（中度）、全身不适、食欲不振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴幼儿可表现欲不振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴幼儿可表现为神态不活泼，易哭闹、流口水等症状。为神态不活泼，易哭闹、流口水等症状。白喉的护理15 咽充血，扁桃体肿大（中度）咽充血，扁桃体肿大（中度）假膜假膜 (白喉白喉假膜假膜 diphtheric pseudomembrane,DPMdiphtheric pseudomembrane,DPM）24 24小时后假膜形成，小时后假膜形成，假膜多位于扁桃体假膜多位于扁桃体，呈，呈 灰白色片
9、状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥灰白色片状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥 离，强行剥离易出血。离，强行剥离易出血。可有可有颌下或颈部淋巴结肿大、压痛。颌下或颈部淋巴结肿大、压痛。白喉的护理白喉引起的喉咙发炎白喉引起的喉咙发炎白喉的护理17白喉的护理18白喉的护理192.2.咽白喉咽白喉轻轻 型型全身症状轻全身症状轻 轻微发热、咽痛轻微发热、咽痛扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局限扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局限于扁桃体上。有时假膜不明显。但培养白喉于扁桃体上。有时假膜不明显。但培养白喉杆菌阳性杆菌阳性注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊白喉的护理3.3.咽白喉咽
10、白喉重重 型型全身中毒症状重；高热全身中毒症状重；高热T39T39C C、面色苍白、极度乏力，严重者出、面色苍白、极度乏力，严重者出现血压下降。现血压下降。假膜厚而范围广，假膜厚而范围广，整个整个咽部呈大片状，色灰黄咽部呈大片状，色灰黄 污秽，甚至出血而呈黑色。污秽，甚至出血而呈黑色。咽痛咽痛明显、明显、口臭；口臭；颈淋巴结、周围软组织水肿；颈淋巴结、周围软组织水肿；中毒性心肌炎，周围神经麻痹。中毒性心肌炎，周围神经麻痹。白喉的护理4.4.咽白喉咽白喉 极重型极重型急起，急起，假膜范围较重型更广，污黑色假膜范围较重型更广，污黑色腐败口臭味腐败口臭味扁桃体和咽部高度肿胀扁桃体和咽部高度肿胀颈部淋
11、巴组织水肿颈部淋巴组织水肿-“牛颈牛颈”全身中毒症状极为严重全身中毒症状极为严重心脏扩大、心律失常、中毒性休克等心脏扩大、心律失常、中毒性休克等治疗不及时易致死亡。治疗不及时易致死亡。白喉的护理喉白喉喉白喉占白喉病人的占白喉病人的20%20%。1/41/4原发，原发性因毒素吸收少原发，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。中毒症状轻。3/43/4为咽白喉向下蔓延而致。为咽白喉向下蔓延而致。特征特征：“犬吠犬吠”样咳嗽，声嘶或失声，样咳嗽，声嘶或失声，吸气性呼吸困难，严重者出现吸气性呼吸困难，严重者出现 喉梗阻致喉梗阻致“三凹征三凹征”。发绀，恐惧，冷汗等。发绀，恐惧，冷汗等。假膜延伸至气管、支气管或
12、假膜脱落可致假膜延伸至气管、支气管或假膜脱落可致 窒息死亡。窒息死亡。白喉的护理鼻白喉鼻白喉原发者少见，原发性因毒素吸收少原发者少见，原发性因毒素吸收少,中毒症状中毒症状轻。继发者多来自咽白喉。轻。继发者多来自咽白喉。鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、糜烂或结痂；糜烂或结痂；鼻前庭可有假膜；鼻前庭可有假膜；全身中毒症状轻。全身中毒症状轻。白喉的护理其他部位白喉其他部位白喉可见于可见于皮肤皮肤、眼结膜、耳、口腔、眼结膜、耳、口腔、外阴、脐带、食管等部位。外阴、脐带、食管等部位。局部有假膜形成。局部有假膜形成。全身中毒症状轻。全身中毒症状轻。少见少见白喉的
13、护理并发症并发症中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。分早期、晚期两型分早期、晚期两型 早期中毒性心肌炎：早期中毒性心肌炎：病程病程3-53-5天出现，严重毒血症引起。可于数分天出现，严重毒血症引起。可于数分 钟、数小时内突然死亡。钟、数小时内突然死亡。晚晚期中毒性心肌炎：期中毒性心肌炎：病程病程5-145-14天出现，天出现，心肌病变所致，进而影响周心肌病变所致，进而影响周围循环。面色苍白、紫绀、脉博细弱、血压下降、围循环。面色苍白、紫绀、脉博细弱、血压下降、心律不规则等。心律不规则等。白喉的护理周围神经麻痹周围神经麻痹 病程病程3-43-4周出现，
14、常见软周出现，常见软 腭腭麻痹、鼻声音重、进食呛可咳、腭垂麻痹、鼻声音重、进食呛可咳、腭垂 反射消反射消失等。其次，颜面肌、眼肌、四肢肌麻痹等。失等。其次，颜面肌、眼肌、四肢肌麻痹等。其他：支气管肺炎、化脓感染、中毒性其他：支气管肺炎、化脓感染、中毒性 肾病、中毒性脑病等。肾病、中毒性脑病等。白喉的护理27实验室检查实验室检查血象：血象：WBC NWBC N细菌学检查：细菌学检查：取材部位：假膜与粘膜交界处取材部位：假膜与粘膜交界处 涂片染色镜检涂片染色镜检白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 用用2%2%亚碲酸钾溶液涂抹在假膜上，亚碲酸钾溶液涂抹在假膜上，20min20min后假膜变后假膜变为黑色或深灰
15、色为阳性，提示棒状杆菌感染为黑色或深灰色为阳性，提示棒状杆菌感染 荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌 特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。白喉的护理预预 后后影响预后的因素：影响预后的因素：年龄、治疗早晚、临床类型、年龄、治疗早晚、临床类型、有无并发症、预防接种等。有无并发症、预防接种等。病死率，病死率，多死于心肌炎多死于心肌炎白喉的护理29诊诊 断断白喉的护理诊诊 断断 流行病学流行病学 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查白喉的护理31临床诊断临床诊断 白喉病人接触史白喉病人接触史 +典型临床表现典型临床表现
16、发热、咽痛、声嘶，鼻、咽、喉部有不易发热、咽痛、声嘶，鼻、咽、喉部有不易 剥脱的灰白色假膜，强行剥离可有出血。剥脱的灰白色假膜，强行剥离可有出血。白喉的护理32确确 诊诊 白喉病人接触史白喉病人接触史 +临床特征临床特征 +假膜边缘取材细菌培养白喉杆菌阳性并且毒假膜边缘取材细菌培养白喉杆菌阳性并且毒力试验阳性，或荧光素标记白喉抗体染色检出白力试验阳性，或荧光素标记白喉抗体染色检出白喉棒状杆菌喉棒状杆菌白喉的护理33治治 疗疗一般治疗一般治疗病原治疗病原治疗对症治疗对症治疗白喉的护理34一般治疗一般治疗严格卧床休息严格卧床休息3 3周以上，重者周以上，重者 4 4 6 6周，周，合并心肌炎者绝对
17、卧床，过早活动极易猝死。合并心肌炎者绝对卧床，过早活动极易猝死。高热量流质饮食，维持水电解质平衡高热量流质饮食，维持水电解质平衡口腔卫生、护理。室内通风。口腔卫生、护理。室内通风。白喉的护理35病原治疗病原治疗早期使用抗毒素和早期使用抗毒素和 抗生素抗生素抗毒素治疗不能代替抗生素治疗抗毒素治疗不能代替抗生素治疗抗生素治疗不能代替抗毒素治疗抗生素治疗不能代替抗毒素治疗缩短带菌时间、控制病情、减少并发症缩短带菌时间、控制病情、减少并发症白喉的护理36病原治疗（病原治疗（1 1）白喉抗毒素白喉抗毒素 特异治疗手段特异治疗手段 仅中合血清中游离外毒素仅中合血清中游离外毒素,对与细胞结合的毒素无作用对与
18、细胞结合的毒素无作用,不能不能改变外毒素已引起的损害改变外毒素已引起的损害-早期应用早期应用。原则：原则：尽早、足量。尽早、足量。尽早尽早 病后病后3 34 4日日 足量足量：用量取决于假膜范围、中毒症状、用量取决于假膜范围、中毒症状、治疗早晚（病后治疗早晚（病后3-43-4天为治疗早晚分界）天为治疗早晚分界）不受年龄、体重限制不受年龄、体重限制 轻、中型轻、中型 3 3万万5 5万万u u；重型；重型 6 6万万1010万万u u 治疗晚者加大剂量。治疗晚者加大剂量。白喉的护理37给药方法给药方法：im,iv dripim,iv drip。轻者半量肌注、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注轻者半量肌注
19、、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注 重型及治疗晚者将重型及治疗晚者将DATDAT于于100-200ml100-200ml葡萄糖液缓葡萄糖液缓慢静脉滴注慢静脉滴注注意：注意：必须进行皮试必须进行皮试 过敏者采用脱敏法注射。过敏者采用脱敏法注射。咽白喉剂量适当减少，并注意咽白喉剂量适当减少，并注意 DTADTA 治疗后假膜很快脱落可能堵塞气道治疗后假膜很快脱落可能堵塞气道白喉的护理38抗生素抗生素抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间疗程疗程7 7 1010日日 剂量剂量 8080万万160160万单位万单位/日，分日，分2-42-4次肌注次肌注 红霉素红霉素 40 4
20、0 50mg/kg/50mg/kg/日日 头孢菌素头孢菌素并发细菌性肺炎等时根据药敏试验加用相应抗生素并发细菌性肺炎等时根据药敏试验加用相应抗生素病原治疗（病原治疗（2）青霉素青霉素G 首选首选白喉的护理39对症治疗对症治疗中毒症状重或并发心肌炎者：必要时应用肾上腺皮中毒症状重或并发心肌炎者：必要时应用肾上腺皮质激素、镇静剂质激素、镇静剂喉梗阻或假膜脱落堵塞气管：喉梗阻或假膜脱落堵塞气管：及时清理呼吸道分及时清理呼吸道分泌物和脱落假膜，吸氧，糖皮质激素必要时泌物和脱落假膜，吸氧，糖皮质激素必要时气管切气管切开开呼吸肌麻痹者：呼吸机辅助治疗呼吸肌麻痹者：呼吸机辅助治疗白喉的护理40预预 防防管理
21、传染源管理传染源 呼吸道隔离、治疗病人，病愈后呼吸道隔离、治疗病人，病愈后2 2次（隔日次（隔日1 1次）次）咽拭培养阴性者可解除隔离。咽拭培养阴性者可解除隔离。不得早于治疗后不得早于治疗后7 7天天。接触者检疫接触者检疫7 7日日 带菌者隔离治疗带菌者隔离治疗7 7日（用青霉素或红霉素治疗）日（用青霉素或红霉素治疗）切断传播途径：切断传播途径：病人的鼻咽分泌物及所用物品病人的鼻咽分泌物及所用物品 彻底消毒。彻底消毒。保护易感人群：保护易感人群：最重要最重要 预防接种：按计划免疫程序接种。预防接种：按计划免疫程序接种。新生儿：新生儿：百白破接种百白破接种。7 7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者
22、：岁以上儿童首次免疫或流行期易感者：吸附精制白喉和破伤风类毒素（吸附精制白喉和破伤风类毒素（DT)DT)接接种种 密切接触者：密切接触者：抗毒素被动免疫抗毒素被动免疫。DAT 1000-2000U(DAT 1000-2000U(儿童儿童1000U)1000U)肌注，有效预防肌注，有效预防期期2-32-3周。周。白喉的护理41常用护理诊断常用护理诊断 1.1.疼痛疼痛 与白喉杆菌所致局部炎症有关与白喉杆菌所致局部炎症有关 2.2.体温过高体温过高 与白喉棒状菌感染有关与白喉棒状菌感染有关 3.3.有窒息的危险有窒息的危险 与喉梗阻有关与喉梗阻有关 4.4.潜在并发症潜在并发症 中毒性心肌炎中毒性心肌炎白喉的护理42护护 理理 措措 施施12 34诊疗护理诊疗护理 56白喉的护理43白喉的护理44白喉杆菌白喉杆菌白喉的护理45图中所示为白喉杆菌,采用奈瑟氏染色法.图中甲是指异染颗粒,乙为菌体白喉的护理46颈部淋巴组织水肿颈部淋巴组织水肿-“-“牛颈牛颈”白喉的护理47颈部白喉白喉的护理48皮肤白喉皮肤白喉白喉的护理49
